Понятие медицинского социального страхования

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в  нашей стране был государственный  бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы  на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального  продукта. Привлечь дополнительные источники  возможно, если изменить сам принцип  финансирования данной отрасли, в частности  организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в  здравоохранении. Медицинское страхование  позволяет человеку сопоставить  необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской  помощи и возможность ее получения  необходимо независимо от того, кем  производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Актуальность  темы курсовой работы заключается в  том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики  и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование  находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И  с тех пор развивалось, имея своим  конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании  реализуются определенные экономические  отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим  субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так  же рассмотреть перспективы его  развития.

В ходе работы над  курсовой работой следует осуществить  ряд задач:

• дать определение медицинскому страхованию;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;
• рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование.. В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.

1. ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских  затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По  общемировым стандартам медицинское  страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с  заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении  инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

недостаточность финансирования здравоохранения;

увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при  "бесплатном" здравоохранении;

возрастание объема и стоимости  медицинских услуг параллельно  росту числа врачей;

дефицит квалифицированной  медицинской помощи;

расцвет "теневой" экономики  в медицине;

сверхцентрализация и  монополизация финансирования и  управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

Медицинскому страхованию  подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических  стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских  услуг. Все, что выходит за рамки  программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном  его уведомлении.

Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных  медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем  лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной  основе. Застрахованный и имеющий  страховой полис гражданин имеет  право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила  договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.

Каждый гражданин имеет  право на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

Страховая медицина — это  медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной  медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский  персонал, лекарства, иначе сам принцип  вступает в противоречие.

Страховая медицина требует  высокой медицинской культуры и  профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

Страховая медицина — это  не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение  менталитета медицинского персонала, пациентов.

2. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательном (ОМС)

добровольное (ДМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования  и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

В отличие от обязательного  ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования  и обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами  обязательного медицинского страхования.

2.1. Обязательное медицинское  страхование

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение, при  наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[1].

 В основе системы  обязательного медицинского страхования  лежат следующие экономические  и правовые принципы:

Обязательное медицинское  страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места  жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение  бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного  медицинского страхования финансируется  государством.

Страховые взносы перечисляются  на всех граждан, однако использование  перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской  помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным  уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских  услуг, однако начисление в страховой  фонд осуществляется в зависимости  от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного  медицинского страхования являются:

Застрахованные лица

Для неработающих граждан  страхователем является государство  в лице местных органов исполнительной власти.

Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования. Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы  обязательного медицинского страхования  осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств  различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований  граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного  медицинского страхования:

Обеспечение первичной и  скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;

Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;

Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при  родах и абортах;

Оказание медицинской  помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;

Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими  заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных  с инсультом и инфарктом миокарда;

Оказание стоматологической  помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам  войны;

Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями  включенными в программу льготного  обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного  медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу  обязательного медицинского страхования.

Страхователь по ОМС —  в Российской Федерации — субъект  обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с  Законом «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или  орган местного самоуправления в  отношении неработающих граждан, проживающих  на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной  практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с  работниками и выплачивающие  по ним страховые платежи,- в отношении  своих работников, а также в  отношении самих себя для категорий.

Договор ОМС в отношении  формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

С 1 января 2011 года вступил  в силу новый федеральный закон  об ОМС в РФ, в соответствии с  которым с 1 мая 2011 года вводятся новые  правила оформления полисов ОМС  и вводится полис ОМС единого  образца[3]. Те граждане, которые впервые  получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую  медицинскую организацию. Сначала  гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое  действительно в течение 30 рабочих  дней. В течение этого времени  для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет  менять при увольнении, смене места  работы или переезде на новое место  жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

2.2 Добровольное страхование

Добровольное медицинское  страхование — вид личного  страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе  ОМС.

Добровольное медицинское  страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного  лица) и на коллективное (учитывающее  риск возникновения определённых заболеваний  у группы лиц).

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную  помощь в большем объеме и лучшего  качества. Добровольное медицинское  страхование открывает перед  гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам  обследования и лечения, богатый  выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности  владельца полиса.

Программы ДМС отличается гибкостью и вариативностью. Это  означает, что при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать  из перечня страховой компании самую  эффективную для него лечебную базу. Страховой полис позволяет в  течение года обследоваться и  получать лечение в наилучших  условиях, вызывать элитную скорую помощь, - и все это будет оплачено компанией-страховщиком.

Добровольное медицинское  страхование может быть как корпоративным, так и частным. И если раньше полисы ДМС покупались, как правило, предприятием для сотрудников, то сегодня набирает силу и индивидуальное ДМС. С ростом доходов населения, граждане все  больше внимания уделяют своему здоровью, качеству обследования и лечения, условиям пребывания в стационаре и возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность  качества и объема бесплатной медицинской  помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. И тут на первый план выходит необходимость выбора надежной страховой компании.

Что касается добровольного  медицинского страхования на предприятиях, - то оно позволяет снизить текучесть  кадров, повысить лояльность персонала, поднять производительность труда. А в крупных компаниях добровольное медицинское страхование давно  уже стало элементом социального  пакета компании, позитивным штрихом  к фирменному имиджу и частью корпоративной  культуры.

2.3. Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское  страхование обладает рядом положительных  моментов для граждан, таких как:

- возможность получения  медицинской помощи не только  в месте постоянного жительства, но и на всей территории  России;

  - работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного  медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых  может возникнуть необходимость  у гражданина.

Добровольное медицинское  страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них  – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую  программу и выбирает медицинские  учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово  в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом  можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды  искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское  страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и  не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис  на весь срок его действия, застрахован  от повышения тарифов на медицинские  услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг  при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные  моменты все же возникают –  страховая компания всегда стоит  на страже Ваших интересов.

3.ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

1. Проблемы обязательного  медицинского страхования.

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени  совпадает с обсуждением данного  вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Итак, каковы же проблемы обязательного  медицинского страхования (ОМС) в современной  России. Их несколько. Приведем их в  следующем порядке:

Проблема политическая - существует политическое намерение  реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях  Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение  по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая - существующая, в соответствии с  действующим Законом “О медицинском  страховании граждан в РФ”  №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает  страхование неработающего населения  за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское  страхование не находит поддержки  ни у населения, ни у врачей. У  медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная - созданная инфраструктура обязательного  медицинского страхования (далее - ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем  исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять  свое функциональное предназначение в  полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки - все еще не удалось  обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к  медицинскому страхованию. Зачастую в  средствах массовой информации высказываются  поверхностные суждения по данному  сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными  людьми.

Проблема терминологическая - существует серьезная путаница в  терминологии: в обиход запущены различные  термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Обратимся к проблеме экономической. Она имеет несколько аспектов.

Анализ данных Федерального фонда ОМС о поступлении страховых платежей в 2009 году свидетельствует о значительной дифференциации в финансовом обеспечении населения субъектов Федерации средствами ОМС в рублях на одного жителя: максимум - 5055,9 руб., минимум - 221,5 руб., при средним показателе по России - 926,3 руб. Еще большая дифференциация в финансовом обеспечении средствами ОМС неработающего населения страны максимум - 2500 руб. на одного человека в год и минимум 4,4 руб. - год.

Недостаточное поступление  финансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая  программа ОМС финансируется  в различных субъектах Федерации  на 55-70%) приводит к дисбалансу экономических  возможностей при формировании Базовой  программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту  неформальных платежей населения.

Существует острая необходимость  выравнивания возможностей субъектов  Федерации в реализации программы  обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации  финансовых ресурсов для последующего их распределения между нуждающимися в дотациях регионами.

Использование единого социального  налога как механизма сбора средств  в системе страхования приводит к тому, что, с одной стороны, увеличивается  количество собираемых в виде налога финансовых ресурсов, с другой стороны, выхолащивается сама идея страхования: страховой взнос заменен налоговым  платежом работодателей, что исключает  любое участие граждан в страховании. Застрахованные, ради которых и затевалось медицинское страхование, еще более  отдалились от системы, они в ней  участвуют в качестве пассивных  потребителей, за которых все решено.

Фактически, в формировании финансовых ресурсов медицинского страхования  не участвуют ни представители медицинских  работников, ни представители застрахованных (пациентов и потенциальных пациентов). Существующий механизм распределения собранных ресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сутью социальной проблемы медицинского страхования в нашей  стране является то, что использование  медицинского страхования (обязательного  и добровольного) не находит поддержки  как среди врачей, так и среди  населения. Поддерживают медицинское  страхование не более 14% врачей. Такой  уровень поддержки отмечают и  другие авторы. Кроме того, отношение  населения к медицинскому страхованию  крайне противоречиво и имеет  явную тенденцию к отрицательному. Таким образом медицинское страхование, как способ реформирования отечественного здравоохранения в целом, имеет  в России крайне ограниченную социальную базу.