Проблемы медицинского страхования. Возможные пути выхода

Министерство  образования Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию и науке

Государственное образовательное учреждение

Омский  Государственный Университет им. Ф.М.Достоевского

Факультет Международного Бизнеса

Кафедра Международных Экономических Отношений

Дисциплина  Страхование 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат 

На тему: «Проблемы медицинского страхования. Возможные пути выхода». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                    Выполнила: студентка БЭ-601

                    Пронникова  С.С.

                    Проверила: к.э.н. Верховец О.А. 
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

Омск-2010 

 

СОДЕРЖАНИЕ 
 

 

      Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в  здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с его текущим состоянием, соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучит злободневно, когда говорят о серьезных просчетах и недостатках в этой области. В данной работе мы попытаемся выделить основные проблемы медицинского страхования на примере системы, созданной в Российской Федерации и определить возможные пути их решения.

      1. Проблемы системы медицинского страхования в России

      1.1. Проблема обеспечения  средств системы  обязательного медицинского страхования

 

      Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию «Закона «О медицинском страховании граждан в РФ». Сегодня тариф страхового взноса – 3,1% от фонда оплаты труда1 – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая его часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая, неотложная и социально-значимые виды медицинской помощи.

      Платежи за неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств в отрасли. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной; в России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а технологиями.

      В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС (обязательное медицинское страхование), привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи может оказаться недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.

      Не  менее очевиден и отрицательный  социальный и политический эффект чрезмерных заявленных государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи будет становиться все более иллюзорной, продолжит расти недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство утратит возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается, одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения; с другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков. Таким образом, еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС.

      Правительство разрабатывает и предоставляет  базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями  для утверждения Государственной Думой; чтобы избежать чрезмерных обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя – этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств.

      1.2. Проблемы экономических отношений между субъектами системы ОМС

 

      При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений между субъектами системы. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации законодательства.

      Первая  группа отношений возникает между государством в лице федерального и территориальных фондов ОМС (ФФОМС и ТФОМС) и страхователями в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий. Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов.

      Вторая  группа отношений – между ТФОМС и лечебно-профилактическими учреждениями (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств.

      Третья  группа – между ФФОМС и ТФОМС. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов, от устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования.

      Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы  и определяющие ее устойчивость изнутри.

      Также, можно выделить внешние факторы, оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы ОМС. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются  состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Эти факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом - падение объемов производства, неплатежи, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

      Изначально  предполагалось три направления развития системы отношений между субъектами ОМС. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает собственную страховую компанию. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения.

      Другим направлением предполагалось создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.

      Третьим подходом предполагалось создание независимых от органов управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые аккумулировали бы все бюджетные средства здравоохранения и управляли ими. Этот вариант способствовал бы демонтажу командной системы в здравоохранении, создавал условия для формирования рынка медицинских услуг.

      Как известно, благодаря принятию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», сложившиеся отношения можно считать компромиссным сочетанием двух последних направлений. Деятельность ТФОМС по управлению денежными средствами предполагает медико-экономический анализ эффективности программ ОМС, выбор оптимального способа оплаты медицинской помощи.

      Российская  система медицинского страхования устроена таким образом, что все ее участники - фонды, страховые компании, лечебно-профилактические учреждения, так или иначе, зависят от государства в плане финансирования. Сегодня бесплатная медицина в России существует лишь формально, в действительности человеку, ставшему пациентом, нередко приходится тем или иным способом оплачивать оказанные ему медицинские услуги. Естественно, этот механизм ставит пациентов в неравное положение. Таким образом, созданная система обязательного медицинского страхования, по сути, построена не для человека, а для самой себя. И полисы ОМС, полученные гражданами, не обеспечивают их необходимым уровнем правовой защиты, а служат финансовым инструментом, запускающим механизм взаиморасчетов между фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями2.

      Известно, что система обязательного медицинского страхования изначально была определена как бюджетно-страховая. Она не построена  на принципах истинной страховой  системы, а основана на сложном сочетании отдельных элементов обязательного медицинского страхования и монопольного государственного здравоохранения. Передача ТФОМС под опеку органов исполнительной власти так же в значительной степени повлияла на сдерживание реализации страховых принципов в системе обязательного медицинского страхования, нивелировала эффективность и качество исполнения фондами своих контрольных функций в ЛПУ, подчиненных им же.

      В системе ОМС РФ не решены проблемы быстрой и точной профилактической диагностики с целью достоверного распознавания и признания тяжести страхового случая. Социальная роль подобной диагностики и мониторинг здоровья населения очень важны в условиях научно-технического прогресса, постоянного ухудшения экологической ситуации, когда нагрузки, особенно на психическую сферу человека, загрязнение окружающей среды, шумы и вибрации, электромагнитные излучения и тому подобное начинают проявляться как дисфункции организма, когда необходимо учитывать все виды рыночных рисков.

      1.3. Влияние экономической среды на специфику развития системы ДМС в России

 

      Хотя  законодательно добровольное медицинское  страхование (ДМС) существует в стране уже почти 20 лет, однако по ряду причин, в основном экономического характера, оно не получило в нашей стране широкого распространения. По сей день оно доступно в основном юридическим лицам и гражданам с высоким уровнем дохода. Ввиду экономической ситуации для нашей страны характерен такой вид добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США специально для необеспеченных слоев населения, например, широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай возникновения онкологического заболевания. Большинство российских медицинских учреждений не может в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую помощь, что обуславливает распространение подобной практики. С этим же связано широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование – это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, «возвратное» добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня.

      Экономические отношения, формирующиеся сегодня  в здравоохранении, естественно, будут  отличаться от той модели, которая  сложится в нашей стране через  некоторое время. Поэтому переход  к этому новому состоянию предполагает определенную поэтапность, которая в значительной степени будет определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.

      Однако, несмотря на накопленное несовершенство системы, медицинское страхование в России имеет все шансы на успешное развитие, что поддерживается и фактом развития экономики России как таковой. Во второй главе данной работы мы рассмотрим основные перспективы развития сферы медицинского страхования в России и способы их решения.

 

       2. Перспективы развития системы медицинского страхования в россии

 

      В случае, если второй волны кризиса  в стране не последует, то по прогнозам  рейтингового агентства «Эксперт»  в 2010 году объем рынка страхования  в целом может составить 550 млрд. рублей3. Однако, по тем же прогнозам, в случае неблагоприятного сложения обстоятельств объем рынка составит лишь 450 млрд. рублей, что на 100 млрд. меньше. Таким образом, благополучие рынка страховых услуг в России на данный момент находится во взаимосвязи с общеэкономической ситуацией в стране. Этот вывод применим и к рынку медицинского страхования.

      На  развитие сфер ДМС и ОМС наибольшее влияние оказывают следующие  внешние факторы:

    • инфляция;
    • динамика ВВП;
    • уровень жизни населения.

      Различные виды страхования в период кризиса  характеризуются различной ситуацией касательно страховых выплат и премий. По статистике одним из наиболее пострадавших от кризиса секторов рынка страховых услуг по данным «Эксперт РА» является система ДМС. В 2009 году размер премий в этой сфере снизился на 7%. В 2010 году по пессимистичным прогнозам ожидается их снижение еще на 10%. В приложении 1 представлены более подробные материалы прогнозов агентства «Эксперт РА» относительно рынков страхования.

      По  оценкам экспертов, наибольшие перспективы в России имеют следующие варианты добровольного медицинского страхования4:

  1. Виды добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения:
    • страхование на случаи установления диагноза заболевания;
    • страхование на случай заболевания в связи с травмой;
    • страхование на случай потери дохода в связи с заболеванием;
    • страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.
  1. Виды, добровольного медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в виде компенсации расходов на лечение:
    • страхование расходов на амбулаторное лечение;
    • страхование расходов на стационарное лечение;
    • страхование хирургических расходов;
    • страхование расходов по послеоперационному уходу;
    • комплексное страхование медицинских расходов.

      В соответствии с изложенными в предыдущих разделах работы проблемами нами был сделан вывод о том, что для их решения и, как следствие, успешного развития системы медицинского страхования, необходимо:

    • безусловное исполнение «Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» органами исполнительной власти субъектов РФ;
    • осуществить повышение тарифа отчислений на нужды ОМС (данный пункт будет реализован РФ с 2011 года – норма отчислений будет повышена до 5,1%5);
    • разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования, коммерческой медицины.

      Таким образом, проводимая в России реформа  здравоохранения, предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической  и клинической эффективности  ее функционирования, улучшение качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

      На  начальном этапе, реструктуризации системы необходимо достижение финансовой стабилизации, очевидна необходимость четкого определения минимальной базы финансирования здравоохранения, подключения резервных ресурсов для поддержания отрасли, создание необходимых условий и стимулов для деловой и прежде инвестиционной активности. Предлагаемые в этих трудных условиях меры чрезвычайного характера могут быть направлены на сокращение расходов и на поиск дополнительных источников финансирования.

      На  втором этапе, когда произойдет определенная финансовая стабилизация, наступит сокращение налогового бремени, в центре внимания могут оказаться проблемы разумного сочетания платности и «бесплатности» многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На том этапе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредством привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить  финансовую базу здравоохранения.

      И, наконец, третий этап будет связываться  с экономическим подъемом и завершением  преобразований. В условиях роста благосостояния населения это даст возможность сконцентрировать внимание на отработке и отладке всех элементов системы охраны здоровья для ее максимальной реализации.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

     Действительной  реформой переход на ОМС в России за истекшие 15 лет не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное  финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации. Основа системы обязательного медицинского страхования – установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7% по Европейскому опыту) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 3,1%, что привело к ежегодной нехватке финансирования здравоохранения в системе ОМС.

     Реформу начали, но не довели до конца - старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В результате стало еще хуже - сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

     Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации. Анализ финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий позволил установить дефицит их финансирования в большинстве субъектов РФ. Платность медицинских услуг нарастает. Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги6.

     Проблемы  функционирования современной системы  медицинского страхования, и ее самого подорванного элемента, ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные. К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

    • нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого роста в стране, приоритета финансирования здравоохранения;
    • недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения;
    • многоканальность финансирования ЛПУ;

     Современные методы экономической мотивации  врачей, провозглашенные реформой обязательного  медицинского страхования оказались  больше ожиданиями, чем реальностью. Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы. Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС.

    • основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем:
    • структурная сложность территориальных систем ОМС;
    • отсутствие правовой основы вспоможения развитию медицинскому страхованию;

     Проводимая  в настоящий период времени интенсивная  деятельность Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации по воплощению «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года», направлена на решение основных проблем здравоохранительной отрасли, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

     Возможными  мерами для улучшения ситуации могут  стать:

    • увеличение финансирования отрасли здравоохранения;
    • пересмотр законодательства в области тарифов и отчислений в сторону увеличения тарифа на ОМС;
    • обеспечение согласованных и оправданных территориальных политик в области ОМС;
    • установление механизма «обратной связи» между страхователем и ЛЧУ, страховщиками;

     Без крупных дополнительных вливаний в  отрасль практически не удастся  обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской  помощи. Даже если получится с помощью  медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь7. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить. С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

     Особенно  важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении  приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

 

       Библиографический список

 

    Официальные документы 

      
  1. Доклад  о ходе реализации Программы государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. – М., 2008.// http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc.
  2. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект). Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация.– М., 2007. // http://www.webagro.net/news.php?id=72226&cat=stat.
  3. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. Общественная палата Российской Федерации, 2006. – 72 стр. // http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc.

    Книги 

      
  1. Андреева  О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных  ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ и результаты. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 162 с.
  2. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. М.: Независимый институт социальной политики, 2000. – 178 с.
  3. Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1993. 130 с.
  4. Поляков И.В. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 1997. 280 с.
  5. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 271 с.
 

    Статьи 

      
Проблемы медицинского страхования. Возможные пути выхода