Предлежание плаценты

ГОСУДАРЕСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

«СИБАЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Допускается к защите

Зав. отделом по УР

______________ С.М. Утяшева

«___» _________  20__ г.

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема  Предлежание плаценты   

Выполнила  Проданова Елена Николаевна                              

Специальность  Акушерское дело 

Группа 201 А

Руководитель Объедкова Галина Анатольевна

Курсовая работа выполнена с оценкой  __________________

Дата защиты  «____» _______________ 20__ г.

г. Сибай, 2015 г.

Оглавление

Введение.

При доношенной беременности аномальное предлежание плаценты отмечается лишь в 1% случаев. Несмотря на это предлежание плаценты рассматривают как фактор высокого риска отягощенного течения, невынашивания беременности и массивных кровотечений, представляющих опасность для жизни женщины и плода. Материнская и перинатальная летальность при предлежании плаценты составляет 0,9% и 26% соответственно. Основными причинами являются кровотечение, гемморагический шок. В развитии предлежания плаценты предполагается дефектная имплантация как следствие оперативного родоразрешения в анамнезе, внутриматочных вмешательств. Среди возможных факторов риска указывается возраст старше 30-35 лет, курение и употребление наркотических средств, нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, многоплодная беременность. Ранее акушерские осложнения рассматривались как симптомокомплекс, и их лечение носило в основном симптоматический характер. На данном этапе развития современного акушерства изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений, ведется профилактика исходя из патогенетической обоснованности. Все это обусловлено широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии, гемостазиологии в акушерстве

Однако многие проблемы предлежания плаценты требуют дальнейшего уточнения; это и обуславливает актуальность планируемого исследования главной целью, которого является усовершенствование алгоритма ведения пациенток с предлежанием плаценты.

Актуальность данной темы: Своевременная диагностика, прогнозирование течения и грамотно выстроенная тактика лечения, направленная на предупреждение последствий патологических состояний, приводящих к репродуктивным потерям – важнейшие проблемы акушерства и гинекологии.

К числу факторов, оказывающих отрицательное влияние на показатели материнской и перинатальной смертности, относят аномальное расположение плаценты: предлежание и низкое ее расположение. На ранних сроках беременность при этой патологии может завершиться самопроизвольным прерыванием. Предлежание плаценты во II и III триместрах сопровождается хронической плацентарной недостаточностью, что отрицательно влияет на рост и развитие плода. В конце III триместра беременности и в родах предлежание плаценты может сопровождаться маточным кровотечением вплоть до формирования геморрагического шока, являющегося одной из основных причин репродуктивных потерь и перинатальной заболеваемости. С увеличением срока беременности наблюдается «феномен миграции» плаценты – смещение от внутреннего зева шейки матки вверх, по направлению к еѐ дну. Этот процесс сопровождается такими осложнениями беременности, как угроза прерывания беременности, метроррагии, анемия, преждевременные роды. К сроку 6 родоразрешения полное предлежание плаценты сохраняется не более чем в 0,5% случаев. Миграция плаценты происходит в неравнозначных индивидуальных условиях, определяющих еѐ скорость на разных сроках беременности. Изучение факторов, определяющих эффективность миграции хориона/плаценты, разработка диагностической и лечебной тактики, способствующей ее оптимизации, требуют дальнейшего изучения. [5,5]

Цели:

1. Провести анализ литературы
2. Определить причинные факторы, способствующие формированию предлежания плаценты.

Для достижения поставленной цели в курсовой работе, были определены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска в формировании предлежания плаценты к сроку родоразрешения.
2. Определить роль генитальных и экстрагенитальных заболеваний у беременных в формировании предлежания плаценты.
3. Оценить особенности течения беременности.
4. Оценить исход беременности с предлежанием плаценты для матери и плода.
5. Рассмотреть методы родоразрешения с предлежанием плаценты.

Объектом исследования являются женщины, имеющие в анамнезе генитальные, экстрагенитальные заболевания и инструментальные, и самопроизвольные аборты

Предмет исследования предлежание плаценты

Методы:

1. Теоретический (анализ научно-методической литературы)
2. Статистический (провести статический анализ данной патологии). 
3. Аналитический (провести анализ клинических случаев патологий у женщин на основе годового отчета за 2014 год ГБУЗ ЦГБ Перинатальный центр г. Сибай)

1. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

1.1. Этиология и патогенез.

В ранние сроки плацента развивается быстрее, чем происходит увеличение матки, а со второго триместра наоборот — матка увеличивается быстрее, чем плацента. В связи с этим прикрепленная плацента в нижних от делах матки в ранние сроки беременности при формировании нижнего ее сегмента «мигрирует» кверху, поэтому диагноз предлежания плаценты считается правомочным только после 24-26 недель беременности.

Факторами, приводящими к необходимости разрастания плаценты, а значит, способствующими образованию предлежания, являются: пожилой возраст беременной; неполноценность стенок матки в связи с предшествующими на ней операциями; многократные роды и аборты; воспалительные процессы матки в анамнезе; небольшой срок между беременностями; опухоли и аномалии развития матки. Получены интересные факты о более частом предлежании плаценты у женщин повторнородящих, с многоплодием и при наличии плодов мужского пола.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдаются отклонения в развитии хориона - происходит атрофия его ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион. В силу не известных до конца причин в ранние сроки беременности ветвистый хорион относительно часто формируется в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться (мигрировать) кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей. При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение. [2, 334]

1.2. Классификация.

1. Центральное (плацента – в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяется).
2. Боковое (плацента – частично в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; при влагалищном исследовании рядом с дольками плаценты определяются плодные оболочки).
3. Краевое (плацента – в нижнем сегменте, достигает краем внутреннего зева; в пределах зева находится лишь плодные оболочки).[2,336]

1.3. Степени предлежания плаценты.

I степень - плацента расположена  в нижнем сегменте, ее край  не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии  не менее 3 см от него;

II степень - нижний край  плаценты достигает внутреннего  зева шейки матки, но не перекрывает  его;

III степень - нижний край  плаценты перекрывает внутренний  зев, переходя на противоположную  часть нижнего сегмента, ее расположение  на передней и задней стенках  матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично  расположена на передней и  задней стенках матки, перекрывая  внутренний зев своей центральной  частью.[1,285]

1.4. Клинические проявления.

Характеризуется кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты от стенок матки. Имеется ряд косвенных симптомов, определяющихся до кровотечения. К ним относятся: высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода, аномалии положения плода (поперечное, косое, неустойчивое), разгибательные варианты стояния головки, задержка развития плода. Кровотечения возникают уже в первом триместре беременности, чаще во втором. Чем более выражена степень предлежания плаценты (центральное), тем раньше возникает кровотечение. Оно может быть однократным и повторяющимся многократно различной интенсивности (от «мажущего» до обильного). В соответствии с этим будет отмечаться различной степени анемизация больной. При шеечной беременности (шеечное и перешеечно – шеечное предлежания плаценты) кровотечение, начавшись однажды, всегда будет очень интенсивным и продолжительным (до прерывания беременности в этой ситуации). Параллельно с кровотечением может наблюдаться дистресс – синдром плода, который обусловлен потерей плодовой крови. Обычно механизм кровотечения при предлежании плаценты связывается с отрывом ворсин хориона от синусов матки. [2, 338]

1.5. Диагностика.

Диагностика основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах, полученных при вспомогательных методах исследования. В связи с широким использованием в акушерской практике ультразвукового исследования предлежание плаценты диагностируется в 98-99 % случаев. Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со 2-го, 3-го триместров) должны проводиться при готовности к срочному выполнению оперативного вмешательства

Основным методом диагностики как предлежания плаценты, так и его варианта является УЗИ. Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография. К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:

• ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неправильные положения или тазовые предлежания плода. Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно. При исследовании пальпируется губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести кесарево сечение в случае обильного кровотечения. [3,339]

1.6. Течение беременности.

При предлежании плаценты возможны:

• угроза прерывания беременности;

• железодефицитная анемия;

• неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;

• хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки[4,369]

1.7. Методы родоразрешения.

 Родоразрешение беременных  с предлежанием плаценты возможно  через естественные родовые пути  и путем операции кесарева  сечения. При боковом, краевом и низком предлежании плаценты при отсутствии кровотечения допускается донашивание до срока родов и их спонтанное наступление. Однако в большинстве случаев (70-80 %) при предлежании плаценты производится родоразрешение операцией кесарева сечения. Операция кесарева сечения может быть выполнена и по показаниям со стороны плода во время беременности и в процессе родов независимо от объема кровопотери (начавшаяся гипоксия, задержка развития и др.). Установление шеечной или перешеечно-шеечной локализации беременности является показанием для принятия срочных мер по подготовке к операции (удалению матки с шейкой) не зависимо от того, началось или еще отсутствует кровотечение.[4,458]

1.8. Тактика ведения беременности

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты определяется сроком беременности, наличием кровяных выделений и их интенсивностью.

Во II триместре беременности при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствие кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного определения показателей гемостаза в крови. Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3-4 недели) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты.

При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты.

В III триместре беременности при предлежании плаценты без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин доехать до него, то возможно ее наблюдение врачами женской консультации до 32-33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, ее нужно госпитализировать раньше. [2,350]

1.9. Тактика ведения родов.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.

При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37- 38 недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение плаценты.

При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этом случае необходимо сделать разрез на матке и плаценте и продолжить его в сторону, не отслаивая плаценту от стенки матки. Быстро извлечь плод и отделить в последующем плаценту от стенки матки рукой.

Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Она особенно целесообразна при своевременной ультразвуковой диагностике вращения плаценты во время беременности. При выявлении такового на операционном столе перед чревосечением производят катетеризацию маточных артерий и после извлечения плода - их эмболизацию. Эмболизация маточных артерий дает возможность при истинном приращении (врастании) плаценты произвести органосохраняющую операцию: иссечь часть нижнего сегмента и наложить швы на дефект, сохранив матку. Если эмболизацию сосудов осуществить невозможно, то при врастании для снижения кровопотери следует произвести экстирпацию матки, не отделяя плаценту. [ 2,365]

1.10. Последствия предлежаня плаценты

Предлежание плаценты неблагоприятно для матери и плода; особую опасность представляет центральное (полное) предлежание.

В нижнем сегменте матки при предлежании плаценты кровеносные сосуды резко расширяются, удлиняются, содержат много крови. Ткань шейки матки обильно снабжена сосудами (напоминает пещеристую ткань), мягкая, легко разрывается при недостаточно бережных вмешательствах. Из разорванных сосудов возникает сильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. В последние месяцы беременности нижний сегмент матки расширяется, вмещает увеличивающийся нижний полюс плодного яйца с предлежащей частью; стенка нижнего сегмента растягивается и местами смещается с поверхности плаценты. При этом смещении отдельные участки плаценты отслаиваются от мест прикрепления, маточно – плацентарные сосуды разрываются и кровоточат.

Кровотечение при предлежании плаценты может начаться в последние месяцы беременности и усилиться во время родов; иногда кровотечение начинается с момента возникновения родовой деятельности. В связи с ретракцией мускулатуры матки нижний сегмент и края маточного зева оттягиваются с поверхности плаценты, в результате плацента отслаивается от места прикрепления. Чем сильнее сокращения матки и открытие зева, тем больше отслаивается плацента. Кровотечение из разрушенных сосудов матки в области отделения плаценты нередко приобретает угрожающий характер. Кровотечение происходит из организма матери, плод крови не теряет, потому что плодовые сосуды плаценты не нарушаются. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не может участвовать в газообмене плода.

Прогноз для плода при предлежании плаценты ухудшается в связи с тем, что в родах часто приходиться применять оперативные вмешательства, не безразличные для него. Предлежание плаценты способствует возникновению заболеваний, связанных с развитием инфекции. Кровяные сгустки в области отслоения плаценты являются хорошей питательной средой для микробов, которые проникают из влагалища; развитию инфекции способствует малокровье, ведущее к понижения защитных сил организма.

Иногда наблюдается глубокое врастание ворсин предлежащей плаценты: в таких случаях течение послеродового периода нарушается, отделение плаценты задерживается, кровопотеря нарастает.  [4, 233]

Выводы по теоритической части:

1. Предлежание плаценты это прикрепление ее в области нижнего сегмента матки над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.
2. По данным литературы известно, что предлежание плаценты встречается в 0,2-0,7% случаев от общего числа родов.
3. Основной симптом предлежания плаценты – кровотечение.
4. Приоритетными факторами возникновения предлежания плаценты являются: пожилой возраст беременной; неполноценность стенок матки в связи с предшествующими на ней операциями; многократные роды и аборты; воспалительные процессы матки в анамнезе; небольшой срок между беременностями; опухоли и аномалии развития матки.
5. Самым грозным осложнение предлежания плаценты является ее отслойка, в результате чего может возникнуть сильное кровотечение из открывшихся сосудов матки, которое часто возможно остановить только экстренным родоразрешением путем операции кесарева сечения.

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ РБ ЦГБ «Перинатальный центр» г. Сибай.

Общее количество родов за 2014 год составляло 1334, из них с предлежанием плаценты было 3 случая.

Таблица 1

Общее количество родов и число родов у женщин с предлежанием плаценты по ГБУЗ ЦГБ «Перинатальный центр» г. Сибай.

Общее количество родов и число родов с предлежанием плаценты за 2014  год.

Рис. 1. Общее количество родов и число родов с предлежанием плаценты за 2014  год.

По данным литературы известно, что предлежание плаценты  встречается в 0,2% - 0,7% от общего числа родов. В ГБУЗ РБ ЦГБ «Перинатальный центр» г. Сибай за 2014 год наблюдается в 0,22% случаев от общего числа родов. Исходя из этого, можно сказать, что процент предлежания плаценты не выходит за пределы литературных данных

Далее были исследованы причинные факторы формирования предлежания плаценты в наших случаях. У всех беременных в анамнезе наблюдались медицинские аборты, у одной из них была выявлена миома матки, и имелся рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения.

Причинные факторы, способствующие возникновению предлежания плаценты

Рис. 2. Причинные факторы, способствующие возникновению предлежания плаценты

Из этого следует, что приоритетным фактором в формировании предлежания плаценты являются перенесенные аборты.

Был проведен анализ методов родоразрешения. Из 3 – х случаев с предлежанием плаценты, в 2-х случаях родоразрешение проводилось путем операции кесарево сечение, а у 1 роды проведены через естественные родовые пути, так как на фоне проводимого лечения у нее к 34 неделям беременности произошла миграция плаценты.

Необходимо отметить, что обе операции были произведены в плановом порядке, так как диагностика предлежания плаценты была своевременная, и женщины госпитализировались на роды за 2 недели до предстоящего срока, причем оперативное родоразрешение проводилось при доношенной беременности в сроке 39-40 недель.

В случае у женщины с миграцией плаценты родоразрешение проведено в сроке 37-38 недель, это обусловлено преждевременным излитием околоплодных вод, с последующим возникновение спонтанной родовой деятельности.

Таблица 2

Методы родоразрешения при предлежании плаценты

Методы родоразрешения при предлежании плаценты

Рис.3. Методы родоразрешения при предлежании плаценты

Не смотря на то, что 2 родов закончились операцией кесарево сечение и 1 через естественные родовые пути в различные сроки, у всех женщин из 3-х родились здоровые доношенные дети (по Апгар 8-9баллов).

Далее было рассмотрено течение послеродового периода исследуемых женщин. У 2-х в послеоперационном периоде не отмечалось длительное повышение температуры, перистальтика кишечника удовлетворительная, сокращения матки соответствует сроку,  заживление послеоперационного шва происходило первичным натяжением. Все это свидетельствует о нормальном течении послеродового периода.

Таблица 3

Роды с предлежанием плаценты и послеродовые септические заболевания

Взаимосвязь родов с предлежанием плаценты и послеродовые септические заболевания

Рис. 4. Взаимосвязь родов с предлежанием плаценты и послеродовые септические заболевания

Все выше перечисленное свидетельствует о благоприятном течении послеродового периода, хотя необходимо отметить, что у 1 из исследуемых случаев было преждевременное излитие околоплодных вод.

Исходя из этого, можно сказать, что послеродовых заболеваний не было выявлено, так как проводилась своевременная профилактика в послеродовом периоде, и осуществлялся тщательный уход за родильницами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Целью работы было определение роли генитальных и экстрагенитальных заболеваний и гинекологических манипуляций в формировании предлежания плаценты.

В ходе работы были выполнены следующие задачи:

1. Проанализированы и оценены статистические данные по предлежанию плаценты
2. Выявлены приоритетные причинные факторы в формировании предлежания плаценты.
3. Определены методы родоразрешения.

По данным литературы причинными факторами в формировании предлежания плаценты являются: неполноценность стенок матки в связи с предшествующими на ней операциями; многократные роды и аборты; воспалительные процессы матки в анамнезе; небольшой срок между беременностями; опухоли и аномалии развития матки.

В наших случаях приоритетным фактором является проведение медицинских абортов.

В ходе исследования стало ясно, что никаких осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде не было выявлено, что является благоприятным показателем.

Список литературы.

1. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Синичева Л. Г., Панина О. Б., Курцер, М. А. Акушерство / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г.Синичева, О. Б Панина, М. А.Курцер. / «Геотар – медиа» 1995 – 479 с .
2. Дуда В. И. Акушерство / В. И. Дуда - Минск: РИПО, 2013 – 576 с.
3. Н. А. Ляличкина, Е.П. Тюрина, Е. В. Беликова. Патологическое акушерство. / Н. А. Ляличкина, Е.П. Тюрина, Е. В. Беликова. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004 – 136 с.
4. Бодяжина В.И. Акушерство / В.И. Бодяжина – 8-е изд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 1986.- 336 с., ил.
5. Диссертация: Коротких Ирина Николаевна
6. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./Э. К. Айламазян.- СПб.: СпецЛит, 2003.- 528 страниц
7. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В. Е. Радзинского. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 656 с
8. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой Издано в 2009 г. Объем: 1200 страниц
9. Акушерство для медицинских институтов. Под ред. И.К. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков Издано в 1986г. Объем:496 страниц.