Повышение качества медицинской помощи пациентам с заболеваниями пародонта

«Повышение качества медицинской помощи пациентам с заболеваниями пародонта»

Исполнители: магистр Халилова С.А.

                         магистр Пак С.А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  сокращений

• РПГ – реопародонтография
• MDP – METROGIL DENTA PROFESSIONAL
• КП – клинический протокол
• ПК – повышение качества
• СКАЛ – специализированное клинико- амбулаторное лечение
• ОС – ортопедическая стоматология

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность  темы. Заболевания зубов и пародонта самые распространенные среди стоматологической патологии. По данным ВОЗ практически каждый взрослый человек Земли и более половины детей имеют те или иные признаки пародонтита. Болезни пародонта, являясь тяжелым недугом, занимают 4 место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. С увеличением возраста нарастает частота патологии и степень деструктивных изменений в пародонте, включая и костную ткань альвеолы.

Значимость  патологии пародонта определяется не только распространенностью и тяжестью течения заболевания, отрицательным влиянием на организм в целом, но и также малой эффективностью проводимого лечения.

В возникновении  заболеваний пародонта играет роль сочетание экзогенных и эндогенных факторов, воздействующих на организм в целом (климатогеографические условия, питание, профессиональные вредности, заболевания внутренних органов) и непосредственно на пародонт (микрофлора, зубной камень, перегрузка и недогрузка, состав и свойства слюны). Сочетание многих факторов приводит в движение пусковые механизмы, среди которых ведущими являются сосудисто-трофический, иммунопатологический. 

Исследования  заболеваний пародонта

• Выявление, профилактика и лечение заболеваний пародонта– одна из серьезных задач, которая имеет большое социальное значение, т.к. лечение, начатое на ранних стадиях заболевания, позволяет добиться обратимости процесса или его стабилизации. Эпидемиологические исследования показали, что преобладающей формой поражения пародонта во всех возрастных группах детей является хронический генерализованный катаральный гингивит, встречающийся, в 30-87% случаев. В подростковом возрасте частота хронического катарального гингивита уменьшается, но значительно возрастает количество деструктивных форм от 2 до 6%.

• Во всем мире имеются большие группы заболеваний пародонта, основные из которых - гингивиты, пародонтиты и собственно пародонтоз. В этой группе заболеваний на пародонтоз приходится около 2%, гингивиты составляют около 15-18%, пародонтиты - более 60% заболеваний пародонта.
• Распространенность заболеваний пародонта увеличивается с возрастом. После 35 лет частота заболеваний пародонта составляет 58,7% по сравнению с 26,6% в возрасте 20-30 лет (Е. В. Удовицкая, 1975).

Факторы риска заболеваний  пародонта

Матрица приоритезации темы

Цель  по схеме САИД

• Повышение качества оказания медицинской помощи пациентам старше 35 лет с применением геля для десен PARODIUM на 30% по сравнению с другими препаратами местного действия для лечения и профилактики заболеваний пародонта в течение 6 месяцев в условиях клиники ОС
• Изучение действия препарата PARODIUM на состояние и трофику тканей пародонта.

Задачи

• В сравнительном аспекте изучить действие препарата PARODIUM на ткани пародонта
• Изучить побочные эффекты при применении PARODIUMa.
• Разработка рекомендаций по профилактике заболеваний пародонта

Обзор литературы.

Болезни пародонта 

      В настоящее время выделяют две основные группы заболеваний пародонта:     

1.     воспалительные заболевания пародонта  – гингивит, пародонтит;

2.     дистрофические заболевания –  пародонтоз. Воспалительные процессы в пародонте имеют значительное распространение, пародонтоз – редкое заболевание и составляет 2-3% от всех заболеваний пародонта. Систематизация заболеваний пародонта, данные о симптоматике и генезе каждой нозологической формы пародонта позволили обосновать комплексный подход к обследованию и лечению больных.

     Гингивит – воспаление слизистой  оболочки десны. Как и любое  воспаление, гингивиты можно рассматривать как защатно-приспособительную реакцию целостного организма на действие патогенного раздражителя, проявляющуюся на месте повреждения тканей изменением кровообращения, повышенной сосудистой проницаемостью, отёком, дистрофией или пролиферацией клеток. В соответствии с классификацией болезней пародонта, в группу гингивита включены следующие формы заболеваний маргинального пародонта: серозный (катаральный), гипертрофический (пролиферативный), некротический. Из перечисленных форм наибольшее распространение имеет серозный гингивит. В клинике ортопедической стоматологии встречается разновидность гингивита – папиллит – воспаление десневого межзубного сосочка. Одним из этиологических факторов серозного и гипертрофического гингивита являются аномалии развития зубочелюстной системы, врачебные вмешательства.

     Пародонтиты – собирательное  понятие отдельных нозологических  форм

поражения зубочелюстной системы. Характеризуются хроническим или острым воспалительным процессом тканей пародонта и атрофией костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Клиническое проявление пародонтитов не многообразно, несмотря на разнообразие причин, ведущих к данным заболеваниям. Одним из основных методов лечения заболевания на всех стадиях является ортопедический. 

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Диагноз ставят на основании клинической  картины, степени характера и

распространенности  процесса. Внезапное появление симптомов, выявление из анамнеза предшествующих в ближайшем перед обращением к врачу периоде инфекционных заболеваний, свидетельствуют об остром серозном гингивите. Наличие в анамнезе жалоб на периодически возникавшую кровоточивость, цианозы и застойные явления, особенно в десневых сосочках, краевой десне, — признаки обострения хронического гингивита. Острое начало на 2—3-й день после фиксации коронки, мостовидного протеза, наложения пломбы с локализацией процесса в области опорных зубов выявляет причину заболевания. Если при этом процесс распространен и в области зубов, не подвергшихся ортопедическим вмешательствам, дифференцировать травматический гингивит от острого гингивита другой этиологии, являющегося самостоятельной нозологической формой, затруднительно. Нельзя исключать совпадения фиксации протеза с развитием

гингивита различной этиологии. Следует также  помнить, что фиксация в полости рта как несъемных, так и съемных протезов у больных с хроническим гингивитом, как правило, ведет к обострению заболевания.

Отек  десны при тяжелой форме гингивита  может имитировать периодонтальный карман. Поэтому, для того чтобы дифференцировать гингивит от пародонтита, необходимо провести рентгенологическое исследование. При гингивите изменений в костной ткани не определяется. В тяжелых случаях при предположении наличия общесоматических заболеваний необходим запрос в районную по­ликлинику. Установление диагноза и этиологического момента очаговой формы гингивита, развившегося в результате отсутствия апрокси-мальных контактов, аномалийного положения зуба, скученности зубов, не представляет затруднений. Наличие зубного камня свидетельствует о хроническом процессе. При очаговом гингивите и наличии искусственных коронок не­обходимо выяснить и отдифференцировать всевозможные причины, обусловившие развитие заболевания. В первую очередь устанавливают правильность воссозданной анатомической формы и особенно наличие и выраженность экватора. Затем с помощью зонда определяют точность прилегания края коронки к шейке зуба, глубину его погружения, наличие пришеечных кариозных полостей. При удлиненном крае коронки в зоне удлинения имеются валикообразные уплотнения десневого края, ложный десневой карман. Попытка достичь зондом края коронки безуспешна и вызывает резкую болезненность. Опрос больного позволяет установить, что при припасовке коронки ощущалась болезненность, которая повторилась при фиксации протеза на цемент. При широкой коронке десневой край разрыхлен, зондом определяется край коронки. При переводе зонда из вертикального положения в горизонтальное и продвижении его к зубу определяется расстояние больше, чем толщина коронки. Болевых ощущений, если коронка широкая, но не длинная, при припасовке не наблю­дается. Явления воспаления после фиксации коронок возникают по истечении нескольких дней ли даже недель. При пародонтите, данные анамнеза, клиническая  и рентгенологическая  картина, свидетельствующая о генерализованном процессе в пародонте  всех  зубов, протекающем на фоне общесоматических  заболеваний,  отражают эндогенный изначальный фактор,  определяют диагноз и специфику  лечения. При присоединении к этому заболеванию дополнительно действующих  местных факторов, помимо генерализованного поражения, определяется неравномерность степени  резорбции тканей  пародонта у отдельных зубов  или группы  зубов. Знание специфики деструктивных процессов под влиянием местно-действующих факторов и  целенаправленное  обследование  общего  состояния  организма

позволяют уточнить не только диагноз, но и тяжесть  процесса в зубных рядах  и отдельных  их звеньях. Диагноз  может  быть уточнен следующими дополнениями: пародонтальный абсцесс, гипертрофический гингивит, травматический узел в  области передних зубов. Фактически  эти  дополнения к диагнозу следует    расценивать как осложнения пародонтита.

Для подтверждения эндогенного генеза заболевания следует использовать

дополнительные  методы  исследования:  анализ крови  на содержание глюкозы (при диабете), определение С-реактивного белка, содержание в крови сиаловой кислоты  (при ревматизме, гепатите, холецистите), т.е. необходимо  провести все исследования  для определения  тяжести  общесоматического заболевания. В этих случаях необходимо  держать  тесный контакт с врачом-терапевтом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом, что позволит правильно определить общеврачебную тактику лечения, исключить повторные и  часто ненужные методы  исследования. Для диагностики тяжести патологического процесса в пародонте могут служить показатели выведения оксипролина с мочой, уровень лимонной кислоты в сыворотке крови, содержание в ней глюкопротеидов и перераспределение их фракций. Особые трудности возникают при решении вопроса о том, является ли хронический пародонтит у данного больного эндогенного или экзогенного происхождения. Эти

затруднения возникают потому, что у ряда лиц при обследовании

устанавливаются этиологические факторы местного действия на фоне

общесоматических  заболеваний. Определение по клиническим параметрам локализованного хронического пародонтита предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом и эозильной гранулемой. При проведении дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом решающее значение имеет рентгенологическое исследование, при котором отсутствие секвестров, зон секвестральных разъединении в сочетании с отсутствием свищевых ходов и рубцов от разрезов на слизистой оболочке, тщательный анализ анамнестических данных свидетельствуют о пародонтите. В основу дифференциальной диагностики локализованного пародонтита и эозинофильной гранулемы должны быть положены как первопричинные жалобы на постоянную, часто беспричинно усиливающуюся боль в определенной группе зубов. Данный симптом должен насторожить врача, если установлен симптомокомплекс, свойственный пародонтиту, и обязывает его провести рентгенологическое исследование костей черепа, фаланг кистей рук и стопы, анализ крови. Установление локальных изменений в указанных костях в сочетании с эозинофилией говорит в пользу наличия у обследуемого эозинофильной гранулемы. Проявления в полости рта этого заболевания часто является первым симптомом заболевания, а рентгенологическая картина не может служить основой для дифференциальной диагностики; так как структурные изменения на рентгенограмме схожи с пародонтитом. Естественно, что больные с диагнозом хронического остеомиелита, эозинофильной гранулемы не подлежат на период выявления заболевания ортопедическим методам лечения, При проведении дифференциальной диагностики заболеваний пародонта в дополнение к принятой на сегодняшний день классификации рекомендуется пользоваться следующей систематизацией диагнозов заболеваний пародонта, клинически обоснованных, с учетом возможных сопутствующих заболеваний в самой зубочелюстной системе;

1)    хронический генерализованный пародонтит (в стадии обострения, ремиссии) может протекать при сохранённых зубных рядах, сочетаться с частичным отсутствием зубов, аномалиями развития челюстей, патологической стираемости;

2)    хронический локализованный очаговый  пародонтит – травматический  узел (в стадии обострения, ремиссии). При диагностике травматических узлов необходимо определить не только степень поражения пародонта, но и методом опроса и обследования установить в каждой конкретной ситуации этиологический фактор и проследить патогенез заболевания. Роль ортопедических методов в комплексном лечении болезней пародонта Комплексный метод лечения предусматривает выявление этиологических факторов и чёткое определение патогенетического механизма и ведущих звеньев заболевания. Это необходимо для определения средств этиотропной и патогенетической терапии и для выработки конкретного плана ведения больного. Ортопедические методы, применяемые для лечения заболеваний пародонта, позволяют снять воспалительные явления, улучшить кровообращение, а следовательно, и трофику тканей за счёт устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, снятия травмирующего действия жевательного давления, т.е. их можно отнести к методам функциональной терапии. Теоретические основы применения этих методов, полностью подтверждённые клиническими наблюдениями, заключаются в следующем:

1.     при пародонтите имеется нарушение  гистофункциональной корреляции  зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта ведёт к уменьшении площади связочного аппарата  и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани за счёт изменения направления пространственного смещения корня зуба.

2.     Динамическая функция жевания изменена, но является дополнительным

фактором  воздействия внешней среды на ткани пародонта.

3.     Существует тесная связь между  функцией жевания и кровообращением  в тканях пародонта.

4. Изменение функции жевания обусловливает нарушение гистофункциональных корреляций в системе зуб – пародонт, проявляющееся в первую очередь нарушением кровообращения за счёт изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемией.

5.     Под термином “травмы”, “перегрузка”  пародонта, также как и

“травматическая окклюзия”, следует понимать такое  изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвержена учащённому, растянутому во времени однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций.

6. Разрушающее действие неизменной функции жевания может проявляться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических моментов

воспалительно-дистрофического  процесса тканей пародонта.

7. Патологическая  подвижность зубов в начальной  стадии заболевания отёком тканей и в последующем усугубляется наступающей деструкцией волоконного аппарата и костной ткани пародонта.

8.Патологическая подвижность как неизменной, так и при нарушенной функции жевания – ведущий фактор в прогрессировании деструкции тканей

пародонта.

9.       Деструкция тканей пародонта  значительно снижает их выносливость  к

действию  вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси  зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации. Восстановления гистофункциональных корреляций в тканях пародонта, устранение патологической подвижности, устранение разрушающего действия функции жевания и нормализация самой функции и, наконец, подключение к компенсаторному процессу неповреждённого или частично повреждённого пародонта других зубов с целью нормализации кровообращения и трофики тканей возможны только лишь с помощью ортопедических методов лечения. 

ПАРОДИУМ 

Гингивальный  гель для консервативного и хирургического лечения заболеваний пародонта

ПАРОДИУМ  – содержит 3 активных компонента:

-      Хлоргексидин - антибактериальный агент, способствует заживлению

-      Экстракт корня Ревеня – противовоспалительный,  вяжущий эффект, обеспечивает успокоительное  действие на воспаленную десну. 

-      Формальдегид - гемостатические свойства, что способствует снижению кровоточивости десен

ПАРОДИУМ  – содержит уникальный эксципиент, благодаря которому:

-      продлевается действие активных  веществ. 

-     возможность приема пищи уже  через 5-10 мин после нанесения  Пародиума

-      нет необходимости предварительно осушать полость рта перед нанесением геля

-     отсутствует необходимость полоскания  полости рта для удаления остатков  геля 

ПАРОДИУМ  –обладает  выраженным антисептическим, противовоспалительным и гемостатическим  эффектом

ПАРОДИУМ  – дает длительный  терапевтический эффект, способствует сокращению сроков лечения

ПАРОДИУМ  – показан для консервативного  и оперативного лечения заболеваний  пародонта в качестве антисептической, противовоспалительной и гемостатической  терапии

ПАРОДИУМ  – эффективность доказана в клинических исследованиях:

Команда

• Врач стоматолог: Хабилов Н.Л.
• Врач- пародонтолог: Беккузин Р.Р.
• Врач-лаборант: Юнусова Н.Н.
• магистр Халилова С.А., Пак С.А.

Блок-схема высокого уровня: 

Блок-схема низкого уровня: 
 

Диаграмма Ишикавы 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Стоматология: Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Шаров Дмитрий 2005 н/у стр. 89 .

2.  Основы профилактики стоматологических заболеваний Максимовский Юрий 2005 н/у стр. 138 .

3.  Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие

4. Фитопрепараты, применяемые для лечения болезней пародонта, .... Список литературы: 1. Бажанов Н.Н. Стоматология: Учеб. 3-е изд., перераб. и доп. 2007 г. www.caries.ru/spec/contarticle

5. Стоматологические проявления при заболеваниях пародонта.

Беляков Ю.А. 2008 г. www.stomatolog.ru/attach.asp

6. Фитопрепараты, применяемые для лечения болезней пародонта. Бажанов Н.Н. 2010 г. Учеб. 3-е изд., перераб. и доп.  www.medicus.ru/stomatology

7. Распространенность и комплексное лечение заболеваний пародонта

2001 г.  А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, Н.А. Дмитриева

 8. Гигиена при заболеваниях пародонта

2006 ... СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Beck J.D. Issues in assement of diagnostic tests and periodontal diseases // J. Clin Periodontal 15: 240-246, 1988. www.cosmonews.ru/article

9. www.e-stomatology.ru/.../antimikrob.htm

10. Эффективность комбинации Хлоргексидина и Экстракта Ревеня в лечении воспаления десен

F.OSCABY Le Chirurgien-Dentiste de France, №596 du 30 janvier 1992 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Результаты:

•          Снижение индекса зубного налета было значительней в группе с Пародиумом, чем в контрольной, p>0,5

•          Снижение гингивального индекса  было значительнее в группе с Пародиумом (-35%), чем в контрольной (-12%). Разница  была статистически достоверной

2.Применение  Пародиума для лечения воспаления  десен