Посттравматические стрессовые расстройства, обзор эмпирических исследований

Руководитель: Борисова Светлана Николаевна

Работа утверждена:   

Содержание:

Введение………………………………………………………………………3-4

Глава 1. Теоретические основы исследования посттравматических стрессовых состояний………………………………………………………..5-22

1.1. Определение термина ПТСР………………………………………….....5-8

1.2. Исторический обзор  исследований ПТСР…………………………….8-11

1.3. Модели ПТСР…………………………………………………………..12-14

1.4. Типы травматических ситуаций……………………………………….14-17

1.5.Симптоматика ПТСР и её проявления…………………………………18-21

Глава 2. Диагностика и коррекция ПТСР………………………………….23-37

2.1.Методы исследования  ПТСР…………………………………………….23-31

2.2.Направления помощи на различных этапах процесса переживания ПТСР…………………………………………………………………………..32-36

Заключение………………………………………………………………………38

Список  литературы…………………………………………………………39-41 
Введение. 
Резко возросшее количество жертв чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, крупномасштабные аварии и катастрофы, локальные войны и связанные с ними события: пленение, взятие в заложники, депортация, вынужденное переселение и др.), противоправных действий (террор, грабежи, разбои, изнасилования), серьёзных конфликтов в обществе и микросоциуме привело к увеличению распространённости посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди населения и повысило интерес исследователей к этой проблеме. 
 В работах отечественных учёных первые упоминания о ПТСР со ссылкой на зарубежные исследования появились в начале 90-х годов прошлого столетия. До этого чаще пользовались понятием «последствия боевой психической травмы, стихийных бедствий и катастроф». Интенсивное изучение различных аспектов проблемы посттравматических стрессовых расстройств отечественными исследователями началось после выхода в свет русского перевода «Классификации психических и поведенческих расстройств» МКБ-10 (Россия, СПб, 1994). Информация, содержащаяся в литературных источниках, посвященных клинике ПТСР, отличается противоречивостью, что связано с неоднородностью объектов исследования, использованием различных методических подходов.  
В свете проведённых в последние годы исследований, посвящённых посттравматическим стрессовым расстройствам, представляется совершенно очевидным, что многие аспекты этой важной проблемы клинической и социальной психиатрии далеки от своего разрешения. Речь, прежде всего, идёт о факторах, предрасполагающих к развитию и хроническому течению ПТСР, клинико-динамических и прогностических особенностях посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с коморбидными состояниями, комплексных программах медицинской реабилитации больных, страдающих этим заболеванием. 

Цель: изучение эмпирических исследований посттравматических стрессовых расстройств. 
Задачи исследования: 
1. Рассмотреть причины посттравматического стрессового расстройства; 
2. Изучить симптоматику посттравматических стрессовых  расстройств;

3. Рассмотреть методы  диагностики посттравматического  стрессового расстройства;

4. Изучить направления помощи на различных этапах процесса переживания посттравматического расстройства. 
Методы: теоретико-методологический анализ литературных источников, обобщение полученных знаний по проблеме исследования.

Практическая  значимость: результатом при решении поставленной цели может стать наиболее точная диагностика ПТСР и, вследствие этого, разработка типа разработка психотерапевтической помощи, напрвленной на снижение симптомов ПТСР. 

Глава 1. Теоретические Основы посттравматических стрессовых состояний.

1. Определение термина ПТСР

Исследования в области  посттравматического стресса развивались  независимо от исследований стресса, и  до настоящего времени эти две  области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье, является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все воздействия на организм он подразделил на специфические и стереотипные неспецифические эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; и 3) стадию истощения.[6]

Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомеостатических механизмов организма. Ее истощение необратимо и ведет к старению и гибели организма.[4]

Психические проявления общего адаптационного синдрома обозначаются как «эмоциональный стресс» –  т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным  изменениям в организме человека. Поскольку эмоции вовлекаются в  структуру любого целенаправленного  поведенческого акта, то именно эмоциональный  аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных  и повреждающих факторов. В результате активируются функциональные вегетативные системы и их специфическое эндокринное  обеспечение, регулирующее поведенческие  реакции. Согласно современным представлениям эмоциональный стресс можно определить как феномен, возникающий при  сравнении требований, предъявляемых  к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. В случае недостатка у человека стратегий совладания со стрессовой ситуацией (копинг-стратегии) возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомео-стаза.[17] Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений.

При некоторых обстоятельствах  вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может  стать причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или  при большой продолжительности  аффективных реакций в связи  с затянувшимися жизненными трудностями  эмоциональное возбуждение может  принять застойную стабильную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное  возбуждение не ослабевает, а наоборот, постоянно активизирует центральные  образования нервной вегетативной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и  систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. [22]Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы. Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.

Стресс становится травматическим, когда результатом воздействия  стрессора является нарушение в  психической сфере по аналогии с  физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная  модель мира, аффективная сфера, неврологические  механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).[16]

[20]Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Были выделены следующие четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс:

1. Происшедшее событие  осознается, то есть человек знает,  что с ним произошло и из-за  чего у него ухудшилось психологическое  состояние;

2. Это состояние обусловлено  внешними причинами;

3. Пережитое разрушает  привычный образ жизни;

4. Происшедшее событие  вызывает ужас и ощущение беспомощности,  бессилия что-либо сделать или предпринять.

Таким образом, термин обозначается так:

 Стрессовое расстройство посттравматическое (ПТСР) (posttraumatic stress disorder) - психическое состояние человека, характеризующееся комплексом взаимосвязанных признаков (симптомов), возникающих у человека как следствие экстремального травматического стрессового воздействияДля определения выраженности ПТСР у человека используются специальные диагностические критерии, внесенные в американский диагностический психиатрический стандарт, а также в международный классификатор болезней .

Анализ  накопленного в течение многих лет  огромного клинического опыта по психическим расстройствам после  выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное  насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд  общих и повторяющихся симптомов  психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.

2. Исторический обзор исследований ПТСР

Хотя современные представления  о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980 году, однако информация о воздействии  травматических переживаний фиксировалась  на протяжении столетий.

Расстройства, развивающиеся  в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных  состояний), описывались и диагностировались  и раньше. Так, еще в 1867 г. J. Е. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. В 1888 г. Н. Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР.[27]

Особого внимания заслуживают  работы швейцарского исследователя  Е. Stierlin (1909, 1911), которые, но мнению П. В. Каменченко, стали основой всей современной психиатрии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные исследования, в частности изучение последствий крымского землетрясения в 1927 г.[30]

Много работ, посвященных  этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов (Краснянский, Морозов, 1995). Так, важные исследования появились  в связи с Первой мировой войной (1914–1918). Е. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства. Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914– 1919» определил различия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».[5]

После Второй мировой войны (1939–1945) над этой проблемой активно работали и русские психиатры: В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьева (1946) и др.[13]

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям (Kardiner, 1941).

Подобные типы расстройств  наблюдали у узников концентрационных лагерей и военнопленных.

Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние  десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).[26]

Война во Вьетнаме послужила  мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических  и личностных расстройствах у  участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести  психогенного воздействия. В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц (Horowit, 1980) предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (posttraumatic stress disorder, PTSD). [25]В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-Ш и DSM-1II-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10.[41]

Исследования ПТСР-синдрома в 1980-х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочисленные исследования. Среди них выделяются работы Эгендорфа с соавторами и Боуландера с соавторами. Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а вторая – изучению особенностей отсроченной реакции на стресс у того же контингента. Результаты этих исследований не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след», где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью.

В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ретестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны. Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.[38]

Начало систематических  исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50–60-м гг. прошедшего века. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, задачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения.

3. Модели ПТСР

Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным воздействием на психику  человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические последствия  травматического стресса в крайнем  своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем  как затяжная или отсроченная  реакция на ситуации, сопряженные  с серьезной угрозой для жизни  или здоровья.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Конечно, их наличие может способствовать развитию, отражаться в течении или клинической картине ПТСР, однако последнее может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Следует подчеркнуть, что, во-первых, ПТСР – это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса и, во-вторых, данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). [24]Люди, страдающие ПТСР, могут обращаться к врачам различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. В психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т. д.) безусловно, учитывается, хотя общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений[40]. Главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности. Важными характеристиками тяжелого психотравмирующего фактора являются неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни.

Согласно клинической  типологии и классификации посттравматического  стрессового расстройства (ПТСР)»  в эту группу расстройств отнесены затяжные патологические состояния  у военнослужащих, ветеранов войны, бывших депортированных и экс-военнопленных после кратковременного или длительного экстремального воздействия.[23]

[10,31,19,37]В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основные группы симптомов: 1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь) (Horowitz et al., 1980). Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»), флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции). Эти состояния обладают определенной динамикой, в частности – посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все более выраженной.[15]

В настоящее время термин ПТСР все чаще используется применительно  к последствиям катастроф мирного  времени, таких, как природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные  катаклизмы; пожары; террористические действия; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных и производственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.[12]

Средние показатели частоты  ПТСР в условиях военного времени (15–30%) не совпадают с общими данными  о распространенности ПТСР после  тяжелого стресса в мирное время (0,5– 1,2%), но для некоторых групп  оказываются вполне сравнимы: высокие  показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15–50%).[33]

4. Типы травматических ситуаций [23]

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.

Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская  стрельба.

1. Единичное воздействие,  несущее угрозу и требующее  превосходящих возможности индивида  механизмов совладания.

2. Изолированное, довольно  редкое травматическое переживание.

3. Неожиданное, внезапное  событие.

4. Событие оставляет неизгладимый  след в психике индивида (индивид  часто видит сны, в которых  присутствуют те или иные аспекты  события), следы в памяти носят  более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5. Такое событие с большой  степенью вероятности приводит  к возникновению типичных симптомов  ПТСР: к навязчивой мыслительной  деятельности, связанной с событием, к симптомам избегания и высокой  физиологической реактивности.

6. При таком событии  с большой степенью вероятности  проявляется классическое повторное  переживание травматического опыта.

7. Быстрое восстановление  нормального функционирования редко  и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.

Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия. -

1. Вариативность, множественность,  пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

2. Более вероятно, что  ситуация носит умышленный характер.

3. Сначала переживается  как травма типа 1, но по мере  того как травматическое событие  повторяется, жертва переживает  страх повторения травмы.

4. Чувство беспомощности  в предотвращении травмы.

5. Для воспоминания о такого рода событии характерна неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

6. Результатом воздействия  травмы типа 2 может стать изменение  Я-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Высокая вероятность  возникновения долгосрочных проблем  личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8. Диссоциация, отрицание,  «онемение», отстраненность, злоупотребление  алкоголем и другими психоактивными веществами как попытка защититься от непереносимых переживаний.

9. Такая ситуация приводит  к так называемому комплексному  ПТСР, или расстройству, обусловленному  воздействием экстремального стрессора.

Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности повторяемости и умышленности (т.е. травма намеренно нанесена другими  людьми), от физического ущерба, который  он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в  конфликт с представлением о своем  Я, физически или психологически унижает достоинство или наносит  ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки. Тем не менее ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно, и наоборот, некоторые, на первый взгляд – умеренно травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) иногда могут привести к развитию ПТСР. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длится в течение нескольких недель, и оценить, будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или лет. Точно так же восприятие травматичности события очень индивидуально и подчас целиком зависит от какой-то мелкой подробности, к которой данный человек имеет идиосинкразию. В настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность.

Не менее существенное значение для развития и течения  ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время  эта область исследована гораздо  меньше. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после  травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы, которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение, к таковым относится: немедленно начатая терапия, дающая возможность активно делиться своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; восстановление чувства принадлежности к обществу (если оно было потеряно) и безопасности; участие в терапевтической работе с подобными жертвами травмы; отсутствие повторной травматизации; избегание деятельности, которая прерывает или нарушает ход терапии (например, длительное участие в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/ жертвы и снижают значимость терапии).

5. Симптоматика ПТСР и её проявления

Когда у человека нет возможности разрядить  внутреннее напряжение, его тело и  психика находят способ как-то примениться  к этому напряжению. В этом, в  принципе, и состоит механизм посттравматического  стресса. Его симптомы - которые в комплексе выглядят как психическое отклонение - на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом. При ПТСР наблюдаются следующие клинические симптомы.

1. Немотивированная бдительность. Человек  пристально следит за всем, что  происходит вокруг, словно ему  постоянно угрожает опасность.

2. «Взрывная» реакция. При малейшей  неожиданности человек делает  стремительные движения (бросается  на землю при звуке низко  пролетающего вертолета, резко  оборачивается и принимает боевую  позу, когда кто-то приближается  к нему из-за спины).

3. Притупленность эмоций. Бывает, что  человек полностью или частично  утратил способность к эмоциональным  проявлениям. Ему трудно устанавливать  близкие и дружеские связи  с окружающими, ему недоступны  радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность.

4. Агрессивность. Стремление решать  проблемы с помощью грубой  силы. 
Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. 
Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации  внимания. Человек испытывает трудности,  когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического  стресса депрессия достигает  самых темных и беспросветных  глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно  и бесполезно. Этому чувству депрессии  сопутствуют нервное истощение,  апатия и отрицательное отношение  к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, “параноидальные” явления - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях 
(постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного  гнева, а именно взрывы ярости, по силе подобные извержению  вулкана. Многие пациенты сообщают, что такие приступы чаще возникают  под действием наркотических  веществ, особенно алкоголя. Однако  бывают и в отсутствие алкоголя  или наркотиков, так что было  бы неверно считать опьянение  главной причиной этих явлений.