Морфологические и эпидемиологические особенности РМЖ

Введение

По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания раком молочной железы. По числу смертей от рака у женщин эта разновидность рака занимает второе место. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной Европе; в России в 2013 году было выявлено 49 548 новых случаев заболевания (19,8 % всех видов опухолей у женщин), а число умерших составило 22 830. В 2014 году рак молочной железы занимал 1-е место как в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями (20,5 %), так и в структуре смертности от таких заболеваний (17,2 %); при этом число впервые выявленных случаев рака молочной железы выросло до 57 241.

Цель работы – изучить морфологические и эпидемиологические особенности РМЖ, основные причины и предрасполагающие факторы данного заболевания. Оценить возрастную категорию женщин, перенесших данное заболевание.

Задачи работы

1) Изучить патоморфологию и генез рака молочной железы

2) выяснить причины возникновения  данного заболевания

3) Установить роль медицинской  сестры в профилактике рака  молочной железы

4) прогнозировать исход  заболевания на различных стадиях

Обьект исследования- женское население г. Салават , страдающие онкологическими заболеваниями молочной железы.

Предмет исследования- показатели заболеваемости рака молочной железы, рост и течение

гипотеза

1) предположим, что одним  из ведущих факторов является  трудовая деятельность на вредном  предприятии (Газпром Нефтехим Салават)

2) С возрастом шанс  обнаружить рак молочной железы  увеличиваеться, утяжеляется течение, продлевается период обострения, короткий период ремиссии

3) риск обнаружения вторичного  рака молочной железы весьма  высок

методы исследования

-теоритические

1) научная литература 

2) учебное пособие

3) медицинская документация

-эмпирические

1) нормативность 

2) опрос, анкетирование

3)сравнение

Глава 1. Ознакомление с литературой. Основные понятия и термины рака молочной железы

РМЖ в течение последних десятилетий является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин практически всех стран мира, и заболеваемость этой патологией постоянно возрастает .

РМЖ составляет 23% от всех новообразований у женщин. Эпидемиологические исследования демонстрируют неоднородное распространение заболеваемости РМЖ в различных регионах планеты. В 2002г. на планете зарегистрировано 1 150 000 новых случаев рака молочной железы, из которых 360 000 - в Европе, 260 000 - в Северной Америке, 46 000 случаев - в России. Самый низкий уровень РМЖ -12-15 случаев на 100 000 женщин зарегистрирован в Японии. Ежегодно в США у 18 000 женщин впервые обнаруживают РМЖ. При условии сохранения такой эпидемиологической ситуации, риск возникновения рака молочной железы будет реальным для каждой десятой женщины.

Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45 до 65 лет, у женщин моложе 40 лет встречается редко. Заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает максимума в 65-75 лет. Однако частота РМЖ имеет два пика: первый пик приходится на возрастную группу 40-45 лет (предменопаузальный РМЖ), а второй после 50-55 лет (постменопаузальный РМЖ). Онкопатология молочной железы у женщин до 50 лет развивается на фоне менструальной функции и отличается реакцией на эстрогены (отдельным патогенетическим вариантом выделяют тиреоидную форму эстрогенонезависимого рака у женщин до 35 лет). В группе старше 50 лет патогенетические моменты развития онкопатологии молочной железы имеют другие особенности. Тревожным фактом является то, что количество больных в возрасте 30-40 лет постоянно растет [5].

Изучение географической вариабельности и тенденций заболеваемости РМЖ на планете с учетом миграции групп женщин из стран с низким уровнем РМЖ в страны с высоким уровнем заболеваемости позволяет выделить некоторые внешние факторы, влияющие на патогенез этого заболевания. Установлено, что низкая рождаемость, поздний возраст первых родов, раннее наступление менструальной функции и поздняя менопауза - это важные факторы, которые ассоциируются с увеличением риска развития РМЖ. Но самым значимым и общим фактором риска возникновения РМЖ в популяции женского населения планеты является увеличение возраста женщин.

В целом, для женщин в возрасте 20-24 лет заболеваемость РМЖ составляет 1,3 случая на 100 000 женщин, а для женщин в возрасте 75-79 лет - 483,3 случая на 100 000 женщин.

Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.

Одной из важнейших особенностей РМЖ является его биологическая неоднородность (гетерогенность), которая обусловлена поликлональностью клеточного состава первичной опухоли [1].

Рак молочной железы является одной из наиболее частых причин смерти женщин во многих странах. В Республике Беларусь в 2009 г. От злокачественных новообразований умерли 16777 человек, из них 1163 женщины больные РМЖ.

В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований РМЖ в РБ занимает первое место, как и в большинстве стран Западной Европе, и составляет 16,7%. Вместе с тем, на протяжении последних десяти лет смертность от РМЖ стабилизировалась и наблюдается тенденция к снижению ее показателей. Высокий уровень смертности от РМЖ на протяжении последних десяти лет наблюдался в г.Минске, Гродненской и Витебской областях по сравнению с другими регионами республики.

Ежегодно увеличивается число больных, у которых опухоль была выявлена при профилактических обследованиях. В 2000г. из общего числа всех впервые выявленных случаев заболевания РМЖ 27,4% были диагностированы при профосмотрах, в 2005 этот показатель составил 43,7%, в 2009г. – 64,0%.

Таким образом, за последние годы наблюдается рост показателей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями молочной железы, в том числе в репродуктивном возрасте, в тоже время отмечается снижение показателей запущенности и смертности и улучшение эффективности проводимых профилактических осмотров

За резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах после 1970-х годов считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения этих стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились). Во многом наблюдающееся в последнее время в развитых странах возрастание числа онкологических больных связано также с обогащением популяции всё более пожилыми людьми. При этом риск развития рака молочной железы в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет.

Рак молочной железы — многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов

Глава 1.1 Исторические описания

Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. Древнейшее из известных описаний рака молочной железы (хотя сам термин «рак» ещё не был известен и не использовался) было найдено в Египте и датируется примерно 1600 годом до н. э. Так называемый «Папирус Эдвина Смита» описывает 8 случаев опухолей или изъязвлений молочной железы, которые были подвергнуты лечению прижиганием огнём. Текст гласит: «От этой болезни нет лечения; она всегда приводит к смерти».

В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении рака молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и не смогли понять, что рак молочной железы распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие — подмышечные — лимфатические узлы. Французский хирург Жан-Луи Пети (1674—1750) и вскоре после него шотландский хирургБенджамин Белл (1749—1806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму молочную железу, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу. Их успешная работа была подхвачена Уильямом Стюартом Холстедом (1852—1922), который в 1882 году ввёл в широкую медицинскую практику технически усовершенствованный вариант этой операции, которую он назвал «радикальной мастэктомией». Операция стала настолько популярной при раке молочной железы, что даже получила название по имени её изобретателя — «мастэктомия Холстеда» или «мастэктомия по Холстеду».

Глава 1.2 Этиология и факторы риска

Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы.

В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1 и BRCA2 ,вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN.

В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных по экспрессии 17 816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайн и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных.

Глава 1.3Основные факторы риска

Факторы риска развития рака молочной железы:

отсутствие в анамнезе беременностей и родов;

курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);

раннее менархе (до 12 лет);

поздняя менопауза (после 55 лет);

отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

больные, леченные по поводу рака женских половых органов;

травма молочной железы в анамнезе;

ожирение;

сахарный диабет;

гипертоническая болезнь;

злоупотребление алкоголем;

употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет.

Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением её подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.

Классификация TNM

Т – первичная опухоль:

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Tis – рак in situ:

Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

Т1 – опухоль до 2 см.

Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

Т3 – опухоль более 5 см;

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную

стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

N – регионарные лимфатические  узлы:

NХ – регионарные лимфатические  узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов  в регионарных лимфатических  узлах;

N1 – метастазы в подмышечных  лимфатических узлах I, II уровня не  спаянные между собой

N2 –а) метастазы в подмышечных  лимфатических узлах I, II уровня спаянные  между собой; b) клинически

определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

N3 – а) метастазы в подключичных  лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во

внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленные метастазы не определяются;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы:

Протоковый рак in situ

Дольковый рак in situ

Инвазивный протоковый рак

Инвазивный дольковый рак

Рак молочной железы с признаками воспаления

Медуллярный рак

Коллоидный рак

Папиллярный рак

Метапластический рак

Глава 1.4 Молекулярная таксономия РМЖ

В последние годы развивается молекулярная таксономия рака молочной железы, позволившая выделить в рамках данного заболевания четыре основных молекулярных подтипа. Эти подтипы отличаются друг от друга характерными наборами молекулярных маркеров и фактически представляют собой разные болезни — с различной этиологией, молекулярным патогенезом и прогнозом, требующие специфических терапевтических подходов. Указанные подтипы опухолей различаются, во-первых, тем, какие цитокератины в них экспрессируются (базальные или люминальные), а во-вторых — наличием или отсутствием амплификации гена HER2. Приведём перечень этих подтипов (указывая в скобках частоту, с которой они встречаются):

Люминальный подтип A (30—45 %): эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз;

Люминальный подтип B (14—18 %): эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз;

HER2-позитивный подтип (8—15 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания;

Базальный подтип (27—39 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.

Глава 2.Цитологические особенности отдельных форм РМЖ

Глава 2.1 Протоковый рак

 Особенности, присущие  протоковому раку (протоковой карциноме in situ)

Встречается в 5-15% рака молочной железы и составляет 50-70% неинвазивного рака. Характеризуется пролиферацией опухолевых клеток в пределах протока без инвазии базальной мембраны. Как правило, опухоль настолько мала, что при пальпации не определяется или определяется как уплотнение без четких границ, менее плотное, чем при инвазивном раке. Цитологическая диагностика ее представляет определенные сложности. Хорошие результаты дает пункция под контролем (ультразвук, маммография). Цитологически отличить инвазивный рак от внутриэпителиального достаточно сложно: в пользу последнего свидетельствуют низкая клеточность, присутствие одновременно доброкачественных и злокачественных клеток, наличие макрофагов и миоэпителиальных клеток .

 Гдава 2.2 Внутридольковый рак (in situ)

Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характеризуется высокой мультицентричностью, достигающей 60-85%, и двусторонним поражением - 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутрипротоковый, является разнородной по гистологическому строению группой опухолей, и клиническое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологической диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная тактика или проводится лишь секторальная резекция. Однако необходимо помнить, что при внутридольковом раке может обнаруживаться небольшое число клеток с признаками злокачественности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.

 Глава 2.3 Инфильтративный протоковый рак

Самая частая форма рака. Составляет около 75% эпителиальных опухолей. К факторам, ухудшающим прогноз, относится возраст при манифестации процесса менее 50 лет, беременность, инвазия кожи или соска, множественное поражение лимфатических узлов с образованием конгломератов, позднее установление диагноза, крупный размер опухоли, высокая степень злокачественности, инфильтрация окружающих тканей, некроз в опухоли, наличие инвазии лимфатических и кровеносных сосудов, гистологический тип опухоли, отсутствие экспрессии эстрогенов и прогестерона, экспрессия онкопротеинов С-еrbВ-2 и Р53.

Цитологические признаки высоколифференцированного протокового рака: при раке с высокой дифференцировкой клеток клеточный состав может быть сходным с тяжелой дисплазией. Клетки располагаются преимущественно в скоплениях, плотных, рыхлых, разрозненно лежащих клеток рака немного. Признаки злокачественности выражены нечетко. В отличие от тяжелой дисплазии отмечается обильный клеточный состав, неправильная форма ядер, неровные и нечеткие контуры ядерной мембраны. Хроматин в части клеток глыбчатый, может быть распределен неравномерно, ядрышки выражены более четко, иногда крупные.

Цитологические признаки низкодифференцированного рака: при раке с низкой дифференцировкой клеточный состав обычно бывает очень обильным. Клетки располагаются преимущественно разрозненно, выражен клеточный и ядерный полиморфизм, структур, характерных для нормальной и опухолевой ткани молочной железы, практически не встречается.

Цитологические признаки протокового рака (без уточнения степени дифференцировки): для протокового рака характерны все представленные выше признаки злокачественности. Клеточность мазка, полученного при аспирационной диагностической пункции, зависит от размера опухоли, выраженности в ней десмопластических процессов и в большой мере от того, насколько хорошо владеет методикой аспирационной пункции специалист, пунктирующий опухоль. Самое малое число клеток, при прочих равных условиях, бывает при скиррозных раках (с выраженным стромальным компонентом), самое большое - при низко дифференцированных опухолях, имеющих строму со скудным содержанием коллагена. Также значительно варьирует клеточный состав. Это могут быть крупные трехмерные полоски, иногда со складками, мелкие группы, единичные разрозненно лежащие клетки. В некоторых опухолях ввиду ослабления межклеточных связей клетки лежат в один слой, что напоминает лимфому высокой степени злокачественности. Могут встречаться четкие ацинарные структуры, однако чаще встречаются группы неопределенной формы, без четкой организации, характерной для нормальных клеток и доброкачественных процессов. В пределах структур отмечается потеря полярности, ядра наслаиваются, нагромождаются друг на друга, могут напоминать синцитий. Опухолевые клетки отличаются выраженным полиморфизмом, иногда формируют железистоподобные структуры. Может отмечаться некротический фон.

 Глава 2.4 Инфильтрирующий дольковый рак

Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивного долькового рака представлен триадой признаков: хорошим развитием фиброзной стромы, среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток, группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних . Клетки могут быть двух типов: первый тип - мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип - относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хорошо выраженной пустой или эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма клеток содержит PAS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоидного типа, которые по мере накопления слизи превращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака. рак молочная железа цитологический

Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солидный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.

Наиболее характерным признаком долькового рака является тенденция формировать структуры типа «Indian files» - короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак.

Глава 2.5 Слизистый рак (муцинозный, коллоидный)

Слизистый рак встречается в 2-5% рака молочной железы, характеризуется внеклеточной продукцией слизи. Макроскопически опухолевый узел четко отграничен от окружающих тканей и более мягкой консистенции, чем типичный узел рака.

Клетки рака:

- расположены небольшими  группами и разрозненно;

- средних размеров;

- признаки злокачественности  выражены нерезко;

- ядра гиперхромные, несколько отличаются по размерам, хроматин распределен относительно равномерно;

- цитоплазма может быть  обильной, базофильной, гомогенно или неравномерно окрашенной, нередко в ней имеются вакуоли (слизь внутриклеточно);

- нередко встречаются  тяжи из фиброцитов, отграничивающие  тяжи слизи 

Глава 2.6 Медуллярный рак молочной железы

Цитологическая картина медуллярного рака характеризуется следующими признаками:

- лимфоидные элементы  разной степени зрелости;

- клетки рака иногда  присутствуют в небольшом количестве;

- опухолевые клетки крупные; 

- клетки не образуют  каких-либо структур;

- резко выражен клеточный  и ядерный полиморфизм, четко  определяются ядрышки

Глава 2.7 Папиллярный рак

Встречается в 1-2% инвазивного рака молочной железы и отличается благоприятным клиническим течением.

Цитологическая картина папиллярного рака может напоминать внутрипротоковую папиллому - эритроциты, макрофаги с гемосидерином, сосочкоподобные структуры. Однако в отличие от внутрипротоковой папилломы фон препарата более «грязный» (разрушенные клетки, детрит), отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, особенно характерен грубый неравномерно распределенный хроматин; сосочкоподобные структуры рыхлые, встречаются разрозненно лежащие клетки с атипией ядер и сохранившейся цитоплазмой. При невозможности провести морфологическую дифференциальную диагностику между папиллярным раком и внутрипротоковой папилломой лучше склоняться в сторону внутрипротоковой папилломы из-за благоприятного клинического течения папиллярного рака, при котором секторальная резекция молочной железы может быть адекватным по объему оперативным вмешательством.

Глава 2.8 Тубулярный рак

Клетки располагаются в плотных структурах, отсутствует клеточный полиморфизм, клетки небольшого размера, хроматин нежный. Все это нередко бывает причиной ложноотрицательного диагноза, так как сходная цитологическая картина может быть при склерозирующем аденозе, радиальном рубце.

• Опухоль маленьких размеров, но клинически и при маммографии имеется подозрение на рак.

• При проведении пункции возникает ощущение плотной фиброзной ткани.

• Аспират малоклеточный, реже умеренно-клеточный.

• Клетки располагаются в плотных структурах и пластах, напоминающих ацинарные. Клетки кубической или даже цилиндрической формы, иногда в цитологических мазках видны микроворсинки.

• Могут встречаться пальцевидные структуры и клеточные балочки.

• Анизокариоз незначительный.

• Гиперхромия ядер выражена слабо.

• Хроматин зернистый с несколькими выраженными хромоцентрами при влажной фиксации.

• Ядрышки единичные, мелкие.

• Разрозненно лежащие клетки с типией и «голые» ядра встречаются редко

Глава 2.9 Апокриновый рак

Относится к редкой форме рака. В молочной железе апокринизация нередко встречается как при доброкачественных процессах (кисты, склерозиру-ющий аденоз, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома), так и при раке, но апокриновый рак можно диагностировать, если апокриновые клетки составляют не менее 75% объема опухоли.

- выраженный клеточный  и ядерный полиморфизм;

- клетки очень крупных  размеров;

- ядра крупные, полиморфные, располагаются в большинстве  клеток эксцентрически (если апокринные  клетки незначительно отличаются  по размерам и форме, это не  рак, для рака характерен резко  выраженный полиморфизм);

- цитоплазма обильная, гомогенная  или слегка зернистая

Глава 2.10.Рак Педжета

Характеризуется экземоподобным поражением кожи соска и околососковой зоны. Составляет около 1-4,5% злокачественных опухолей молочной железы.

• опухолевые клетки крупные, относительно однотипные, несколько напоминают клетки плоского эпителия;

• форма клеток округлая или неправильно овальная;

• контуры клеток волнистые, неясно обрисованные - «кружевные»;

• ядра крупные, округлые или овальные, гиперхромные, расположены эксцентрически, контуры ядер сравнительно ровные;

• хроматин мелкоточечный или мелкозернистый;

• 2-3 крупных полиморфных ядрышка;

• цитоплазма светлая или слабо базофильная, негомогенная, мелкозернистая или слегка вакуолизированная.

Если имеется прорастание опухолью околососковой зоны, клетки рака располагаются на фоне элементов клеточного распада («голых» ядер разрушенных клеток, в том числе полиморфных, детрита, фибрина) и воспаления (нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных элементов, макрофагов; могут присутствовать гигантские многоядерные гистиоциты)

 Глава 2.11 Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак встречается редко, обычно в пожилом возрасте.

При плоскоклеточном раке обнаруживают клетки плоского типа, располагающиеся разрозненно или в небольших группах, цитоплазма обильная с признаками ороговения (плотная, блестящая, ясно-голубого, серого, синего цвета). Особенно хорошо видны признаки ороговения цитоплазмы при окрашивании мазков по Папаниколау (ярко-оранжевая плотная цитоплазма). Ядра гиперхромные, с угловатыми границами, структура хроматина просматривается с трудом. Фон препарата составляют некротические массы, обломки ороговевшей цитоплазмы, встречаются безъядерные клетки (чешуйки). Иногда обнаруживают гигантские многоядерные клетки, появление которых считают реакцией на кератин