Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования
Введение
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрещенное в статье 41 Конституции РФ, является важнейшим элементом правового статуса точности, во многом определяющим взаимоотношения человека и современного государства. Содержание данного права предопределено социальной ценностью здоровья как личного и общественного блага.
В связи с процессами старения населения и уменьшения численности трудоспособного населения повышается значение здоровья, как важнейшего ресурса, необходимого для производства материальных благ
Надлежащая реализация права на охрану здоровья и медицинскую помощь является необходимым условием развития личности, гарантией эффективной реализации основных конституционных прав, в том числе права на жизнь, права на труд, права на занятие предпринимательской деятельностью, права на доступ к государственной службе, а также играет важную роль для обеспечения демографического потенциала современного государства[1].
В настоящее время актуальным представляется дальнейшее развитие стимулирующих конституционных гарантий, обеспечивающих ведение гражданами здорового образа жизни и одновременно направленных на повышение ответственности граждан за состояние личного здоровья, ответственности работодателей за состояние здоровья работников, а также совершенствование законодательства, обеспечивающего достижение разумного баланса прав и обязанностей участников правоотношений в сфере охраны здоровья, это распространяется и на оказание медицинской помощи в рамках медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной страхования, призванное обеспечить охрану здоровья и получение необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной и территориальными программами ОМС.
По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично ОМС и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако данная цель в ДМС достигается иными средствами.
В России, в отличие от многих развитых стран, ДМС не обеспечивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, страхованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме.
Целями повышения доступности медицинской помощи для населения диктуется необходимость совершенствования правового регулирования организации здравоохранения и оказания медицинской помощи в Российской Федерации, в том числе в части уточнения порядка получения гражданами бесплатной медицинской помощи и медицинских услуг.
Развитие механизмов, обеспечивающих солидарный принцип в обязательном медицинском страховании, предполагает разграничение сфер социального обеспечения и социального страхования, и позволяет обосновать целесообразность применения индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного медицинского страхования
В целом необходимость более углубленного исследования вопросов правового регулирования охраны здоровья граждан, предопределяется незавершенностью формирования структуры законодательства Российской Федерации в данной сфере, отражающей современное развитие системы охраны здоровья в России
Отсутствие комплексного исследования права на охрану здоровья и медицинскую помощь в рамках медицинского страхования как конституционной ценности предопредели выбор темы настоящей работы и ее актуальность
Цели и задачи исследования.
Цель настоящей работы - системное исследование правовой стороны регулирования медицинской помощи в рамках медицинского страхования, то есть права граждан на медицинское страхование.
Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:
исследовать юридическую природу медицинского страхования
раскрыть особенности правового регулирования добровольного и обязательного медицинского страхования
выявить проблемные стороны медицинского страхования в Российской Федерации
предложить варианты решения проблем, касающихся медицинского страхования.
Объектом исследования являются правовые отношения, возникающие в процессе регулирования медицинской помощи в рамках медицинского страхования.
Предметом исследования выступают нормы права, регулирующие вопросы оказания медицинской помощи в рамках медицинского страхования.
Глава 1 Страхование в России
1. 1. Виды страховой деятельности
В соответствии с российской методологией страхование подразделяется на следующие категории:
добровольное личное страхование;
добровольное страхование имущества;
добровольное страхование ответственности;
перестрахование;
обязательное страхование.
Разделение на две основные отрасли страхования произошло исторически. Однако оно обусловлено более глубокими причинами и, прежде всего, тем, что страхование жизни – это долгосрочный вид страхования со своей спецификой формирования страховых резервов и политики инвестирования, с инвестиционными рисками, отличными от иных видов страхования[2].
В рамках специализации по видам страхования наиболее активны компании, осуществляющие обязательное страхование.
К их числу относится, в первую очередь, обязательное медицинское страхование.
Компании, специализирующиеся на медицинском страховании, занимаются кроме обязательного и добровольным медицинским страхованием.
Так, в Москве этим видом страхования охвачено около 500 тыс. человек, в 95% случаях страхователями являются юридические лица, причем свыше половины – это зарубежные компании.
Для обеспечения социальной стабильности общества необходимо формирование многосторонней системы защиты населения, которая охватывала бы:
совершенствование социального страхования, включая обязательное медицинское страхование;
проведение коллективного страхования работников от производственного травматизма за счет средств работодателей (на основе соответствующих договоров);
развитие индивидуального страхования за счет доходов граждан, сочетающего страхование от несчастных случаев с долгосрочным страхованием жизни и пенсионным страхованием.
1.2. Медицинское страхование –этапы становления, сущность, значение
Зарождение элементов страховой медицины в России началось еще в 18 – начале 19 вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи.
Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт – Петербурге.
Развитие и оформление системы медицинского страхования в России проходило несколько этапов. I. C марта 1861 по июнь 1903 года.
В 1861 году был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России.
В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.
Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы ( в пределах 2-3-х процентов от заработной платы).
В 1866г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е года 19 в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.
С июня 1903 - по июнь 1912 года - особое значение в становлении медицинского страхования в России имел принятый в 1903 году Закон “О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности”.
По этому закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
С июня 1912 по июль 1917 года - в 1912г. 3-ей Государственной Думой было сделано немало усилий для социального обновления страны, в том числе 23 июня 1912г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912г. был учрежден Совет по делам страхования.
В январе 1913г. в Москве и Санкт – Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июля 1913г. были созданы больничные кассы во многих территориях Российской Империи.
В январе 1914г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих от несчастных случаев . По закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях. Амбулаторное лечение. Родовспоможение. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
С июля 1917 по октябрь 1917г. - после Февральской революции 1917г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области медицинского страхования. 25 июля 1917г. было принято Положение, согласно которому: расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных); предоставление права больничным кассам объединятся, при необходимости в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового Присутствия (окружные, общегородские больничные кассы); повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек; полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты 4 законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьезно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона 1912г.
С октября 1917 по ноябрь 1921года - советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссариата труда от 30 ноября 1917г. о Введении в России “полного социального страхования”.
Основные положения Декларации: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, сиротства); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы. Логическим продолжением начатой политики наркомздравской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31 октября 1918г., которым было утверждено “Положение о социальном обеспечении трудящихся”.
В новом Положении термин “страхование” был заменен на термин “обеспечение”. 19 февраля 1919г. В. И. Ленин подписал Декрет “о передаче все лечебной власти части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения”, в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.
Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости болезными, детская смертность и др.
С ноября 1921 по 1929 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют Постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929гг. 15 ноября 1921г. издается Декрет “О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом”, в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.
Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных комиссаров. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.
По постановлению совета Народных Комиссаров №19 из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинской помощи застрахованным, находящиеся в распоряжении органов здравоохранения (уездные и районные ФМПЗ, губернские, республиканские, окружные или городские – там, где бюджет здравоохранения в городе или округе выделен из общего бюджета).
И лишь с принятием Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 28 июня 1991г., который в дальнейшем претерпел множество изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России. В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991г. медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься такой деятельностью.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с действующим законодательством.
Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному всех необходимых медицинских услуг в соответствующем объеме и качестве.
Такой договор должен содержать: наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, права и обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В соответствии со ст. 9 Закона “О медицинском страховании” страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование. Вместе с тем, согласно п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 ноября 1996г. №1387 “О первоочередных мерах по развитию рынка страхования в РФ” с 15 ноября 1996г. страховые взносы по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней, а также медицинскому страхованию относятся на себестоимость продукции (работ, услуг). Суммарный размер отчислений на указанные цели, включаемый в себестоимость продукции, не может превышать 1 процента объема реализуемой продукции. Расходы по договорам добровольного медицинского страхования, заключенным на срок менее года, или размер которых превышает 1 процент объема реализуемой продукции, покрываются за счет чистой прибыли, остающейся в распоряжении предприятия после налогообложения.
В соответствии с ФЗ “О подоходном налоге с физических лиц”, суммы страховых взносов, произведенных работодателями по договорам добровольного медицинского страхования, не подлежат включению в совокупный облагаемый доход физических лиц лишь при условии, если застрахованные лица не получают страховых выплат.
Это же положение закреплено в инструкции Госналогслужбы России от 25.06.95 № 35 “По применению закона РФ “О подоходном налоге с физических лиц”. Во всех случаях суммы страховых взносов подлежат налогообложению в составе совокупного годового дохода, если они вносятся за физических лиц из средств предприятий, учреждений, организаций или иных работодателей, за исключением случаев, когда страхование своих работников производится работодателями в обязательном порядке в соответствии с законодательством и по договорам добровольного медицинского страхования при отсутствии выплат застрахованным физическим лицам. В соответствии с Практическим пособием по заполнению декларации о совокупном годовом доходе не включается в состав совокупного облагаемого дохода физических лиц стоимость амбулаторного или стационарного медицинского обслуживания, предоставляемого им по договорам добровольного медицинского страхования, осуществляемого за счет средств предприятия в пользу своих работников или членов их семей.
При применении этой льготы следует иметь в виду, что к амбулаторному медицинскому обслуживанию относится медицинское обслуживание приходящих больных и оказание помощи на дому: зубопротезирование, судебно-медицинское освидетельствование и др., а к стационарному – медицинское обслуживание в лечебном учреждении с больничными койками.
Не относятся к медицинскому обслуживанию косметологические и сервисные услуги.
В соответствии с п. 9 Постановления Правительства РФ от 07.05.97 № 546 “ о перечне выплат, на которые начисляются страховые взносы в Пенсионный фонд РФ” страховые взносы не начисляются на суммы страховых платежей, выплачиваемых организацией: по договорам добровольного медицинского страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года; по договорам добровольного личного страхования, заключаемым исключительно на случай наступления смерти застрахованного или утраты им трудоспособности в связи с исполнением трудовых обязанностей.
Эти льготы могут быть предоставлены только в случае, если у работодателя отсутствует задолженность по платежам в Пенсионный фонд и если эти договоры не предусматривают страховых выплат застрахованным без наступления страхового случая. Во всех остальных случаях начисление взносов в Пенсионный фонд производится в общеустановленном порядке. Начисление взносов по договорам медицинского добровольного страхования в Фонд социального страхования РФ, в Фонд обязательного медицинского страхования РФ и в Государственный Фонд занятости действующим законодательством не предусмотрено.
Основными источниками финансирования российского здравоохранения на всех этапах реформы оставались средства бюджета различного уровня. В ходе реформы на втором ее этапе увеличилась роль платежей ОМС. Следует отметить три основные тенденции по отношению к существующим источникам финансирования[3]:
• сохраняющаяся и даже увеличивающаяся роль государства в финансировании здравоохранения;
• переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;
• увеличение роли средств ОМС.
В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды, страховые организации. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании» основными фондодержателями являются фонды ОМС и страховые медицинские организации.
Большая их часть существует в форме учреждений. В соответствии с тенденцией изменения действующего гражданского законодательства в будущем медицинские учреждения приобретут статус некоммерческих организаций. Будут расширены их возможности по привлечению дополнительных финансовых ресурсов на собственное содержание, одновременно должно быть ограничено налогообложение этих организаций.
Современный этап реформирования здравоохранения связан с переходом от чисто хозяйственных и финансовых задач к решению системных задач, среди которых следующие:
• перенос методологического и организационно-финансового аспектов развития здравоохранения с лечения уже имеющихся заболеваний на их профилактику;
• изменение роли пациента, обеспечение его полноправного участия в сохранении и восстановлении своего здоровья;
• формирование эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи;
• выработка оптимальных соотношений между больничной и внебольничной, специальными и общими видами медицинской помощи, развитие этапности медицинского обслуживания;
• децентрализация управления здравоохранением, строгое разграничение компетенции различных уровней власти;
• развитие межсекторного взаимодействия различных отраслей национального хозяйства в целях обеспечения здоровья населения;
• развитие многомерных моделей финансирования здравоохранения на основе оптимального сочетания объемных и компенсационных механизмов;
• реорганизация системы медицинского образования в целях удовлетворения истинной потребности здравоохранения в кадрах[4].
Для реформирования системы здравоохранения необходима соответствующая нормативно-правовая база. В качестве первоочередной задачи требуется принятие пакета федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях».
Кроме этого, следует подготовить и принять соответствующие нормативно-правовые документы, уточняющие и дополняющие отдельные положения действующих и вновь принимаемых законов. В первую очередь это относится к нормативно-правовым актам по усилению контрольных и надзорных функций государства в отрасли здравоохранения по вопросам лицензирования и аккредитации, сертификации и усиления контроля за качеством предоставления медицинских услуг, повышения структурной эффективности здравоохранения, усиления профессиональной ответственности медицинских работников.
Законопроект «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает переход на систему обязательного медицинского страхования путем преодоления двойственности каналов финансирования медицинских учреждений (из бюджетов и фондов ОМС). В настоящее время система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. В финансирование больничных учреждений следует внедрить механизм оплаты медицинской помощи по нормативам на законченные случаи лечения в пределах согласованных объемов медицинской помощи. Страховое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений планируется осуществлять на основе нормативного подушевого финансирования.
Необходимым условием формирования новой модели ОМС является реформирование системы государственных гарантий оказания медицинской помощи — четкое определение меры государственных обязательств в отношении бесплатной медицинской помощи.
Без этого сложно развивать правовые отношения между отдельными субъектами ОМС, невозможно реально реализовать права граждан. Поэтому федеральный закон об обязательном медицинском страховании должен приниматься одновременно с Законом «О государственных гарантиях медицинской помощи в РФ». Правовые нормы этих двух законодательных актов взаимосвязаны.
Обновленная нормативно-правовая база позволит оптимизировать сеть ЛПУ, вывести из системы государственного финансирования финансово необеспеченные мощности государственных и муниципальных медицинских учреждений, обеспечить хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений, повысить эффективность использования имеющихся финансовых, материальных и трудовых ресурсов в системе здравоохранения.
Принятие указанных федеральных законов позволит развить региональное законодательство в области здравоохранения, а также разработать подзаконные акты, обеспечивающие нормативное регулирование задач медицинских организаций в новых условиях. При этом совершенно очевидно, что повышение качества и доступности медицинской помощи невозможно без введения минимальных федеральных стандартов ее оказания и использования единых критериев оценки эффективности работы учреждений здравоохранения.
Что же касается координации деятельности органов власти и управления здравоохранением различных уровней и определения их ответственности за реализацию государственной политики в области охраны здоровья населения, то эти вопросы достаточно четко обозначены в Федеральном законе от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Общих принципах организации местного самоуправления в РФ», вступившим в силу 1 января текущего года. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.
Данный Федеральный закон принят в целях защиты прав и свобод гражданина на основе разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ, оптимизации деятельности территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, а также с учетом закрепленных Конституцией РФ и федеральными законами принципов местного самоуправления. Жестко разграничив полномочия и возложив ответственность за социальную политику в регионах на органы государственной власти субъектов РФ, федеральный центр надеется заставить регионы самостоятельно решать проблемы социальной поддержки населения и изыскивать возможности финансового обеспечения мероприятий по организации медико-социальной помощи гражданам.
