Характеристика национальных систем здравоохранения

      Содержание 

      Введение 

      Развитие  здравоохранения как социально-экономической структуры повинный происходить в гармоничном соответствии с экономическим и социальным развитием государства. Этот принцип тесно связан с вопросом служб и подразделов системы здравоохранения к национальным условиям.

      Такая адаптация обеспечивается соответствующими технологиями принятия управленческих решений. Для управления системами здравоохранения с низкой степенью воли приемлемые и результативные классические приемы стратегического планирования, при которых в некоторой степени досягаемое планирование действий и их реализация в соответствии с условиями, которые изменяются, как самой системой, так и средой (сферы) ее функционирования.

      Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой  степени воли, в частности либеральных, что опираются в своем динамизме развития на постоянно трансформируется основу экономических закономерностей, как видно, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, которые являются основой жизнедеятельности и развития таких систем. Управление такими системами должно осуществляться на научной основе; на основе раскрытия закономерностей развития явлений и процессов, которые характеризуют эти системы и определяют их сущность; на основе знания науки управления.

      Проблемы, накопившееся в здравоохранении  России, вызывают серьезную обеспокоенность  в обществе, практически сформировался  консенсус по поводу того, что в  этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют  как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.

      В настоящее время система здравоохранения  России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями  ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.

      Объект  исследования – система здравоохранения  РФ.

      Предмет исследования – особенности национальной системы здравоохранения.

      Цель  курсовой работы – изучение особенностей национальной системы здравоохранения.

      Задачи  курсовой работы:

      1. Изучить общие принципы здравоохранения  как системы.

      2. Изучить экономические модели национальных систем здравоохранения.

      3. Рассмотреть систему здравоохранения России (экономические проблемы развития).

      4. Предложить пути реформирования национальных систем здравоохранения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      1 Здравоохранение как система: общие принципы 

      Для анализа системы здравоохранения  и выявления общих подходов к  ее развитию необходимо уточнить основные методологические вопросы, ответы на которые определяют цели и задачи здравоохранительной политики и выбор методов их достижения.

      Во-первых, что понимается под системой здравоохранения, какие виды деятельности и институты она включает. Различные понимания системы здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:

• «все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья»;
• меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья и лечение болезни, то есть система оказания медицинских услуг;
• более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды;
• некоторые виды деятельности и  услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье.¹

      Таким образом, понимание того, что представляет собой система здравоохранения  может быть различным. Однако чаще всего  речь идет о медицинской помощи, и это не случайно, так как бы не рассматривалась система здравоохранения—более узко или более широко, оказание медицинской помощи остается - пока во всяком случае- ее основой. Традиционно ВОЗ оценивает вклад медицинской помощи в поддержание здоровья населения в 20 процентов, отдавая решающую роль образу и условиям жизни, экологии, питанию и т.д. Однако в последнее время появились исследования, которые показывают, что роль медицинской помощи, ее возможности в связи с развитием новых технологий возможно, больше. В связи с этим появилось понятие «смертей, которые можно избежать» (avoidable mortality). Это важно, так как обеспечение доступа к медицинской помощи – своевременно и качественно — это задача, которая поддается управлению со стороны государства, в то время как другие включают сферу личной жизни человека, на которую влиять гораздо сложнее. Обеспечение доступа к медицинской помощи вместе с развитием систем здравоохранения стало задачей не только социальной, но и политической.

      Поэтому принципиальной задачей системы  здравоохранения является обеспечение

• права на охрану здоровья;
• возможности гражданам получить достойную медицинскую помощь качественно и своевременно.²

      Понимание охраны здоровья как системы требует  реализации комплексного подхода в  здравоохранительной политике. Достаточно часто речь идет о ее отдельных элементах, например об организации медицинских учреждений или используемых способах финансирования. Это связано и с традиционным административным делением: обычно в Министерстве здравоохранения существуют отдельные подразделения, занимающиеся этими вопросами. Но такой подход игнорирует реальную ситуацию, в которой здравоохранение развивается как комплексная система, где каждый элемент играет свою роль, но при этом неразрывно связан с другими. Это тем более важно в современных условиях, когда все большее внимание уделяется общему функционированию системы здравоохранения с акцентом на результат, удовлетворение потребностей потребителя и высокое качество обслуживания.

      В-вторых, в основе построения каждой системы  лежат определенные принципы, которые в конечном итоге определяют ее структуру, цели и задачи, позволяют оценить результат работы. Одним из основополагающих принципов в здравоохранении является такая категория как доступ.

      Под доступом понимается возможность гражданином  получить необходимый набор медицинских услуг в соответствии с потребностью. Доступ имеет различные аспекты, среди которых обычно выделяют территориальный, финансовый и культурный. При этом даже если в стране поставлена политическая задача обеспечить всеобщий доступ населения, ее практическое воплощение может столкнуться с серьезными трудностями: существуют барьеры, которые препятствуют ее реализации. Как отмечают Docteur и Oxley, доступ подразумевает отсутствие финансовых барьеров в получении медицинской помощи, наличие адекватного предложения медицинских услуг, отсутствие дискриминации по социальным характеристикам. Важным фактором является и удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью. В качестве основных показателей доступа специалисты выделяют долю населения, охваченную системой здравоохранения, содержание набора предоставляемых услуг, наличие так называемого разделения расходов, географические, организационные барьеры и уровень использования доступных услуг.

      Рассмотрение  проблемы доступа населения к  медицинской помощи имеет ряд методологических трудностей. Прежде всего, насколько высокий уровень заболеваемости и смертности обусловлен проблемами с доступностью медицинской помощи. Если был бы обеспечен доступ, и медицинская помощь была бы получена вовремя, то какие были бы результаты?

      Следует отметить, что зависимость между  состоянием здоровья населения и  доступностью медицинской помощи является опосредованной. Традиционно, ВОЗ оценивает  вклад медицинской помощи в поддержание  здоровья населения в 20 процентов, отдавая решающую роль образу и условиям жизни, экологии, питанию и т.д. Однако в последнее время появились исследования, которые показывают, что роль медицинской помощи, ее возможности в связи с развитием новых технологий возможно, больше. Это важно, так как обеспечение доступа к медицинской помощи – своевременно и качественно — это скорее задача государства, поддается управлению с его стороны, в то время как другие включают более личные сферы жизни человека, на которые влиять гораздо сложнее. Обеспечение доступа к медицинской помощи вместе с развитием систем здравоохранения стал задачей не только социальной, но и политической.

      Существует  такое понятие как всеобщий (universal) доступ населения к медицинским  услугам. Это означает, что все  граждане имеют доступ к системе здравоохранения и могут претендовать на получение медицинской помощи. Более того, такая возможность рассматривается как право (на охрану здоровья) и признается в числе основных прав человека. Однако каков критерий всеобщности, то есть когда принимается, что всеобщий доступ действительно обеспечен. В данном контексте ориентируются на категории потребность и спрос.

      Потребность категория достаточно сложная, она  подразумевает, что человеку реально  необходима помощь по медицинским показаниям. Она может существовать у человека, но не быть выявленной и осознанной. Например, рост заболеваемости можно отнести за счет повышения качества и возможностей диагностических средств—раньше просто не было технических возможностей для диагностики. Таким образом, развитие медицинских технологий с этом контексте повышает нагрузку на систему здравоохранения.

      При этом модель потребления и уровень  удовлетворения социально значимых потребностей не всегда зависит только от уровня экономического развития. Потребности, осознанные социальной группой, выступают как ее интерес. При этом следует также учитывать, что потребности динамичны и изменчивы и на базе уже удовлетворенных возникают новые.

      Спрос в строгом экономическом смысле подразумевает способность и  готовность населения платить, в нашем случае за медицинскую помощь. Он корреспондируется с такой категорией как предложение. Однако при анализе систем здравоохранения понятие спрос используется скорее как осознанная человеком потребность (не всегда необходимая) в получении медицинской услуги, которую он пытается реализовать практически. Повышение уровня жизни населения, прогресс в медицинских технологиях, старение населения и его растущие ожидания приводят к росту спроса на медицинскую помощь Предложение в здравоохранении—в отличие от ряда других отраслей —достаточно негибкое и ограниченное, оно не может автоматически следовать за спросом ни физически, ни финансово ( имея ввиду высокую долю общественного финансирования здравоохранения). Поэтому задачу политики в области здравоохранения  можно поставить как необходимость улучшения соотношения между спросом и предложением, чтобы если и не расширить доступ, то во всяком случае его рационализировать. В этом контекcте возникает  “охранник” (gate keeper)— обычно это медицинское учреждение первичной медицинской помощи ( поликлиника или врач общей практики), которые определяют первично потребность пациента в том или ином виде помощи и направляют при необходимости в следующее учреждение в системе здравоохранения.

      Равный  или неравный доступ—еще одна проблема. Должны ли  и могут ли отдельные категории населения иметь преимущества при получении медицинских услуг? Возникает проблема справедливости. В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. При этом можно выделить два подхода к справедливости- справедливость возможности иметь доступ и использовать ресурсы здравоохранения и финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения.

      При обсуждении проблемы доступа, традиционно  рассматриваются два параметра  — своевременность и качество. Система здравоохранения обеспечивает доступ, если медицинская помощь надлежащего качества может быть получена гражданином вовремя. Поэтому существующая система медицинских учреждений, их территориальное распределение и организация работы должны быть оценены с этой точки зрения. Очевидно, что для оценки доступа относительные показатели развития здравоохранения более полезны, чем абсолютные показатели.

      Но  в свою очередь для понимания  относительных показателей важно  определить ориентиры. Сколько должно быть врачей или коек на 1000, чтобы обеспечить доступ? Если число врачей или коек на 100 снижается, это хорошо или плохо? Ограничивает ли это доступ и увеличивает нагрузку на врачей, снижая качество их работы? В этих условиях возникает проблема разработки адекватных нормативов оказания медицинской помощи и оптимизации системы здравоохранения.

      Среди показателей доступности услуг  часто называют возможность выбора врача или медицинского учреждения. При этом принимается, что если у  пациента есть выбор, это лучше для  обеспечения доступа. Однако, представляется, что данный вопрос не может решаться однозначно. Ведь хорошего врача или больницу будут выбирать многие, а их возможности по оказанию медицинской помощи не безграничны. Соответственно, положительное влияние выбора на доступность медицинских услуг для большинства населения проявляется только при высоком среднем уровне работы врачей и медицинских учреждений и их адекватном территориальном распределении.³ 

      2 Экономические модели национальных систем здравоохранения 

      Обзор национальных моделей здравоохранения показывает достаточно большой разброс возможных схем финансирования данной отрасли. Небезынтересно отметить, что принципы страховой медицины в большинстве стран мира все же доминируют как над полностью частным, так и полностью государственным финансированием. Остается только сожалеть, что Россия в очередной раз “пошла своим путем”, фактически вернувшись к схеме государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений. Последняя плохо работала уже в советские времена, в рыночной же экономике, по-видимому, остается только наблюдать и описывать постепенную деградацию этой важнейшей отрасли.

      Для описания различных типов организации  систем здравоохранения воспользуемся  одним из основных инструментов экономического анализа – моделированием.

      Экономическое моделирование – воспроизведение  экономических объектов и процессов  в ограниченных, малых экспериментальных  формах, в искусственно созданных  условиях. Экономическая модель, описывая экономические явления, процессы и  объекты, призвана отражать их основные черты, отвлекаясь от второстепенных деталей.

      Выберем в качестве объекта систему здравоохранения  и рассмотрим различные модели здравоохранения, существующие в мировой практике.

      Несмотря  на многообразие конкретных форм организации  системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно все же выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:

      отношения собственности;

      способы финансирования (получения ресурсов);

      механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей);

      формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.

      В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения  экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и  укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-эти-ческих и иных отношений, исторически сложившихся в стране.

      Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами, но при всех различиях в системах охраны здоровья разных стран выражающие их экономические модели могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах.

      В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.⁴

      Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно  на платной основе, за счет самого потребителя  медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных “Medicade” и пенсионеров “Medicare”. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

      Вторая  модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

      Третью  модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.

      Наиболее  ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

      В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

      Однако  в основе выделения перечисленных  моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение  “товара” в сфере здравоохранения. Следует отметить, что однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров.

      Например, в Египте гонорар врача определялся  весьма специфическим образом: больной  оплачивал серебром вес своих  волос после болезни. Если болезнь  была длительной, то волосы отрастали  больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении.

      В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие  элиту, получали жалование до тех  пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние  здоровья. В этом случае врач был  экономически заинтересован в здоровье пациента.

      Хотя  основной целью здравоохранения  является именно здоровье человека, попытка  рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего  потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни. Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

      Описанные ранее модели организации здравоохранения по разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.

      Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.

      Из-за острой конкуренции создаются условия  роста качества, поиска все новых  продуктов и технологий, жесткой  выбраковки экономически неэффективных  стратегий и участников рынка. Это  определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения.

      Однако, с другой стороны, недостаточный  учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты:

      чрезмерный рост затрат на медицину;

      невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением  приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;

      возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг;

      предпосылки для недобросовестных способов конкуренции;

      чрезмерное  влияние моды и рекламы;

      и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи.⁵

      Наличие коммерческого страхователя, заинтересованного  в сохранении своих доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену медицинской услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Снижение совокупных затрат расширяет круг потенциальных пациентов рынка медицинских услуг, повышая объем спроса.