Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития

Оглавление

Введение 2

1 Система обязательного медицинского страхования. Общие положения 4

1.1 Субъекты системы обязательного медицинского страхования 4

1.2. Модели системы обязательного медицинского страхования 8

1.3. Порядок осуществления обязательного медицинского страхования 10

2 Экономическая сущность медицинского страхования 15

2.1. Порядок исчисления   и уплаты страховых взносов 15

2.2. Страховые тарифы 19

3 Рынок обязательного медицинского страхования в России 21

3.1. История ОМС в России 21

3.2. Состояние рынка обязательного медицинского страхования в России в настоящее время 25

4 Проблемы обязательного медицинского страхования и перспективы его развития 30

4.1. Проблемы обязательного медицинского страхования 30

4.2. Перспективы развития системы обязательного страхования 35

Заключение 41

Список литературы 43

Введение

Современный этап развития в  России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие  возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана  со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению  качества жизни населения и ограничению  его созидательного участия в  улучшении социально-экономической  ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно  социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской  защиты.

Обязательное  страхование возникло 110 лет назад  в Германии и теперь во многих странах  составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют  равные права на получение определенного  объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых  средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый  платит за бедного, здоровый - за больного.

Обязательное  медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в  условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться  в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Целью моей курсовой работы является оценка финансирования и организации системы обязательного  медицинского страхования.

Для достижения указанной цели определены следующие  задачи:

1. Раскрыть суть программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
2. Выявить экономические основы системы ОМС;
3. Проанализировать организацию и деятельность страховых компаний в системе ОМС;
4. Раскрыть и решить проблемы финансирования ОМС.

1 Система  обязательного медицинского страхования. Общие положения

1. Субъекты  системы обязательного медицинского страхования

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная  система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы  заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых  медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее  время представлена частнопрактикующими  врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать  добровольное и обязательное медицинское  страхование, так последнее  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование регулируется Законом  РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы  социального страхования.

В соответствии с действующей  нормативно-правовой базой обязательное медицинское страхование призвано обеспечить устойчивую взаимосвязь между экономической и социальной сферами жизни общества в системе охраны здоровья. Являясь важнейшей организационно - экономической составляющей социальной сферы, система ОМС предоставляет населению равные возможности в получении медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет средств ОМС.

Средства системы ОМС  формируются из взносов предприятий  организации, учреждении и иных хозяйствующих  субъектов за работающих граждан, платежей из бюджета соответствующих уровней  за неработающее население, добровольных поступлений юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Таблица 1 – Принципы обязательного медицинского страхования

В системе ОМС определены четыре субъекта — носителя юридических  прав и обязанностей: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская  организация (СМО) и медицинское  учреждение (ЛПУ).

Страхователями при ОМС являются:

• органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);
• организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения).

Страховая медицинская организация  осуществляет обязательное медицинское  страхование только при наличии  лицензии на право заниматься этой деятельностью.

В обязанности такой организации  входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской  помощи по программам обязательного  медицинского страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские  учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.

Работающие граждане автоматически  становятся застрахованными лицами. В данных случаях роль страховщика  по договору обязательного медицинского страхования берет на себя предприятие  или организация. Нетрудоспособные лица страхуются государством. Страховщиком здесь выступают местные органы управления. Другими участниками  программы медицинского страхования, помимо застрахованных и страховщиков, являются лицензированные медучреждения  и страховые медицинские компании.

Реализацию государственной  политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

Системные организационные  функции территориальной системы  ОМС состоят в том, чтобы обеспечить:

- сбор страховых взносов и оплату лечебно-профилактической помощи застрахованному населению;

- создание  экономических условий для оказания  медицинских услуг в объеме  территориальной программы ОМС;

- создание  мотиваций для повышения качества  медицинских услуг, оказываемых  по программе ОМС;

- защиту прав  застрахованных.

Территориальные фонды ОМС  выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения.  При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Существенное  влияние на деятельность территориальной  системы ОМС сказывает Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования.

(ФФОМС) –  государственное некоммерческое  финансово – кредитное учреждение, которое: 

• осуществляет выравнивание условий деятельности ТФОМС по финансированию программ ОМС;
• проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;
• утверждает типовые правила ОМС граждан;
• организует разработку нормативно – методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”;
• совместно с органами исполнительной власти профессиональными медицинскими ассоциациями принимает участие в разработке базовой программы ОМС;
• в установленном порядке вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС;
• осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
• организует подготовку специалистов для системы ОМС;
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС;
• вносит предложения по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам ОМС;
• изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам ОМС;
• обеспечивает организацию научно – исследовательских работ в области ОМС.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства  
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

1.2. Модели  системы обязательного медицинского  страхования

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, т.к. ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС.

Базисом каждой модели системы  ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено  три варианта движения финансовых средств. Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда ОМС через страховые  медицинские организации в медицинские  учреждения.

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские  организации, и непосредственно  территориальным фондом. Всеобщность  страхования обеспечивается филиалами  территориальных фондов.

При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции  страховщика при этом выполняют  филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных  схем финансовых потоков обусловлено  рядом факторов, в том числе:

• различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
• финансовыми возможностями регионов;
• национально-территориальными особенностями регионов;
• политическими аспектами регионов.

Сложившийся на различных  территориях многообразный порядок  финансового взаимодействия в системе  ОМС определяет основу модели системы  ОМС.

В части субъектов РФ в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных  фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться  на счет головной СМО или на счета  филиалов.

Первостепенная роль в  формировании модели системы ОМС  принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой  медицинской организации или  органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

• фонд
• орган управления здравоохранением
• страховая медицинская организация

Осуществляется это через  прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью  обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную  программу объемов и видов  медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение  в себестоимость медицинских  услуг, оказываемых в рамках программы  ОМС практически всех затрат по статьям  сметы.

1.3. Порядок  осуществления обязательного медицинского  страхования

Статьей 4 Закона N 1499-1 установлено, что медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством  РФ. Договор медицинского страхования  является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

1. наименования сторон;
2. сроки действия договора;
3. численность застрахованных;
4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договоры страхования  заключаются в соответствии с  требованиями действующего законодательства (ст.934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых  договоров обязательного и добровольного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения устанавливаются  Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N 41.

Обратите внимание: место  и время заключения договора законодательством  жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь  значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного  разбирательства в случае возникновения  спора по договору.

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено  иное.

Следует отличать действие страхования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат при наступлении  страховых случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный  срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента  вступления договора страхования в  силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Данная норма установлена ст.5 Закона N 1499-1. Также этой статьей предусмотрено, что форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Советом министров РФ. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

Страховой полис -  главный  медицинский документ застрахованного. Получение дубликата страхового полиса – дело хлопотное и требующее затрат времени. Фактически, полис обязательного медицинского страхования является доказательством заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент является участником программы. Страховой полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его действия. Рабочие и служащие получают полис ОМС в бухгалтерии или отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне – в государственной страховой организации.

Согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н на территории Российской Федерации действуют полисы единого образца.

Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим  на территории Российской Федерации  иностранным гражданам и лицам  без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Застрахованные лица обязаны  уведомить страховую медицинскую  организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в  течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного  лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

2) утери полиса.

Программа государственных  гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет медицинские  услуги, которые должны предоставляться  за счет бюджетов всех уровней (федерального, регионального, городского) и средств  ОМС.

В Программе госгарантий  определены заболевания, лечение которых  должно проходить бесплатно, если у  вас есть медицинский полис:

• инфекционные и паразитарные болезни;
• новообразования;
• болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• психические расстройства и расстройства поведения;
• болезни нервной системы;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• болезни мочеполовой системы;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие в перинатальный период;
• врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
• симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях;
• травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин.

Какую помощь предполагает Программа госгарантий

• скорая медицинская помощь;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и на дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

Стационарная помощь при:

• острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• патологии беременности, родах и абортах;
• плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

2 Экономическая  сущность медицинского страхования

2.1. Порядок  исчисления   и уплаты страховых взносов

В настоящее время система  ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

1. недостаточный тариф страховых взносов;
2. неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
3. прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
4. низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
5. неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
6. задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируется за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые  взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов на ОМС  для работодателей (юридических  и физических лиц) устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной оплате труда.

Плательщиками страховых  взносов являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного  социального страхования, к которым  относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные  вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

2) индивидуальные  предприниматели, адвокаты, нотариусы,  занимающиеся частной практикой,  и иные лица, занимающиеся в  установленном законодательством  Российской Федерации порядке  частной практикой.

 Облагаемой базой является  начисленная оплата труда по  всем основаниям, включая сверхурочную  работу, работу в выходные и  праздничные дни, оплату за  совместительство. Ставка страховых взносов составляет 5,1 %. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

База для  начисления страховых взносов, с  учетом ее индексации, в отношении  каждого физического лица установлена в сумме, не превышающей 512 000 рублей (с 1 января 2012 года (Постановление Правительства РФ от 24.11.2011 N 974)).

Кроме того, существуют льготные ставки страховых взносов  для определенной группы предприятий, они перечислены в таблице 2.

Таблица 2 – Тарифы страховых взносов на 2012 год