Правила обязательного медицинского страхования

    Содержание

    Введение

    1. Правила обязательного медицинского страхования…………………………3

       1.1 Права граждан в области охраны здоровья…………………………….5

       1.2 Виды бесплатной медицинской помощи…………………………………7

       1.3 Программа государственных гарантий оказания    

             бесплатной медицинской помощью………………………………………8

    2. Общая характеристика обязательного медицинского страхования……..11

       2.1 Субъекты обязательного медицинского страхования, их

             права и обязанности……………………………………………………..12

    3. Порядок заключения договора ОМС и его существенные условия…….16

    4. Организация работы Федерального фонда обязательного

       медицинского страхования…………………………………………………18

    Заключение

    Список  использованной литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение

    В Конституции Российской Федерации  и в нормах международного права закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая право на охрану здоровья.

    Граждане  имеют право на бесплатную медицинскую  помощь в государственной и муниципальной  системах здравоохранения в пределах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

    К бесплатной медицинской помощи относятся  такие виды как:

    - первичная медико-санитарная помощь;

    - скорая медицинская помощь;

    - специализированная медицинская  помощь;

    - медико-социальная помощь гражданам,  страдающим социально значимыми  заболеваниями;

    - медико-социальная помощь гражданам,  страдающим заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих.

    Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощью  ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

    Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

    Для осуществления медицинского страхования  необходимо заключить договор между субъектами данного страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. 
 

1. Правила обязательного медицинского страхования

    Вопрос  о защите прав пациента существует с далекой древности. История свидетельствует, что давно известны способы защиты населения от недобросовестных медиков и мошенников, выманивающих у пациента деньги и берущихся лечить, не имея необходимых навыков и квалификации. Эти способы, в основном, сводились к наказаниям и штрафам. Применение этих способов регулировалось законодательным путем. Так, например, в законах вавилонского царя Хаммурапи (XVIII век до нашей эры) написано: "Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть человеку или снимет бельмо человека бронзовым ножом и повредит глаз человека, то ему должно отрезать пальцы". В XV веке в Англии хирург, причинивший ущерб пациенту, представал перед судом и по его приговору подвергался штрафу, тюремному заключению или лишался права на лечебную практику.

    Правовой  основой охраны здоровья в нашей  стране является, прежде всего, Конституция  Российской Федерации, в соответствии со статьей 41 которой, каждый гражданин  имеет право на охрану здоровья и  медицинскую помощь.

    К законодательным актам, регулирующим защиту прав пациента, относятся Закон  Российской Федерации:

    - "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации";

    - "Основы законодательства об  охране здоровья граждан в  Российской Федерации".

    Правовые  нормы, касающиеся защиты прав граждан, регулируются также законами Российской Федерации:

    - "О психиатрической помощи  населению и гарантиях прав  граждан при ее оказании";

    - "О трансплантации органов  и (или) тканей человека";

    - "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека";

    - Указ Президента Российской Федерации  "О гарантиях прав граждан  на охрану здоровья при распространении  рекламы" (1995 год).  

    1.1 Права граждан  в области охраны здоровья 

    Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

    Гражданам гарантирована также защита от любых  форм дискриминации, обусловленной  наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого  положения, несут установленную  законом ответственность.

    Иностранным гражданам, находящимся на территории Российской Федерации, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации.

    Лица  без гражданства, постоянно проживающие  в Российской Федерации, и беженцы  пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

    Порядок оказания медицинской помощи иностранным  гражданам, лицам без гражданства  и беженцам определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

    При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют  право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощи, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

    Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными  работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.

    Охрана  здоровья граждан представляет собой  совокупность различных мер государства, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание его долголетней и активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

      Поэтому медицинская помощь рассматривается  как часть общей государственной  системы охраны здоровья населения.

    В целях создания нормальных условий  для реализации гражданами своего права  на охрану здоровья государство принимает  меры политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера.

    Основными принципами охраны здоровья граждан  являются:

    1) соблюдение прав человека и  гражданина в области охраны  здоровья и обеспечение связанных  с этими правами государственных  гарантий;

    2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

    3) доступность медико-социальной помощи;

    4) социальная защищенность граждан  в случае утраты здоровья;

    5) ответственность органов государственной  власти и управления, предприятий,  учреждений и организаций независимо  от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

    Право граждан на охрану здоровья гарантируется  путем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных  и муниципальных учреждениях  за счет средств государственного бюджета, страховых взносов, других поступлений, предусмотренных законодательством.

      Такую медицинскую помощь мы  называем социальной медицинской  помощью, таким образом, отделив  ее от платной медицинской помощи. 
 
 

    1.2 Виды бесплатной  медицинской помощи 

    К медицинской помощи, которая оказывается  названными учреждениями здравоохранения  бесплатно, относятся следующие  ее виды:

    - первичная медико-санитарная помощь;

    - скорая медицинская помощь;

    - специализированная медицинская  помощь;

    - медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями;

    - медико-социальная помощь гражданам,  страдающим заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих.

    Первичная медико-санитарная помощь является наиболее распространенным и основным, можно сказать, доступным для каждого гражданина видом медицинской помощи. Она включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний и других мероприятий, связанных с оказанием медицинской помощи населению.

    Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы  здравоохранения и органами санитарно-эпидемиологической службы. Учреждения здравоохранения независимо от форм собственности могут оказывать такую помощь на основе соответствующих договоров со страховыми медицинскими организациями.

    Скорая  медицинская помощь оказывается  в случаях (при состояниях), требующих срочного медицинского вмешательства. Она необходима при несчастных случаях, отравлениях и других состояниях и заболеваниях. Осуществляется такая помощь безотлагательно создаваемой специально службой скорой помощи, а также всеми лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной принадлежности и формы собственности.

    Специализированная  медицинская помощь предоставляется  гражданам при тех заболеваниях, которые требуют специальных  методов диагностики и использования  сложных медицинских технологий для их лечения. Данную помощь оказывают врачи соответствующего профиля в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих соответствующее разрешение (лицензию) на право ведения такой деятельности.

    Медико-социальная помощь гражданам с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается также бесплатно и согласно специальному перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации. Некоторым категориям таких больных предоставляются льготы, например, в виде дополнительной жилой площади. 

    1.3 Программа государственных  гарантий оказания  бесплатной медицинской  помощью 

    Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощью  утверждается ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации. Программа предусматривает предоставление определенных бесплатных видов помощи населению, медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней, а также содержит нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы.

    В программе приводится перечень видов  медицинской помощи гражданам, которые  предоставляются бесплатно: а) скорая медицинская помощь; б) амбулаторно-поликлиническая помощь; в) стационарная помощь. В ней же перечисляются все случаи оказания медицинской помощи и предоставления лекарств бесплатно.

    В соответствии с этой Программой и  методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают свои территориальные программы. В них могут быть предусмотрены дополнительные гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Причем предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней.

    Условия и порядок предоставления медицинской  помощи населению определяются Минздравсоцразвития России по согласованию с ФФОМС.

    Для некоторых категорий граждан  предусмотрены дополнительные права  в сфере охраны их здоровья, например, несовершеннолетние граждане имеют  право на диспансерное наблюдение и  бесплатное лечение в детской  и подростковой службах здравоохранения.

    Бесплатная  медицинская помощь гражданам финансируется, как отмечалось выше, за счет средств  бюджетов различных уровней, обязательного  медицинского страхования, других источников, не запрещенных законодательством.

    За  счет федерального бюджета предоставляются все виды медицинской помощи медицинскими учреждениями федерального значения согласно утверждаемому Минздравсоцразвития России перечню медицинской помощи.

    За  счет бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:

    а) скорая медицинская помощь, оказываемая  гражданам станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

    б) амбулаторно-поликлиническая;

    в) стационарная помощь.

    Последние два вида помощи оказываются в  специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при определенных заболеваниях, например туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, которые перечислены в Программе. Указанные виды помощи могут предоставляться также за счет бюджетов муниципальных образований.

    За  счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение, финансирование некоторых видов медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, лепрозориями, домами ребенка и др.

    Итак, система финансирования расходов на оказание медицинской помощи населению многоступенчата и довольно сложна. Объемы помощи, бесплатно предоставляемой гражданам субъекта Российской Федерации (региона), определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек. Они рассчитываются отдельно по всем видам медицинской помощи.

    Финансовых  средств из государственного бюджета, направляемых на оказание медицинской  помощи населению, в последнее время  все чаще оказывается недостаточно. В целях пополнения данных финансовых ресурсов в начале 90-х годов прошлого века в России появился новый вид страхования - обязательное медицинское страхование.

    С введением обязательного страхования  была предпринята попытка создания дополнительного источника финансирования медицинской помощи гражданам. Фактически доля расходов средств этого вида страхования значительно превышает бюджетное финансирование. Несмотря на эти попытки, в целом общие затраты на охрану здоровья населения в последние годы не увеличились. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    2. Общая характеристика обязательного медицинского страхования 

    В соответствии с законом РСФСР  от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в области охраны здоровья.

    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

    Обязательное  медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного  социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

    Обязательное  медицинское страхование в стране является всеобщим для населения  страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым наиболее существенным финансовым источником этого вида страхования являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой.

    2.1 Субъекты обязательного  медицинского страхования,  их права и обязанности 

    Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают:

    1. Застрахованный (граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные  граждане, постоянно проживающие  на территории РФ). Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488, утвердившим Положение о медицинском страховании граждан, временно находящихся в РФ.

    2. Страхователь. Страхователями при  обязательном медицинском страховании  являются: для неработающего населения  - Советы Министров республик  в составе Российской Федерации,  органы государственного управления  автономной области, автономных  округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации (далее - предприятия), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

    Страхователями  при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

    3. Страховая медицинская организация.  Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

    4. Медицинское учреждение. Медицинскими  учреждениями в системе медицинского  страхования являются имеющие  лицензии и аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

    Граждане  Российской Федерации имеют право:

    - на обязательное и добровольное  медицинское страхование;

    - выбор медицинской страховой  организации;

    - выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с  договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

    - получение медицинской помощи  на всей территории Российской  Федерации, в том числе за  пределами постоянного места  жительства4

    - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,  медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

    - возвратность части страховых  взносов при добровольном медицинском  страховании, если это определено  условиями договора.

    Страхователь  имеет право на:

    - участие во всех видах медицинского  страхования;

    - свободный выбор страховой организации;

    - осуществление контроля за выполнением  условий договора медицинского  страхования;

    - возвратность части страховых  взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

    Предприятие-страхователь имеет также право на привлечение  средств из прибыли (доходов) предприятия  на добровольное медицинское страхование  своих работников.

    Страхователь  обязан:

    - заключать договор обязательного  медицинского страхования со  страховой медицинской организацией;

    - вносить страховые взносы в  порядке, установленном настоящим  Законом и договором медицинского  страхования;

    - в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

    - предоставлять страховой медицинской  организации информацию о показателях  здоровья контингента, подлежащего  страхованию.

    Страховая медицинская организация имеет право:

    - свободно выбирать медицинские  учреждения для оказания медицинской  помощи и услуг по договорам  медицинского страхования;

    - участвовать в аккредитации медицинских  учреждений;

    - устанавливать размер страховых  взносов по добровольному медицинскому страхованию;

    - принимать участие в определении  тарифов на медицинские услуги;

    - предъявлять в судебном порядке  иск медицинскому учреждению  или (и) медицинскому работнику  на материальное возмещение физического  или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

    Страховая медицинская организация обязана:

    - осуществлять деятельность по  обязательному медицинскому страхованию  на некоммерческой основе;

    - заключать договоры с медицинскими  учреждениями на оказание медицинской  помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

    - заключать договоры на оказание  медицинских, оздоровительных и  социальных услуг гражданам по  добровольному медицинскому страхованию  с любыми медицинскими и иными  учреждениями;

    - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;