Пиелонефрит. 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«ЛЮБЕРЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

На тему: «ПИЕЛОНЕФРИТ»

Люберцы 2014

ОГЛАВЛНЕНИЕ

1. Введение…………………………………………………………   3

    1.1 Актуальные вопросы………………………………………….4

2  Теоретические знания по  теме пиелонефрит……………………6

    2.1 Этиология Пиелонефрита…………………………………….6

    2.2 Диагностика Пиелонефрита………………………………….8

    2.3 Лечение Пиелонефрита……………………………………….9

    2.4 Антибактериальная терапия………………………………….11

    2.5 Профилактика рецедивов и повторной инфекции………….14

    2.6 Диета при Пиелонефрите……………………………………..16

    2.7 Хронический Пиелонефрит…………………………………..16

    2.8 Гестационный Пиелонефрит………………………………….17

    2.9 Пиелонефрит у детей………………………………………….18

3. Практическая информация по теме ПИЕЛОНЕФРИТ………….19

3.1 Соотношение больных Пиелонефритом к другим почечным патологиям

3.2 Предраспологающие факторы развития Пиелонефрита…….20

3.3 Процентное соотношение видов Пиелонефрита……………..21

3.4 Количество больных Пиелонефритом по данным МУЗ ЛРБ№1 за 2007-2008 года ………………………………………………………………22

4. Заключение…………………………………………………………..23

   4.1 Практические рекомендации……………………………………25

5. Список использованной литературы……………………………….26

                             Введение

  Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.  
    Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.  
    Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.  
    Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции .  
    Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин. 
     В настоящей работе не ставилось задачи подробного обсуждения всех аспектов данного заболевания, а основное внимание уделяется вопросам антибактериальной терапии пиелонефрита. Однако вкратце целесообразно остановиться на дифференциальной диагностике инфекций мочевыводящих путей, так как своевременность постановки диагноза во многом определяет прогноз лечения. 

 Актуальные вопросы

   Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.

• Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
• Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
• Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
• Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?

   Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной – возбудитель – антибиотик), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.

Теоретические знания по теме пиелонефрит

Этиология

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания (табл. 2). При пиелонефрите у амбулаторных больных (остром и хроническом) в этиологии заболевания преобладает E.coli, значение других микроорганизмов ограничено. В то же время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальный пиелонефрит), существенно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов - энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.  
    Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

Таблица 1. Диагностика инфекций мочевыводящих путей

    ДИАГНОСТИКА

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря. 
Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи (см. табл. 1).  
    Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. 
    Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений. 
Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта. 
    В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: гепарин подкожно в дозе 10000 ЕД в сутки, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное и в объеме не менее 1 л) свежезамороженной плазмы.        Последняя необходима при появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации .  
    Важное значение в лечении пиелонефрита имеют противовоспалительные средства, немедикаментозные мероприятия - ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Таблица 2.Характеристика лекарственных растений

Антибактериальная терапия

В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. учитывающей выделенного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.  
    Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. Эффективность антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуема с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита - кишечной палочки - к этим препаратам превышает 20%.  
    Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности. 
    Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций, антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания. 
    При планировании антибактериальной терапии пиелонефрита целесообразно выделить группы больных в зависимости от условий возникновения заболевания в связи с отчетливыми различиями в этиологии, которые были обсуждены ранее.

Таблица 3. Антибактериальная терапия пиелонефрита

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

    При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.  
    Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. При болевом синдроме применяют спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид и др.), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе в виде ректальных свечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений. 
    При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений:  
- мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); 
- противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки); 
- антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).

Диета при пиелонефрите

    При остром пиелонефрите рекомендуется увеличение количества потребляемой жидкости до 2 л в сутки для людей старше 16-ти лет, 1,5 л для детей 8-16 лет, 1 л для 1-8 лет, отказаться от жареной, сдобной, печёной, жирной, острой и сильно солёной пищи. Желательно отказаться от свежего хлеба, батона и прочих печёных продуктов, желательно есть печёные продукты двух-трёхдневной давности. Желательно отказаться также от продуктов-аллергенов, так как в период обострения организм человека особенно ослаблен в этой области иммунной системы. При хроническом пиелонефрите рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли до 5 г в сутки и менее. При этой форме болезни противопоказаны крепкие мясные бульоны и продукты питания, вызывающие резкие вкусовые ощущения.

    Хронический  пиелонефрит

    В группе хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений — правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита[1], обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита.

    Хронический  пиелонефрит может постоянно  беспокоить пациента тупыми ноющими  болями в пояснице, особенно в  сырую холодную погоду, а также  энурезом или болезненным мочеиспусканием  так как во время этой болезни  особенно ослабляется не только  иммунитет, но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит  время от времени обостряется, и тогда у больного появляются  все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита  принципиально такое же, как и  острого, но более длительное  и трудоемкое.

    Гестационный пиелонефрит

    Даже при нормальном течении беременности растущая матка давит на окружающие ткани и органы. В довольно большом проценте случаев пережимается и мочеточник – канал, по которому оттекает моча от почки к мочевому пузырю.

    Замедление тока  мочи часто вызывает застой (гидронефроз) и расширение почки (пиелоэктазия). Эти состояния довольно обычны  при беременности. Но в некоторых  случаях через мочевой пузырь  в почку проникает инфекция, и  плохой отток мочи этому благоприятствует.

    Если у будущей  мамы до беременности уже был  хронический пиелонефрит, а теперь  развился гестационный, риск осложнений  у нее выше. Еще более повышает  риск высокое артериальное давление, почечная недостаточность и если  пиелонефритом поражается единственная  почка (вторая отсутствует).

Предрасполагающие факторы повышают риск возникновения гестационного пиелонефрита:

• Цистит или острый пиелонефрит до беременности;
• Бессимптомная бактериурия до или во время беременности;
• Переохлаждение, купание в холодной воде, хождение босиком;
• Сахарный диабет беременных или существовавший раньше;
• Нарушение оттока мочи от почек, расширение почек;
• Наследственные заболевания почек и др.

Пиелонефрит у детей

Эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции, показали,  что 8% девочек и 2% мальчиков в популяции имели по крайне мере один эпизод инфекции мочевой системы (ИМС)  к возрасту семи лет. Изучение частоты ИМС у детей в Англии и в Финляндии показало, что с 1987 по 2003 гг. особенно выросла в популяции распространенность пиелонефрита у детей раннего возраста: у девочек — с 12,4  до 24,4 на 1000, у мальчиков  -  с 8,3 до 16,2 на 1000.  Эпидемиологические исследования, проведенные в разные годы,  свидетельствуют о половых различиях заболеваемости пиелонефритом среди мальчиков и девочек в разные возрастные периоды. По данным J. Winberg, частота инфекций мочевой системы у детей 1-го года жизни, включая пиелонефрит,  выше у мальчиков в связи с ролью обструктивных уропатий, которые у мальчиков проявляют себя ранее, в дальнейшем же ИМС встречается у детей в популяции с частотой 11 на 1000 у мальчиков и 30 на 1000 у девочек. По данным Jodal U. (1994), полученным при эпидемиологическом обследовании 1177 детей с ИМС в возрасте от 0 до 10 лет,  было установлено, что от 1 до 6 мес девочки болеют в 1,5 раза чаще, в 6-12 мес – в 4 раза, а в 1-3 года – в 10 раз чаще, чем мальчики.

Практические знания по теме Пиелонефрит.

Соотношение больных пиелонефритом к другим почечным патологиям

Пиелонефрит является САМОЙ частой болезнь почек.По данным урологического отделения МУЗ ЛРБ № 1 на Пиелонефрит приходится 63 процента почечных патологий

Предраспологающие факторы развития Пиелонефрита

   По данным МУЗ ЛРБ№1 в 2009 году с диагнозом Пиелонефрит поступило 987 женщины(546 из них до 40 лет) и 544 мужчины (309 из них до 40 лет)

   Основываясь на  этих данных получаем диаграмму  №2

Процентное соотношение видов Пиелонефрита

По данным МУЗ ЛРБ№1 за 2010 год,с диагнозом острый пиелонефрит поступило 891 человек,в то время как с хроническим пиелонефритом поступило лишь 217 человек. Основываясь на этом мы составляем диаграмму №3

 Количество больных  Пиелонефритом по данным МУЗ  ЛРБ№1

По данным за 2007 год,в МУЗ ЛРБ №1 с диагнозом Пиелонефрит 564 человека прошли курс стационарного лечения. В 2008 году их число возросло, и составило 734 человека,что говорит о явном прогрессировании заболевания

Заключение

   Среди почечных заболеваний одним из самых распространенным является острый пиелонефрит, лечение которого должно быть комплексным. Важное место в этом занимает режим и питание. Острая форма пиелонефрита должна заканчиваться полным выздоровлением, в противном случае существует большая вероятность перехода его в хроническую форму. Лучшей профилактикой пиелонефрита считается эффективное лечение болезней, способных привести к его развитию, а также следует не допускать ослабления  иммунитета.

   Лечение начинается  с назначения анализов. Проводятся  анализы крови, мочи, а также исследования, которые показывают общее состояние  мочевыводящих путей (УЗИ, рентгеновские  исследования). После тщательного  обследования специалист назначает  индивидуальное лечение.

    Острый пиелонефрит  лучше лечить в стационаре. Неосложненная  форма пиелонефрита лечится консервативно, проводится антибактериальная, дезинтоксикационная  и иммуностимулирующая терапия. Лечение проводится до тех  пор, пока из мочи больного  полностью не исчезнут микробы. Обычно оно составляет 2-3 недели.

    При нагноительных  осложнениях показана операция. К оперативному вмешательству  иногда приходится прибегать  также при мочекаменной болезни, если камень не отходит самостоятельно  и его не удается низвести  инструментальными методами.

    Следствием недолеченного  острого пиелонефрита является  хроническая форма болезни. Как  правило, это происходит тогда, когда  удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью  уничтожить всех возбудителей  в почке, ни восстановить нормальный  отток мочи из почки. Хронический  пиелонефрит может постоянно  беспокоить пациента тупыми ноющими  болями в пояснице, особенно в  сырую холодную погоду. Кроме  того, происходит периодическое  обострение болезни и у пациента  появляются все признаки острого  процесса. Лечение хронического  пиелонефрита принципиально не  отличается от лечения острого, однако оно более длительное  и трудоемкое.

Практические рекомендации  

1. При остром пиелонефрите  экскреторная урография показана  при отсутствии возможности проведения  компьютерной и магнитно-резонансной  томографии. Информативность ее  в определении стадии заболевания  недостаточна.

   2. В серозную стадию  острого пиелонефрита состояние  почки и верхних мочевыводящих  путей достаточно оценить с  помощью УЗИ в В-режиме и  эходопплерографии: от МСКТ и  МРТ можно воздержаться.

   3. Больным с подозрением  на формирование абсцесса почки  для уточнения диагноза целесообразно  проведение МСКТ с контрастированием  или МРТ.

   4. Своевременное и  адекватное дренирование мочевыводящих  путей и консервативная патогенетическая  терапия в инфильтративную стадию  острого пиелонефрита способствуют  предупреждению развития гнойных  деструктивных форм заболевания.

   5. При одиночном  абсцессе почки возможно малоинвазивное  оперативное пособие – пункция  гнойника, эвакуация содержимого  с дренированием его полости. При технической невозможности  выполнения этого пособия или  его25 неэффективности целесообразна  открытая операция – вскрытие  гнойника, декапсуляция почки, нефростомия.

6. Множественные карбункулы  или абсцессы почек требуют  открытого оперативного пособия  – декапсуляции почки, крестообразного  рассечения карбункулов, опорожнения  абсцессов, дренирования чашечно-лоханочной  системы

Список использованной литературы

   1 Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88. 
   2 Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997. 
    3 Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей. Рус. мед. журн. 1997

    4 К. Н. Прибылов “Лечебная физкультура”

    5 К. В. Майстрах “Профилактика заболеваний”

    6 И. А. Левинсон “Нефрит, пиэлит, пиэлонефрит”