Проблемы функционирования фонда и перспективы его развития

Оглавление

Введение

Внебюджетные фонды выступают в качестве стабильного, прогнозируемого на длительный период источника денежных средств, используемых для финансирования конкретных социальных потребностей общегосударственного значения (государственные внебюджетные фонды социального назначения); для финансирования отдельных региональных или ведомственных программ экономического характера.

Для внебюджетных фондов характерным является четкое установление доходных источников, позволяющих достаточно точно прогнозировать объемы средств этих фондов и, что не менее важно, контролировать целевое использование указанных финансовых ресурсов.

Внебюджетные фонды в современных условиях представляют собой механизм перераспределения национального дохода, а иногда и части совокупного общественного продукта, с целью защиты интересов отдельных социальных групп населения, решения конкретных задач экономического характера.

Обязательное медицинское страхование было введено в России в начале 1990-х гг. Первоначально, очевидно, предполагалось создание системы обязательного страхования немецкого типа, основанную на деятельности независимых страховщиков.

Введение обязательного медицинского страхования было первой попыткой обеспечения государственных гарантий через обязательное страхование в постсоветской России.

Однако из-за неразвитости страхового рынка (а именно из-за отсутствия на многих территориях страховых компаний, которые могли бы заняться обязательным медицинским страхованием) и попытками более жесткого контроля за использованием финансовых средств, обязательное медицинское страхование было сделано составной частью государственного социального страхования. Тем не менее оно сохранило некоторые черты начального подхода. В частности, обязательное медицинское страхование (далее также – ОМС) реализуется через самостоятельную финансовую систему, в основе которой лежат некоммерческие финансово-кредитные учреждения особого типа – фонды обязательного медицинского страхования. Сначала они имели право на самостоятельный сбор взносов по данному виду страхования. С введением единого социального налога (ЕСН) функции контроля правильности исчисления, полноты и своевременности внесения взносов были возложены на налоговые органы. После отмены ЕСН указанные функции в части страховых взносов на ОМС перешли к Пенсионному фонду Российской Федерации (далее – Пенсионный фонд РФ).

В настоящее время продолжается реформирование системы обязательного медицинского страхования, в связи с чем тема данной работы является актуальной.

Целью работы является изучение роли и деятельности фонда обязательного медицинского страхования.

Для достижения данной цели необходимо решение следующих задач:

- изучение сущности и значение обязательного медицинского страхования;

- изучение функций фонда обязательного медицинского страхования;

- изучение порядка формирования  доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования;

- проведение анализа доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования РФ в 2013-2014 гг.;

- рассмотрение основных проблем функционирования фонда и перспективы его развития.

1. Обязательное медицинское страхование – сущность, порядок осуществления

1.1 Сущность и значение обязательного медицинского страхования

Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к росту давления на государственные источники финансирования здравоохранения, а также повышается роль частных источников финансирования. Следовательно, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования. Повсеместно, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.

Ключевая проблема любого общества - доступность медицинских услуг. Степень доступности медицинских услуг в первую очередь непосредственно определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, например США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.

Очевидно, что медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в США и в Великобритании находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это первоочередная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится наиболее важное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.

Медицинское страхование в Российской Федерации - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Целью медицинского страхования является гарантия гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться в обязательной и в добровольной форме.

Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной степени связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный затратами, которые понесет застрахованное лицо в связи с его обращением в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Расчет необходимой величины страхового фонда производится на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Имеется разница в понятиях "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина –это один из способов финансирования здравоохранения. Имеется в виду, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.

Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:

• всеобщий характер участия граждан Российской Федерации в программах обязательного медицинского страхования;
• гарантированные объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования;
• бесплатность предоставления медицинских услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования;
• сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования;
• добровольное медицинское страхование, осуществляемое на основании программ добровольного медицинского страхования и обеспечивающее граждан услугами сверх программы обязательного медицинского страхования;
• обеспечение и защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.

Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему социального страхования. Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.

Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

Непосредственно в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.

Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:

• страхователи для работающего населения;
• страхователи для неработающего населения (дети, учащиеся, пенсионеры и пр.).

Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.

Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Базовая программа ОМС (утверждена постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096) включает в себя следующие виды бесплатной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, предоставляемой больным со следующими заболеваниями:

• инфекционные и паразитарные заболевания, исключая венерические болезни, туберкулез и СПИД;
• онкологические заболевания; болезни эндокринной системы; кожные болезни;
• нарушения питания; заболевания нервной системы;
• болезни крови; иммунная патология; заболевания сердца и сосудов;
• глазные болезни; болезни уха; болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения; все виды травм и отравлений;
• болезни костно-мышечной системы;
• некоторые виды врожденных аномалий у взрослых;
• некоторые другие заболевания.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

1.2 Фонд обязательного медицинского страхования

При создании социальных внебюджетных фондов ставилась задача «разгрузить» бюджет от существенной доли социальных расходов, которые в рамках бюджета финансировались с большими трудностями. Впоследствии, исчерпав положительный ресурс от функционирования целого ряда внебюджетных фондов, Правительство РФ приняло решение о консолидации их в бюджет, при этом сохранив определенную автономность таких фондов.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Важным звеном финансовой системы являются внебюджетные фонды государства - форма использования финансовых ресурсов, привлекаемых государством для финансирования не включаемых в бюджет некоторых общественных потребностей и комплексно расходуемых на основе оперативной самостоятельности строго в соответствии с целевыми назначениями фондов. Государственные внебюджетные фонды создаются на базе соответствующих актов высших органов власти, в которых регламентируется их деятельность, указываются источники формирования, определяются порядок и направленность использования денежных средств. Решение об образовании внебюджетных фондов принимает Федеральное собрание РФ, а также государственные представительные органы субъектов Федерации и местного самоуправления. Внебюджетные фонды находятся в собственности государства, но являются автономными. Они имеют, как правило, строго целевое назначение и решают две важные задачи: обеспечение дополнительными средствами приоритетных сфер экономики и расширение социальных услуг населения.

Фонды обязательного медицинского страхования населения, с одной стороны, являются финансовыми сегментами, выделенными из бюджета для самостоятельного, более эффективного функционирования, с другой - приняли форму страховых фондов.

Область перераспределения бюджетных средств гораздо шире, чем внебюджетных фондов, рамки перераспределения которых ограничены целевым назначением фонда. Такая ограниченность в перераспределительной функции этого сегмента государственных финансов в отдельных случаях имеет ряд преимуществ перед бюджетной формой перераспределения финансовых ресурсов. При выделении во внебюджетный фонд части финансовых средств легче просматривается соразмерность централизуемых источников и потребностей, оперативнее решаются вопросы управления данной частью финансовых ресурсов, устраняется неизбежность дефицита по этим фондам, что невозможно достигнуть в бюджетах в условиях экономического кризиса.

Но условий для экономической самостоятельности они лишены. Поэтому государственные социальные внебюджетные фонды лишь по форме, а не по содержанию являются фондами взаимного страхования населения. И дело вовсе не в том, что плательщиками страховых взносов в подавляющей части являются работодатели, а не работники. Экономическая природа средств, зачисляемых в указанные внебюджетные фонды, есть не что иное, как часть стоимости воспроизводства рабочей силы. Порядок же уплаты взносов является формой проявления этой сущности.

Фонды обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», полностью введенным в действие с 18 января 1993 г. (Положения, касающиеся добровольного страхования и деятельности страховых медицинских организаций, вступили в силу с 1 октября 1991 г.)

Цель медицинского страхования состоит в предоставлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая на получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также в финансировании профилактических мероприятий. Медицинское страхование осуществляется в Российской Федерации в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и • лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Задачи медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.

Система медицинского страхования ОМС основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Как было указано выше, в настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах:

- обязательном (ОМС);

- добровольном (ДМС).

ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Участниками медицинского страхования выступают:

– застрахованные — все граждане РФ как потребители медицинских услуг;

– страхователи — юридические и физические лица: для работающих — предприятия, учреждения, организации, для неработающих — органы исполнительной власти;

– страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

– медицинское учреждение, лечит застрахованное лицо и получает денежные средства из фонда медицинского страхования;

– федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования — ФФОМС и ТФОМС.

Федеральный фонд выполняет следующие функции:

– осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС;

– проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

– организует разработки нормативно-методических документов;

– вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;

– осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

– участвует в создании территориальных фондов ОМС;

– осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;

– аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

– аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

– осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;

– проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

– выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

– совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;

– согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

Важнейшим результатом развития системы ОМС явилось создание Программы государственных гарантий. Программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи является удобным инструментом управления системой здравоохранения.

2. Источники формирования и направления использования средств фондов обязательного медицинского страхования

2.1 Доходы и расходы фондов обязательного медицинского страхования: виды, структура, порядок утверждения

К отличительным особенностям внебюджетных фондов относятся их целевая направленность на финансирование расходов, не предусмотренных в бюджете, и независимость от бюджета аккумулированных в фондах денежных средств, находящихся в государственной собственности. Согласно законодательству о внебюджетных фондах в РФ представительные органы власти вправе принимать решения об образовании целевых внебюджетных фондов. Источниками формирования внебюджетных фондов в РФ могут являться:

1) добровольные  взносы и пожертвования на  соответствующие цели;

2) суммы  штрафов за нарушение правоохранительного  законодательства, санитарных норм  и правил;

3) суммы  штрафов за порчу и утрату объектов историко-культурного наследия;

4) иные  доходы в соответствии с законодательством.

При рассмотрении отдельных фондов следует иметь в виду, что единого законодательства по трем социальным фондам в настоящее время не существует. Однако введение в действие Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяющего порядок исчисления и уплаты страхового платежа в государственные внебюджетные фонды РФ, позволяет говорить о тенденции к унификации норм, регулирующих поступления в социальные внебюджетные фонды.

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ определяет общий размер страхового платежа в государственные внебюджетные фонды РФ (без учета взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) в следующем размере (1).

Плательщиками страховых взносов являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, к которым относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные  предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой (далее - плательщики страховых взносов, не производящие выплат и иных вознаграждений физическим лицам).

Таблица 1 - Размер страхового платежа в государственные внебюджетные фонды РФ, %

Объектом обложения страховыми взносами для организаций и индивидуальных предпринимателей признаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, а также по договорам авторского заказа, лицензионным договорам.

Объектом обложения страховыми взносами для физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями, признаются выплаты и иные вознаграждения по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, выплачиваемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц.

В 2015 г. для плательщиков страховых взносов - лиц, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, - база для начисления страховых взносов в отношении каждого физического лица устанавливается в сумме, не превышающей 711 000 руб. нарастающим итогом с начала расчетного периода. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 711 000 руб. нарастающим итогом с начала расчетного периода, страховые взносы не взимаются. Предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной (с 1 января соответствующего года) индексации в соответствии с ростом средней заработной платы в РФ.