Почечная недостаточность. Роль медицинской сестры в профилактике заболевания
Защищена с оценкой ______________
Протокол №_____ от ______________
Курсовая работа
«Почечная недостаточность. Роль медицинской сестры в профилактике заболевания»
Студентки 41 группы
Пахоменковой Марии Николаевны
Специальность 060501
“Сестринское дело”
Руководитель:
Соменкова В.Г.
Тихвин
2014
Оглавление
Введение… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 3
1. Основная часть. Мочевыделительная система... … … … … … … … 5
1.1 Строение мочевыделительной системы
2. Почечная недостаточность... … … … … … … … … … … … … … …8
2.1 Острая почечная
2.2 Хроническая почечная недостаточность
3. Диетотерапия… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...16
3.1 Диетотерапия при острой почечной недостаточности
3.2 Диетотерапия при хронической почечной недостаточности
3.3 Примерное меню на день
4. Профилактика почечной недостаточности… … … … … … … … ...18
4.1 Профилактика острой почечной недостаточности
4.2 Профилактика хронической почечной недостаточности
5. Уход... ... ... ... … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 20
6. Гемодиализ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … … … … … … … … … ..19
6.1 Показания к гемодиализу
6.2 Как живут люди с "искусственной почкой"
7. Исследовательская часть... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..23
8. Заключение... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
9. Список использованной литературы... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
10. Приложения... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Введение
Профилактика - это система мер (коллективных и индивидуальных), направленных на предупреждение или устранение причин, вызывающих заболевание, различающихся по своей природе.
Одним из важнейших направлений в медицине, начиная со времен Гиппократа (около 460-370 до н. э.), Авиценны - (Абу Али ибн Сина, около 980-1037), является профилактика заболеваний. В переводе с греческого профилактика означает предупреждение тех или иных заболеваний, сохранение здоровья и продление жизни человека.
Идеи профилактики заболеваний наряду с диагностикой и лечением, как составных частей медицинской науки, зародились в глубокой древности и заключались обычно в соблюдении правил личной гигиены, здорового образа жизни. Постепенно складывалось представление о первостепенной значимости профилактических мер. В период античности в произведениях Гиппократа и других выдающихся медиков говорилось о том, что легче болезнь предупредить, чем вылечить. Впоследствии это положение разделяли многие врачи, в том числе и русские медики XVIII - XIX вв.
В XIX в., когда были раскрыты причины массовых инфекционных и других заболеваний, возникла потребность в развитии общественного здравоохранения (социальной медицины) и профилактика стала главной проблемой общественного здравоохранения.
В последние годы профилактика приобретает огромное значение и особое звучание в связи с тем, что лечение болезни - это очень дорогое «удовольствие» и предупредить заболевание, сделать все, чтобы сохранить здоровье человека на многие годы, легче, проще и надежнее, чем вылечить болезнь.
В последние десятилетия в мире появились ранее неизвестные заболевания. Такие, например, как ВИЧ-инфекция, вирус бешенства коров, птичий грипп, хламидиоз, инфекционный гепатит и многие другие. Вернулись и старые болезни. Например, туберкулез, о котором в недавнем прошлом стали забывать, сибирская язва и др.
В настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику заболеваний.
Первичная профилактика - это система мероприятий, направленная на устранение причин возникновения болезней. Первичная профилактика призвана предупредить возникновение заболеваний.
Задача первичной профилактики - улучшение состояния здоровья детей и взрослых на протяжении всего жизненного цикла. Базой первичной профилактики является опыт формирования средств профилактики, рекомендации по здоровому образу жизни, народные традиции и обряды поддержания здоровья, соблюдение гигиенических норм и правил.
Вторичная профилактика - это система мероприятий, направленная на предупреждение прогрессирование имеющегося заболевания, на раннее выявление доклинических признаков заболеваний (на стадии предболезни), показателей наследственной предрасположенности людей, выявление факторов риска заболеваний и прогнозирование риска, а также своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий с целью предупреждения развития болезни.
Третичная профилактика - это предупреждение рецидивов заболеваний у больных в общепопуляционном плане.
Основная задача этого вида профилактики - предупреждение инвалидности и реабилитация больных детей и взрослых.
Акцент должен делаться на первичной профилактике, т. е. формировании установки на здоровый образ жизни, так как предупредить заболевание значительно легче, чем вылечить.
Выделяют также профилактику индивидуальную (личную) и общественную, т. е. действия индивидуума и общества для профилактики заболевания.
Мерами первичной и вторичной профилактики являются: медицинские, гигиенические, социальные, социально - экономические и др.
Средствами медицинской профилактики являются пропаганда здорового образа жизни, диспансеризация и т. д. Одними из главных являются гигиеническое воспитание и санитарное просвещение.
Основным направлением развития профилактической политики отечественного здравоохранения является разработка и выполнение многочисленных программ по профилактике. Приоритетными из них должны стать программы формирования здорового образа жизни. Главными в профилактике являются участковые (семейные) врачи, медицинские сестры, учителя, работники образовательных учреждений, сотрудники средств массовой информации (СМИ). Именно с ними должны контактировать социальные работники в плане профилактики заболеваний.
Воздействие на личность другого человека — вот главный механизм, с помощью которого можно изменить ситуацию со здоровьем населения России: быть самому здоровым, быть пропагандистом здорового образа жизни, знать и уметь какими методами, секретами можно продлить свое благосостояние, как преодолеть профессиональные и бытовые трудности и вести активный образ жизни.
Основная часть
Цель: изучение заболевания и профилактики при острой и хронической почечной недостаточности.
Задачи:
- Изучить строение мочевыделительной системы.
- Изучить заболевания острой и хронической почечной недостаточности.
- Изучить причины появления заболевания.
- Применить теоретические знания по уходу и профилактике за пациентами с заболеваниями почечной недостаточности.
Объект изучения: сестринский процесс при почечной недостаточности.
Предмет изучения: роль медицинской сестры в профилактике заболевания.
Мочевыделительная система
1.1. Строение мочевыделительной системы (Приложение 1).
К органам мочевыделительной системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почки – это орган, где происходит образование мочи; остальные мочевые органы предназначены для выведения мочи. Они имеют трубчатое или полое строение. Основная функция мочевых органов – выведение из организма продуктов обмена веществ, участие в регулировании содержания воды в организме и поддержание этим постоянства его внутренней среды.
- Почки - парный орган. Они расположены по бокам позвоночного столба на уровне 12-го грудного - 2-го поясничного позвонков (правая несколько ниже, а левая выше) и прилежат к задней стенке брюшной полости. На каждой почке, имеющей бобовидную форму, различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний концы, латеральный и медиальный края. На медиальном, вогнутом, крае, обращенном к позвоночнику, находятся ворота почки. В воротах лежат: почечная артерия, почечная вена, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы и почечная лоханка. Почка покрыта оболочками, которые способствуют ее фиксации. Непосредственно к веществу почки прилежит фиброзная оболочка. Снаружи от нее расположена жировая капсула, окруженная спереди и сзади фасцией почки. Кроме того, спереди почка покрыта брюшиной. Фиксации почек способствуют также кровеносные сосуды, входящие в почку и выходящие из нее, и внутрибрюшное давление.
- Мочеточники - полые трубки, соединяющие почечную лоханку с мочевым пузырем. В мочеточнике выделяют брюшную, тазовую и пузырную части. Последняя, расположена в толще мочевого пузыря. Стенка мочеточника имеет слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочку. Моча по мочеточнику продвигается благодаря перистальтическому сокращению гладкой мышечной ткани его стенки.
- Мочевой пузырь - это полый орган, куда непрерывно порциями стекает моча из мочеточников. Он расположен в малом тазу, за симфизом. Кроме двух отверстий мочеточников в пузыре есть третье – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, через которое периодически опорожняется пузырь. Стенка его имеет три оболочки: слизистую (с подслизистой основой), мышечную и соединительно-тканную. По мере наполнения пузыря, емкость которого равняется примерно 0,5 литра, стенка его растягивается, а складки слизистой оболочки расправляются. Сокращение гладкой мышечной ткани при открытом отверстии в мочеиспускательный канал способствует опорожнению мочевого пузыря.
- Мочеиспускательный канал связывает пузырь с поверхностью тела человека. Если другие мочевые органы не имеют половых различий, то в мочеиспускательном канале они имеются. Начинается мочеиспускательный канал у мужчин и женщин одинаково внутренним отверстием на стенке мочевого пузыря. Затем у мужчин он проходит через предстательную железу и половой член, открываясь наружным отверстием на головке полового члена, а у женщин лишь соприкасается с половыми органами и открывается в преддверие влагалища. Там, где мочеиспускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму, вокруг него образуется сфинктер (сжиматель) из поперечно-полосатой скелетной мышечной ткани, произвольно регулирующий опорожнение мочевого пузыря.
При выполнении физических упражнений почки с чашечками и лоханкой, а также мочеточники подвержены незначительным смещениям. В правой почке подобные изменения происходят чаще, они более выражены, что, по-видимому, связано с располагающейся над ней печенью. Форма почечных чашечек и лоханки при выполнении физических упражнений не изменяется. Что касается мочеточников, то у них изменяется и степень искривления, и форма. После физических упражнений мочевые органы очень быстро переходят в первоначальное состояние при энергичном глубоком брюшном (диафрагмальном) дыхании.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность - это патологическое состояние, при котором частично или полностью утрачивается способность почек образовывать и (или) выделять мочу, и, как следствие, развиваются серьезные нарушения водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза организма, которые приводят к вторичному повреждению всех систем организма.
2.1. Острая почечная недостаточность (Приложение 2)
Острая почечная недостаточность (ОПН) – это синдром, обусловленный быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и резким повышением содержания в крови креатинина и мочевины. Данный симптомокомплекс представляет собой потенциально обратимое нарушение или прекращение работы почек. При ОПН нарушаются основные почечные функции: выделительная, секреторная, фильтрационная.
Существует три основных формы ОПН:
- гемодинамическая - развивается в результате резкого замедления почечного кровотока;
- паренхиматозная - является следствием токсического, воспалительного или ишемического поражения почечной ткани;
- обструктивная - возникает вследствие острой обструкции мочевыводящих путей.
Этиология.
При гемодинамической ОПН - сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелые аритмии, тампонада сердца, кардиогенный шок, уменьшение объема внеклеточной жидкости при дегидратации организма (кровопотеря, ожоги, асцит, вызванный циррозом печени, выраженная диарея и рвота при острых кишечных инфекциях); внезапная вазодилатация (снижение сосудистого тонуса) при анафилактическом или инфекционно-токсическом шоке.
При паренхиматозной ОПН - отравление нефротоксическими ядами (удобрениями, ядовитыми грибами, солями урана, кадмия, меди, ртути); бесконтрольное употребление некоторых лекарственных средств (сульфаниламидов, антибиотиков, противоопухолевых препаратов и др.); большая доза рентгено-контрастных веществ; циркуляция в крови большого количества гемоглобина ( при длительном сдавлении тканей, переливании несовместимой крови); острые воспалительные заболевания почек (острые формы пиелонефрита, гломерулонефрита).
При обструктивной ОПН - двухсторонняя обструкция мочевыводящих путей конкрементами; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников, клетчатки забрюшинного пространства; уретрит, периуретрит.
Патогенез.
Развитие острой почечной недостаточности тесно связано с механизмами шока любой этиологии - травматического, токсического, гемолитического, бактериального. Любой шоковый раздражитель, способный вызвать острое нарушение кровообращения, гиповолемию и падение артериального давления, может явиться причиной развития острой почечной недостаточности. В связи с этим основным звеном ее патогенеза становятся нарушения почечной гемодинамики как отражение общих гемодинамических сдвигов при шоке, которое сводится к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраны (тубулорексис). В развитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет также непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ, причем поражения нефротоксического характера касаются преимущественно проксимальных канальцев.
Клиническая картина.
При заболевании острая почечная недостаточность стадии и симптомы мало зависят от причинного фактора. В течении ОПН выделяют несколько стадий:
- Начальную
- Олигоанурическую
- Восстановление диуреза
- Выздоровление
1 стадия ОПН (начальная) характеризуется симптоматикой заболевания, приведшего к ОПН (отравление, кровопотеря, шок). Специфические симптомы в этой стадии отсутствуют.
2 стадия ОПН (олигоанурическая) проявляется резким уменьшением количества выделяемой мочи. Если в сутки выделяется 300-500 мл мочи, то говорят об олигурии. При анурии объем мочи составляет не более 50 мл. В этот период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основную часть которых составляют азотистые шлаки. Так как почки перестают выполнять свои функции, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Развивается метаболический ацидоз (закисление крови).
В результате перечисленных симптомов, у пациента возникают следующие жалобы: потеря аппетита, тошнота и рвота, периферические отеки, головная боль, сонливость, спутанность сознания, кома, нарушение сердечного ритма, обусловленное повышением содержания в крови калия и магния.
В результате острой задержки жидкости может развиться отек легких, головного мозга, гидроторакс или асцит. Олигоанурическая стадия в среднем длится 10-15 дней. Длительность второго периода зависит от объема поражения почек, адекватности терапии и скорости регенерации эпителия почечных канальцев.
3 стадия ОПН характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Она протекает в две фазы. В первой фазе суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез). Постепенно объем мочи нарастает: наступает фаза полиурии, когда в сутки может выделяться до 2 л и более мочи. Такое количество выделяемой жидкости говорит о восстановлении клубочковой функции почек, в то время как патологические изменения канальцевого эпителия сохраняются. В полиурический период моча имеет низкую относительную плотность, в осадке содержится много белка и эритроцитов. Из крови постепенно удаляются продукты азотистого обмена, нормализуется содержание калия. Длится восстановление диуреза 10-12 дней.
4 стадия, или период выздоровления, характеризуется восстановлением нормального суточного объема мочи, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Эта стадия протекает длительно, иногда до 1 года и более.
Диагностика.
При таком синдроме, как острая почечная недостаточность диагностика основана на анализе клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. При постановке диагноза важно выявить причину ОПН, чтобы в дальнейшем воздействовать на нее.
Лабораторные исследования: общий анализ крови (может быть анемия, лейкоцитоз); общий анализ мочи (снижение удельного веса, цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов); бактериологическое исследование мочи на выявление воспалительных процессов в почках; биохимическое исследование крови (увеличение мочевины, креатинина и калия, уменьшение кальция и натрия).
Инструментальные исследования: ЭКГ (нарушение ритма и сердечной проводимости); УЗИ почек (увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.), брюшной полости; КТ и МРТ; в не ясных случаях проводят биопсию почек.
Прогноз при ОПН.
При заболевании острая почечная недостаточность лечение определяет дальнейший прогноз. Своевременная диагностика и адекватная терапия приводят к полному восстановлению почечных функций в 40% случаев. В 10-15% случаев функции почек восстанавливаются лишь частично. При присоединении осложнений или поздно начатом лечении ОПН может перейти в хроническую форму или даже привести к летальному исходу. Смерть при острой почечной недостаточности наступает в результате уремической комы, сепсиса, сердечнососудистых нарушений.
Лечение.
Лечение ОПН предусматривает оказание неотложной помощи, дальнейшая терапия зависит от стадии почечной недостаточности и основного заболевания. При диагнозе острая почечная недостаточность неотложная помощь заключается в быстром устранении причинного фактора: выведение из шока, восстановление объема циркулирующей крови, восстановление пассажа мочи при обструкции мочевых путей (удаление конкремента, опухоли). При отравлении выполняют детоксикацию (гемодиализ, введение противоядия, энтеросорбентов). При ОПН многие лекарственные средства следует вводить в меньшей дозе, так как большинство их выводится почками.
Медикаментозная терапия ОПН включает применение мочегонных средств, инфузионной терапии, антибиотиков (при инфекционных заболеваниях). Для коррекции электролитного состава крови вводятся растворы солей.
Значительное снижение диуреза и резкое повышение уровня креатинина и мочевины в крови является показанием для проведения гемодиализа или перитонеального диализа.
2.2 Хроническая почечная недостаточность (Приложение 3)
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет собой комплекс симптомов, обусловленных резким уменьшением количества нефронов и снижением их функции. Эти изменения приводят к нарушению функций почек, гомеостаза организма, кислотно-щелочного равновесия и расстройству обмена веществ. Нарушается деятельность всех органов и систем.
Основой ХПН является постепенная гибель нефронов, которые являются рабочей единицей почек. При этом оставшимся нефронам приходится работать с повышенной нагрузкой, в результате чего они тоже подвергаются изменениям и гибели.
Компенсаторная способность почек достаточно велика: всего 10 % нефронов могут поддерживать водно-электролитный баланс. Но уже на начальных стадиях ХПН изменяется электролитный состав крови, происходит ее закисление (ацидоз), в организме задерживаются продукты белкового обмена.
Этиология.
К ХПН могут привести многие хронические заболевания почек, мочевыводящих путей и других органов:
- первичное поражение почечных клубочков (хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз);
- первичное поражение канальцев (наследственная оксалурия, хронические интоксикации кадмием, свинцом, ртутью, хроническая гиперкальциемия);
- вторичное поражение канальцев (хронический пиелонефрит);
- аномалии развития мочевыделительной системы;
- заболевания, приводящие к обструкции мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли, стриктуры шейки мочевого пузыря, уретры, аденома или рак простаты, мочевого пузыря);
- заболевания обмена веществ (подагра, сахарный диабет)
Морфологическая картина ХПН в некоторой степени зависит от основного заболевания, но почти всегда происходит замещение паренхимы почек соединительной тканью.
Классификация ХПН
- Латентная
- Компенсированная
- Интермиттирующая
- Терминальная
Латентная стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до 50-60 мл/мин. Периодически наблюдается протеинурия. Компенсированная стадия наступает при более значительных изменениях функции почек. В это время еще не наблюдается повышения креатинина и мочевины в крови. Количество выделяемой в сутки мочи увеличивается до 2-2,5 л, что обусловлено снижением канальцевой реабсорбции.
Следующая стадия ХПН (интермиттриующая) наступает при дальнейшем снижении СКФ и реабсорбции. В крови увеличивается содержание азота, мочевины и креатинина. СКФ составляет менее 25 мл/мин. Развивается метаболический ацидоз. При обострениях основного заболевания состояние больных ухудшается, затем вновь наступает улучшение. При дальнейшем прогрессировании процесса ХПН переходит в следующую последнюю стадию.
Терминальная стадия ХПН характеризуется проявлениями уремии. СКФ снижена до 15 и менее мл/мин. В крови стремительно нарастает уровень креатинина и мочевины. Выражены нарушения электролитного баланса, всех видов обмена веществ, метаболический ацидоз.
При диагнозе хроническая почечная недостаточность стадии могут длительно не сменять друг друга, но при отсутствии лечения может быстро наступить терминальный период.
Патогенез.
Хроническая почечная
недостаточность связана с необратимыми структурными
изменениями паренхимы почек, которые
приводят к уменьшению количества функционирующих
нефронов, их атрофии и сморщиванию. Характерная
особенность этого процесса - невозможность
регенерации паренхимы, истощение компенсаторных
возможностей почек. Не исключается, конечно,
что, кроме структурной необратимости
поражения почек, при хронической терминальной
почечной недостаточности могут иметь
значение и более тонкие иммунологические
изменения.
Сроки развития хронической необратимой
уремии могут быть короткими - до полугода
при злокачественном подостром гломерулонефрите,
когда констатируют запустевание большей
части клубочков и атрофию канальцев с
изостенурией.
Снижается способность почек концентрировать
мочу и разводить ее. Это связано не только
с повышенной осмотической нагрузкой
на действующие нефроны, но и с поражением
петли Генле. Падает секреторная функция
канальцев, в терминальной стадии практически
равная нулю.
В прогрессировании хронической почечной
недостаточности Е. М. Тареев выделяет
две стадии: 1) с падением клубочковой фильтрации
примерно до 40 мл/мин с возможностями консервативного
лечения (консервативная стадия); 2) с фильтрацией
около 15 мл/мин, когда может обсуждаться
вопрос о заместительной терапии - внепочечном
очищении или пересадке почек (терминальная
фаза).
Нарушаются выделительная, кровоочистительная
и гомеостатическая функции почек. Нарастает
задержка в крови азотистых продуктов
обмена - мочевины, мочевой кислоты, аммиака,
аминокислот, креатинина, гаунидина, фосфатов
и сульфатов, которые организм не в состоянии
выделять иным, внепочечным путем, растет
уровень калия плазмы и внеклеточной жидкости.
Возникает вынужденная полиурия как показатель
деятельности немногих еще сохраняющихся
нефронов и изостенурия из-за низкой концентрации
в моче мочевины.
Помимо выделительной, страдает и кроветворная
функция почек. В почках в присутствии
нормальной плазмы продуцируется эритропоэтин,
обнаруживаемый у здоровых в плазме и
моче в повышенном количестве в ответ
на тканевую гипоксию и способный ускорить
синтез РНК в эритроидных клетках. Азотемическая
анемия - это главным образом следствие
выпадения способности почек синтезировать
эритропоэтин. Причиной анемии при хронической
почечной недостаточности могут быть
также внутрисосудистый гемолиз и миелотоксическое
действие азотистых шлаков.
Задержка мочевины способствует полиурии,
так как мочевина является осмотическим
мочегонным. Кроме того, она способствует
избыточному выделению натрия, калия и
других солей. С задержкой мочевой кислоты
связывают уремические артриты. Возникает
гипокальциемия, задержка фосфатов, что
ведет к вторичному гиперпаратиреоидизму
с уремической остеодистрофией и метастатическими
кальцинатами необычной локализации.
Нарушается прессорная функция почек,
развивается ренинемия и высокая артериальная
гипертензия, иногда с чертами злокачественной.
При хронической почечной недостаточности
в разных органах развиваются изменения
по типу дистрофических с нарушением ферментативных
реакций, снижением иммунологической
реактивности.
В то же время почки, как правило, в состоянии
выделять полностью воду, натрий, калий,
кальций, магний, железо и т. д. при поступлении
их в организм в количествах, необходимых
для нормальной деятельности органов.
Клиническая картина.
Латентный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии может протекать бессимптомно, или проявления носят стертый характер. После перехода в компенсированную стадию у больных появляются жалобы: снижение аппетита, быстрая утомляемость, тошнота и рвота, головная боль, отеки лица и конечностей.
При осмотре заметны: ограниченность движений, вялость, апатия. Интермиттирующая стадия клинически характеризуется яркой выраженностью всех перечисленных выше симптомов. При прогрессировании ХПН наступает терминальная стадия, при которой выраженность симптомов нарастает, присоединяются признаки
недостаточности сердечно-сосудистой системы и уремии. При объективном исследовании в эту стадию можно определить: снижение массы тела, атрофию подкожной клетчатки, сухость и шелушение кожных покровов, кровоизлияния, запах аммиака изо рта.
Изменения наблюдаются со стороны всех органов и систем.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, тахикардия, шум трения перикарда (уремический перикардит), кровоизлияния и внутреннее кровотечение.
Дыхательная система: одышка, кашель, скопление жидкости в плевральной полости, отек легких.
Пищеварительная система: ЖКТ поражается в результате выделения слизистыми оболочками большого количества продуктов азотистого обмена, которые обладают раздражающим действием. Основные проявления: тошнота, рвота, потеря аппетита, ощущение неприятного привкуса во рту, вздутие кишечника, кровотечения.
Диагностика.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение отношения суточного диуреза к количеству выпитой жидкости; мочевые пробы (по Зимницкому, Нечипоренко); биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций, калий, натрий, хлориды, КЩР крови); радиоизотопная ренография; УЗИ почек; ЭКГ; УЗИ сердца; рентгенография органов грудной полости.
Лечение.
В первых трех стадиях ХПН выполняют консервативную терапию. Она заключается в следующем:
- лечение основного заболевания;
- щадящий режим;
- специальная диета;
- контроль употребления жидкости;
- коррекция электролитных нарушений;
- борьба с азотемией;
- лечение анемии;
- коррекция артериального давления;
- лечение остеодистрофии, связанной с уремией;
- лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.
Щадящий режим – избегание переохлаждения и больших физических нагрузок.
Количество жидкости – рассчитывается исходя из суточного объема мочи, к которому прибавляется 300-500 мл.
Коррекция электролитных нарушений – контроль за потреблением соли.
Борьба с азотемией – используют энтеросорбенты, промывание желудка и кишечника, слабительные, анаболические средства.
Лечение в терминальной стадии консервативная терапия малоэффективна без проведения гемодиализа. Гемодиализ производится при СКФ от 10 и ниже мл/мин через каждые 2-3 дня. При наличии благоприятных условий лучшее лечение - трансплантация почки.
В целом, при диагнозе хроническая почечная недостаточность лечение заметно улучшает прогноз и состояние больных, поддерживает их работоспособность. Применение гемодиализа значительно продлевает продолжительность жизни, а успешная трансплантация почки может привести к выздоровлению.
Диетотерапия
3.1. Диетотерапия при острой почечной недостаточности
Предусматривает резкое ограничение белка в рационе (до 20 г) при обеспечении в условиях пастельного режима потребности в энергии за счет углеводов и жиров. Источником животного белка должны быть молоко, сливки, кисломолочные напитки, сметана, яйца; углеводов - овощи, фрукты, ягоды, сахар, мед, рис; жиров - сливочное и при переносимости - растительные масла. Пища должна механически и химически щадить органы пищеварения. При прекращении диуреза (анурия) и отсутствии рвоты и поноса введение 0,4-0,5 л свободной жидкости (вода, слабый чай с лимоном, разведенные водой соки, кефир и др.) компенсирует ее внепочечные потери. При уменьшении диуреза (олигурия), рвотах, поносах потребление жидкости увеличивают с учетом ее потерь.
Недостаточное или избыточное потребление жидкости при ОПН усугубляет нарушения функции почек. В рационе ограничивают продукты, содержащие много калия и магния, а при наличии олиго- или анурии - и натрия. Поэтому овощи и плоды используют в основном после варки со сливом. В период восстановления диуреза (3-4 нед) выделение мочи может превышать 2 л в сутки (полиурия), что ведет к обеднению организма жидкостью и минеральными веществами (калий, натрий и др.). Поэтому больному разрешается повышенное потребление жидкости в виде чая с лимоном, неразбавленных соков, отвара шиповника или сухофруктов и др. В рацион постепенно вводят поваренную соль, а содержание белка в нем увеличивают сначала до 40 г, а затем до физиологической нормы.
Питание в этот период строится на основе диеты №7, которую следует соблюдать в период длительного (3—12 мес.) выздоровления.
