Посттравматическое стрессовое расстройство (ПАС), развивающееся после проведения операции искусственного прерывания беременности

                                          Курсовая работа

  «Посттравматическое стрессовое расстройство (ПАС), развивающееся после проведения операции искусственного прерывания беременности»

   СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Вот уже больше года  я веду свои страницы в интернете в защиту жизни нерожденных детей. Доказываю, что аборт - это убийство маленького беззащитного человека. Много людей посещают эти страницы, в день иногда заходит около двух тысяч человек. Возраст от 15 до 50 лет. Задают непростые вопросы, пишут о своих переживаниях в связи с внезапно наступившей беременностью. На наших сайтах дежурят добровольные помощники почти  со всех регионов нашей большой страны и ближнего зарубежья. Они отвечают  на непростые вопросы и организовывают помощь мамам, попавшим в трудные ситуации в связи с беременностью. Среди волонтеров есть много женщин, которые сами пережили аборт. Эти защитницы жизни стараются отговорить девушек от аборта, рассказывают о своих переживаниях после свершенного неразумного поступка. Чтобы девчонки, узнав об их переживаниях после совершенного аборта, не избавлялись от своей беременности, выбирали жизнь… Вот некоторые из таких постов на форуме:

- Когда я забеременела в 18, моя мать настояла на аборте... Я тогда вообще ничего не знала, что такое аборт, беременность, представленья не имела... Родители никогда со мной не разговаривали на эти темы... А очень жаль... Я всегда говорю, что моя жизнь делится на "до" и "после" аборта... После аборта я уже нежила, что-то случилось со мной, я перестала смеяться... Жуткая депрессия, последствия которой я ощущаю до сих пор... Хотела даже покончить жизнь самоубийством...

- 2009 году, мне прервали беременность на 20 недели по мед показаниям. С 9 недели у меня началось сильное кровотечение, кровоостанавливающие препараты не помогали, НО малыш оставался живым. Когда гемоглобин был 60, врачами было принято решение о прерывание, а я...я согласилась. Я устала, у меня не было сил больше терпеть, я не могла больше лежать... Я разрешила убить своего ребенка. Осенью 2011 я родила своего младшего сына, такого родного и любимого. Но я так часто думаю о том не рожденном малыше, о ребенке которого я предала. Меня не покидают эти мысли, мне не становится легче...

И таких исповедей очень много.…Выбирая тему своей работы, я не раздумывала долго. Этих женщин много…Психологическая боль, возникшая после прерывания беременности, заставляет снова и снова вспоминать о своем неродившемся ребенке, мешает в дальнейшем жить нормальной полноценной жизнью. 

Глава 1. Постабортный синдром.

Научные исследования, связанные с проблемой абортов, всегда находятся под большим влиянием политических, религиозных и социальных факторов. Это характерно и для проблемы влияния абортов на психическое здоровье. Мнения в этой области разделились - от полнейшего отрицания психологических последствий аборта до признания аборта в качестве необратимого тяжелого фактора стресса.

Несмотря на значительное снижение числа абортов по сравнению с советской эпохой, Россия последние годы удерживает первое место в мире по количеству абортов на душу населения [1]. Таким образом, изучение последствий аборта, в том числе для психического здоровья женщины, остается очень актуальной темой для нашей страны. В данной работе хотелось проанализировать разные точки зрения на проблему психических расстройств после аборта и осветить возможные механизмы их развития.

В 1981 г. американским психологом В.Руе был впервые предложен термин "постабортный синдром" [24]. Он предложил этот термин для обозначения посттравматического стрессового расстройства, развивающегося после аборта. В.Руе выделил четыре основных компонента постабортного синдрома [28]:

1. Восприятие ситуации аборта как травматического события, находящегося за пределами обычных человеческих переживаний;
2. Повторное переживание ситуации аборта в воображении, связанное с неконтролируемыми негативными эмоциями, возвраты к прошлому в памяти, кошмарные сновидения, горе, особенно в годовщину аборта;
3. Неудачные попытки избежать или отрицать воспоминание об аборте и эмоциональную боль;
4. Возникновение психологических симптомов, связанных с абортом и не имевших место до него.

Впоследствии термин "постабортный синдром" стал широко использоваться противниками абортов и вызвал волну критических публикаций и исследований.

В 1988 г. президент США Рональд Рейган поручил главе департамента здравоохранения Э. Коопу провести анализ физиологических и психологических последствий аборта с целью ужесточения показаний к проведению аборта. В результате анализа 250 исследований, посвященных влиянию аборта на психическое здоровье, Кооп отметил, что нет серьезных доказательств отрицательного влияния аборта на психику женщины. В то же время Кооп, который сам был противником абортов, отметил, что большинство исследований в этой области обладают слабой достоверностью и отказался от официальной публикации своих данных [31].

Научные психиатрические организации, такие как Американская психиатрическая ассоциация. Американская психологическая ассоциация [6], Британский королевский психиатрический колледж [21], отказались признавать наличие постабортного синдрома. Понятие "постабортный синдром" не вошло в официальные медицинские справочники.

Основная точка зрения психиатрического сообщества состоит в том, что негативные психические изменения после аборта встречаются крайне редко и связаны с уже имеющимися психическими заболеваниями, такими как депрессивное или тревожное расстройство, или предрасположенностью к ним. Также роль в развитии этих редких, по мнению авторов [6, 8, 15, 26, 27, 29], изменений играет отсутствие поддержки со стороны родственников и отношение общества к аборту. Таким образом, через некоторое время, термин "постабортный синдром" исчез из профессиональной литературы и в медицинской литературе встречается в основном в журналах, связанных с религиозной тематикой.

Значит ли это, что дискуссия закрыта?

Огромную роль в развитии психологических проблем после аборта играют различные  факторы: отношение общества к абортам, религиозность населения, наконец, отношение самих женщин к аборту. Поэтому результаты американских исследований нельзя однозначно экстраполировать на другие страны.

Например, в широко цитируемом исследовании В. Мейора с соавторами [15] было показано, что психические заболевания после аборта развиваются менее чем в 2% случаев. Авторы считают, что вероятность развития психических заболеваний после аборта и после беременности, завершившейся родами, одинакова. По словам авторов, "через два года после аборта у большинства женщин отсутствуют психологические переживания и сожаления в связи с прошлым, но они есть у тех, у кого в анамнезе до беременности была склонность к депрессии". В этом же исследовании у женщин, сделавших аборт, были обнаружены даже "позитивные изменения в самооценке", которые исчезли со временем. Это исследование проводилось в Калифорнии, штате с либеральными традициями, и в нем участвовали женщины, делавшие аборт на платной основе. С другой стороны, исследование О. Ридон с соавторами [23], проведенное в том же штате, но с выборкой из женщин с низким доходом (многие из которых были из семей мигрантов), делавших аборт за счет государственной программы, показало совершенно иные результаты.

В недавнем популяционном исследовании, проведенном в Норвегии, было показано, что женщины, перенесшие аборт, имеют значительно более высокий риск развития депрессивного расстройства, чем женщины, у которых беременность закончилась родами. Авторами [20] были обследованы 768 женщин в возрасте от 17 до 25 лет, сделавших аборт.

В нашумевшем исследовании О. Ридона [23] были изучены истории болезни более чем 56 000 беременных женщин в возрасте от 13 до 49 лет. Пациентки принадлежали к низкому социальному классу, их беременность закончилась абортом или родами. Ученые обнаружили статистически достоверную корреляцию между наличием аборта и развитием в дальнейшем психиатрических заболеваний, таких как депрессивное расстройство и маниакально-депрессивный психоз.

В Финляндии по заданию правительства было проведено исследование, сходное по дизайну с предыдущим [13]. В нем анализировались истории болезни женщин, совершивших аборт, и женщин, чья беременность закончилась родами. В результате исследования было выяснено, что уровень суицидов у женщин, совершивших аборт (34,7 на 100000), значительно превышает таковой у женщин, чья беременность закончилась родами (5,9 на 100 000). Означает ли эта корреляция наличие причинноследственной связи? Зачастую, психические заболевания предшествуют аборту.

Кроме того, пациентки, принимавшие участие в исследовании, находились в сложном материальном положении, что служило причиной различных психологических проблем до аборта. Таким образом, оппоненты О. Ридона считают аборт во многом следствием, а не причиной психологических проблем [27].

В других исследованиях было показано, что на развитие депрессии после аборта большое влияние оказывают такие факторы, как когнитивный стиль личности (устойчивый стиль мышления и восприятия информации), наличие психологических и социальных проблем, наличие расстройства личности, в общем, множество факторов, предшествующих аборту [12,15,16,18]. Причем об этом говорят как сторонники, так и противники понятия "постабортный синдром".

Понятие ПАС

Тему «постабортного синдрома» (ПАС) затронула в своей диссертации в 1985 г. американский психолог и семейный терапевт Анне С. Спекгард. Профессор Филипп Ней, психиатр из Виктории (Канада), также был одним из первых, кто описал психические последствия аборта у женщин — постабортный синдром. Научно исследовали и представили общественности постабортный синдром (как травму после аборта) С. Стенфорд, В. Руе, А. Шпекгарт, профессор П. Петерсен, М. Фурх, М. Симон и другие психологи и психотерапевты.

Постабортный синдром (ПАС) — это сочетание психических симптомов или заболеваний, которые могут проявляться вследствие переживаний после аборта. Основным симптомом болезни является постоянное преследование пережитого в подсознании женщины.

Шэрон Адкинс, автор программы по реабилитации женщин с постабортным синдромом (программа носит название HEART -Healing the Effects of Abortion Related Trauma), использует несколько иное определение: постабортный синдром — это состояние, характерное и для мужчин, и для женщин после аборта, которое возникает из-за неразрешенных психологических и духовных аспектов.

Клинический психолог Люси Фрид и социолог Пенни Ивонн Салазар используют понятие «постабортивный стресс» — стрессовая реакция, возникающая у женщин после прерывания беременности.

Причина стресса у женщин после прерывания беременности, так же, как в случае с ПТС, заключается в том, что они вынуждены скрывать свои чувства, связанные и с беременностью, и с абортом. Кроме того, женщина ничем не может восполнить свою потерю и найти душевный мир.

В одном из вышеперечисленных определений постабортного синдрома говорится о наличии его не только у женщин, но и у мужчин. Характер его протекания отличается от характера этого синдрома у женщин, хотя бы в силу того, что женщина связана с ребенком физиологически, у нее происходят гормональные изменения и т.д.

Среди мужчин с постабортным синдромом можно выделить два типа: те, кто хотели ребенка, а женщина не согласилась его родить, и те, кто не хотел ребенка. Терапия мужчин сложнее, т.к. они не связывают свои проблемы (например: алкоголизм; привычку уходить из дома; агрессивность, которая может быть направлена против себя самого) с абортом.

Организация Heartbeat International, которая разрабатывает программы для терапии ПАС, представляет особенности его протекания - как проявления долговременного эмоционального расстройства, которые включают в себя депрессию, горе, беспокойство, беспомощность, отчаяние, сожаление, пониженную самооценку, недоверие, жестокость, зависимость от алкоголя/лекарств/еды/работы, чувство вины, сексуальные проблемы, осуждение себя, частый плач, «пустоту», расстройство, бессонницу, ночные кошмары, плохие отношения, вспышки воспоминаний, гнев, страх быть отвергнутым(ой), горечь, непрощение, страх связывать себя узами, неспособность формировать близкие отношения.

Спектр различных психологических осложнений, вызванных абортной травмой, довольно широк. Однако у некоторых может возникнуть вопрос: неужели последствия аборта настолько серьезны? Ведь столько женщин совершают аборты и могут засвидетельствовать, что самочувствие их после аборта не ухудшилось. Причиной такого рода иллюзий является то, что для протекания постабортного синдрома характерно три типа реакций.

 Типы реакций протекания ПАС

Первый тип - моментальная реакция. Она наступает непосредственно после травмы либо проявляется в течение года. Связано это с тем, что женщина уже в первый год не выдерживает напряжения внутри себя и «срывается». Этот тип реакций наиболее благоприятен для женщины, т.к. причины эмоционального расстройства налицо, что в значительной мере облегчает диагностику и терапию. Однако первый тип реакций встречается крайне редко.

Более распространен второй тип реакций, выражающийся в том, что болезненные процессы протекают много лет, они становятся хроническими, но вытеснены из сознания. Временами они усиливаются; чаше всего это происходит в годовщину сделанного аборта, в день несо­стоявшегося рождения ребенка и т.п.

Наиболее распространен третий, замедленный тип реакций. От пяти до пятнадцати лет после аборта может не быть никаких проявлений. Многие женщины на протяжении всех этих лет даже забывают, что когда-то в своей жизни сделали аборт. И вдруг осознание того, что они совершили, в буквальном смысле слова шокирует их, появляются неожиданные симптомы ПАС.

Глава 2. Психологические и социальные факторы

Характер протекания ПАС зависит от многих факторов. Острее он у женщин в период климакса, когда они понимают, что никогда больше не смогут иметь детей. Интенсивнее протекает постабортный синдром у женщин религиозных, хотя они легче поддаются терапии.

В Канаде была исследована методом опроса группа женщин, а затем случайно выбранная половина из них была подвергнута углубленной психотерапии, даже если они отрицали наличие у себя эмоциональных проблем. То, что выявилось в процессе психотерапии, резко противоречило данным опросов даже тогда, когда женщина на рассудочном уровне относилась к аборту как к чему-то неизбежному, как к единственному выходу из сложившегося положения.

Выяснилось, что сознательное решение в пользу аборта может сосуществовать с полным его отрицанием в подсознании женщины. Вопреки поверхностным, внешним проявлениям, аборт вызывает у женщины глубокие переживания и всегда — чувство сильной боли, включая горечь невосполнимой утраты и идентификации с плодом.

Иногда случается так, что с психодинамической точки зрения женщина впоследствии начинает рассматривать потерю от аборта как утрату любимого человека. Исследования показали, что для выздоровления необходимо: а) признать себя участницей убийства собственного ребенка; б) пережить скорбь утраты; в) искать и получить прощение у Бога; г) простить саму себя.

Развитие потенциальных постабортных психических нарушений можно связать с двумя группами психологических и социальных факторов: факторы, предшествующие аборту, и факторы, возникающие в ситуации аборта и после него. К факторам, предшествующим ситуации аборта, относятся когнитивный стиль личности (устойчивый стиль мышления и восприятия информации), конфликтные отношения с родителями, конфликтные отношения с партнером. Сюда же относятся низкий социальный уровень, затрудненное материальное положение.

В исследовании, проведенном в Австралии [30], показано, что депрессия после аборта тесно связана с конфликтными отношениями и насилием со стороны партнера. С одной стороны, конфликтные отношения и насилие увеличивают вероятность аборта, с другой стороны, - коррелируют с развитием депрессии после аборта. Большую роль в развитии депрессии после аборта играют тип привязанности и ранние отношения с матерью. О. Reardon систематизировал факторы риска развития психических расстройств после аборта.

Факторы риска возникновения психических расстройств после аборта

2.1 Трудности принятия решения об аборте

1.  Моральные убеждения против абортов;

- Религиозные или консервативные ценности;

- Негативное отношение к аборту;

 -Чувство вины;

- Негативное отношение общества к аборту;

- Сильное беспокойство о сохранении аборта в тайне;

2. Противоречивые материнские желания;

- Первоначально желанная или планированная беременность;

- Прерывание желанной беременности по причине пороков развития плода;

- Терапевтический аборт, т.е. прерывание желанной беременности по причине угрозы жизни матери;

- Сильная установка на материнство;

- Женщина состоит в законном браке;

- Наличие детей;

- Откладывание аборта;

3. Аборт во II или III триметрах беременности;

4. Решение об аборте принимается под давлением;

5. Решение принимается при наличии необъективной, неточной или неадекватной информации;

     2.2. Психологические ограничения или недостатки развития

1. Подростковый возраст, эмоциональная незрелость;

2. Имевшиеся ранее эмоциональные или психические проблемы;

- Недостаточное использование механизмов психологической адаптации;

- Нестабильность самооценки;

- Неприятности на работе или недовольство работой;

- Травмирующие переживания в прошлом;

- Перенесенное сексуальное насилие;

- Склонность к самообвинению;

- Избегание и отрицание, предшествовавшие аборту;

- Неудовлетворительные супружеские отношения;

- Негативные отношения с матерью в раннем возрасте;

3. Недостаток социальной поддержки;

- Недостаток друзей, неудовлетворительные межличностные отношения;

- Решение принималось женщиной самостоятельно, без участия отца ребенка;

- Плохие или нестабильные отношения с отцом ребенка;

- Женщина не замужем и не рожавшая;

- Женщина разведена или вдова;

- Женщина получает недостаточно поддержки со стороны родителей и друзей;

- Женщина получает недостаточно поддержки от отца ребенка;

- На аборте настаивает отец ребенка;

- Женщина живет одна;

4. Аборты в прошлом;

5.  Выкидыш в прошлом;

6.  Низкий уровень образования женщины;

В то же время оппоненты понятия "постабортный синдром" настаивают на том, что большинство из перечисленных выше факторов не связаны напрямую с ситуацией аборта. Психические расстройства или психологические трудности после аборта, по их мнению, возникают у женщин с подобными психологическими характеристиками и в случае сохранения беременности. Распространенной точкой зрения среди исследователей - сторонников права женщины на аборт является мнение, что женщины с устойчивой самооценкой, высокой самоэффективностью, достаточной социальной поддержкой и эффективными копинг-стратегиями (стратегиями совладания со стрессом) переносят аборт без всяких психологических трудностей [8,16].

Таким образом, возникает множество вопросов. Действительно, широкий спектр жизненных ситуаций, в том числе беременность и роды, может вызывать депрессию и другие психические расстройства у женщин с определенными личностными характеристиками. Означает ли это, что аборт является абсолютно неспецифическим стрессором для женщины? А. Шпекгарт  и В.Руе [28] в своих исследованиях выделили ряд специфических характеристик "постабортного синдрома", но вопрос остается открытым.

Можно ли с уверенностью говорить о том, что женщины, переносящие аборт без всяких психологических последствий действительно их не имеют? В одном из исследований [7] сравнивалось психическое состояние женщин, прервавших беременность с помощью аборта, и женщин, потерявших ребенка в результате выкидыша. Результаты показали, что женщины, потерявшие ребенка в результате выкидыша, испытывают больше психологических проблем, в первые 10 месяцев после выкидыша. У женщин, сделавшие аборт, в первые 10 мес меньше психологических проблем, но впоследствии (через 2 года) у них значительно чаще встречаются высокие оценки по шкалам депрессии и тревоги. Кроме того, отсутствие психологических последствий может означать их успешное отрицание, далеко не всегда выявляемое психологическими тестами. Шпекгарт  и В.Руе [28] ссылаются на бессознательные факторы, способствующие развитию постабортного синдрома, освещенные в психоаналитической литературе.

К сожалению, на эту тему очень мало литературы, что не позволяет подробно остановиться на них. Но можно предположить, что даже женщины, для которых аборт сознательно не является конфликтным и травматическим событием, могут впоследствии испытывать негативные психологические переживания по этому поводу.

Еще один вопрос - насколько само решение сделать аборт может являться результатом психологических характеристик женщины? В исследовании, проведенном в России, было показано, что женщины, сделавшие аборт, отличаются специфическими стратегиями совладания со стрессом и внешним локусом контроля (склонность человека приписывать ответственность за происходящие в жизни события и результаты своей деятельности внешним силам). Потребность в материнстве у многих женщин, сделавших аборт, уступает потребности в самореализации в других сферах жизни [4].

Глава 3. Эндокринологические факторы

Тема влияния эндокринных изменений после аборта на психическое состояние женщины достаточно спекулятивна в силу очень небольшого количества исследований в этой области. Практически нет данных, которые сопоставляли бы психические и гормональные изменения после аборта. Мало того, очень редко встречаются исследования, в которых измерялся уровень гормонов после прерывания беременности [3, 33].

В одном исследовании [3], проведенном еще в СССР, было показано, с какой скоростью исчезают гормоны из кровотока после аборта. В течение 1 часа после аборта уровень прогестерона снижается на 38%, через 3 часа - на 52% и через сутки - на 80%. Концентрация эстрадиола через 1 час после аборта уменьшается на 58%, а через сутки - на 88%. Таким образом, уровень эстрадиола и прогестерона за сутки снижается более чем в 5 раз. Могут ли подобные изменения оказывать влияние на психическое здоровье женщины?

Многочисленные исследования последних лет[10] показали, что половые стероиды, такие как прогестерон и эстрадиол, кроме своих прямых гормональных эффектов, оказывают серьезное влияние на функции ЦНС. Известно, что эстрадиол оказывает серьезное влияние на серотонинергическую и норадренергическую системы [9,11]. Эти моноаминергические системы вовлечены в патогенез многих психических расстройств, таких как депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое расстройство. Эстрадиол увеличивает количество серотонина в постсинаптической щели, в то же время уменьшая активность моноаминоксидазы - фермента, разрушающего моноамины [9, 25]. Кроме того, эстрогены увеличивают активность фермента триптофангидроксилазы, участвующего в синтезе серотонина[25].

Таким образом, действие эстрогенов на серотониергическую систему можно в целом охарактеризовать как активирующее. При депрессивных расстройствах наблюдается снижение активности серотонинергической системы, поэтому можно было бы предположить, что эстрогены дают антидепрессивный эффект. И действительно, применение эстрогенов в качестве дополнительной терапии в случае депрессии у женщин, находящихся в менопаузе и постменопаузе, усиливает действие антидепрессантов[19]. Кроме того, было показано, что гормональная заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе, не страдающих депрессией, оказывает положительное влияние на их настроение и когнитивные способности [17].

В то же время повышенный уровень эстрадиола повышает судорожную готовность ЦНС и может усиливать тревожную симптоматику [32]. Поэтому очевидно, что для нормального функционирования ЦНС важен нормальный физиологический ритм секреции эстрогенов, и резкие нефизиологичные колебания в сторону как повышения, так и снижения могут негативно влиять на психическое состояние женщины.

Влияние прогестинов на ЦНС частично противоположно влиянию эстрогенов. Прогестерон и его метаболиты снижают возбудимость нервной системы, снижают судорожную активность [32]. Считается, что для нормального течения беременности важен баланс эстрогенов и прогестинов, и недостаточный уровень прогестерона в крови усиливает риск прерывания беременности [5].

При исследовании нарушений настроения, связанных с предменструальным синдромом (ПМС), было показано, что уровень прогестерона у женщин с ПМС несколько выше в лютеиновой фазе цикла, чем у женщин без симптомов ПМС. При этом была обнаружена корреляционная взаимосвязь высокого уровня прогестерона и сниженного настроения, что позволило предположить, что прогестерон оказывает депрессогенное действие [25]. Этот вопрос остается спорным. Так или иначе, высокие уровни прогестерона и эстрадиола при беременности дополняют и компенсируют действие друг друга.

В настоящей работе невозможно рассмотреть все гормональные изменения после аборта, но нельзя не упомянуть также некоторые другие важные последствия. Уровень пролактина после аборта сначала возрастает в ответ на стресс, а затем резко снижается [33]. Пролактин считается важным протективным фактором для ЦНС и снижение его уровня часто коррелирует с развитием депрессивной симптоматики [14].

Также нельзя забывать о гормонах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Резкий подъем уровня кортизола в ответ на сильный стресс является еще одним фактором, вызывающим дисбаланс нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин и норадреналин [2].

        Можно предположить, что большое количество абортов является серьезным фактором риска для возникновения дисбаланса нейромедиаторов и возникновения последующей психопатологии, так как центральная нервная система подвергается множественным гормональным сбоям. Вероятно еще одним фактором риска может являться наличие гормонального дисбаланса до аборта. Женщины, у которых наблюдается повышенная уязвимость к влиянию гормональных изменений на психический статус и настроение (например, женщины с ПМС), могут представлять группу риска для развития постабортных психических нарушений.

Глава 4. Генетические изменения после аборта