Федеральное агентство по образованию 

Байкальский государственный университет экономики  и права

Читинский институт (филиал)

Кафедра Финансов и кредита 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Курсовая  работа

По дисциплине «Финансы»

 «Проблемы развития медицинского страхования в России». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Чита-2010

Оглавление. 

Введение………………………………..………………………………………….3

§ 1. Медицинское страхование: понятие и виды………………………………..5

§ 2. Порядок формирования и использование фондов ОМС ………………...10

§ 3. Модели обязательного медицинского страхования……………………....18

§ 4. Медицинское страхование зарубежных стран……………………………22

§ 5. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России……………………………...………………………………………….27

Заключение……………………………………………………………………….36

Список  литературы………………………………………………………………38

Приложение………………………………………………………………………41 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение. 

   Современная экономика России закрепляет приоритетность развития страхования. Оно выступает неотъемлемым элементом мирового и национального хозяйства, обеспечивающим всестороннюю защиту интересов граждан. Рационализация построения страховых отношений оказывает прямое содействие внедрению инновационных разработок в области медицины, стабилизации и дальнейшему экономическому развитию.

   Страховые отношения качественно и количественно  совершенствуются. Постоянно увеличиваются объемы страховых операций. Выделение приоритетных направлений, анализ текущей ситуации и обоснование перспективных тенденций развития содействуют качественному преобразованию страхования в условиях быстро меняющейся внешней среды.

   Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической  системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.

   В комплексе проводимых в настоящее  время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход на страховую  медицину в России является объективной  необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью.

   Здоровье  нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества.

   Важность медицинского страхования отмечена в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года.

   Переход от государственной системы здравоохранения  к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что:

• во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них;
• во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения;
• в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

   В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения  земного шара [19]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

§ 1. Медицинское страхование: понятие и виды.  

  Согласно  Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья».

  Цель  медицинского страхования состоит в предоставлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая на получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также в финансировании профилактических мероприятий (т.е. этот вид страхования позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией).

  Под страховым случаем в медицинском  страховании понимают не столько  появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

  В качестве субъектов данного вида страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

  Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

  Каждый  застрахованный гражданин получает страховой полис, означающий, что этот гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем входит как минимум скорая помощь, лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

  В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

  Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

  По  состоянию на 1 января 2009 года в систему  ОМС Российской Федерации входили Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

  ОМС является составной частью государственного социального страхования и:

• является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;
• гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
• реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования – базовой программой (предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи; утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (предусматривают предоставление амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение; утверждаются на основе базовой органами исполнительной власти РФ).

  На 1 июля 2009 общая численность застрахованных по ОМС граждан в целом по Российской Федерации согласно спискам к договорам страхования составляла 142 млн. 379 тысяч человек.

  Страхователями  при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, адвокаты, занимающиеся частной практикой, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.

  Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Эти СМО контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора, тем самым, защищая интересы застрахованных.

  За  последние годы организационная  структура системы ОМС показала, что количество страховых медицинских организаций ежегодно сокращается. Это объясняется тем, что в связи с изменениями требований к обеспечению финансовой устойчивости страховщиков, минимальный размер уставного капитала для компаний, осуществляющих медицинское страхование (в том числе и обязательное), составил 30 млн. рублей [6]. Невыполнение данных требований приводит к отзыву лицензий у ряда страховщиков, кроме того, некоторые компании поглощаются более крупными страховщиками. Данная тенденция характерна для страхового рынка России в целом.

  Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуются  через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

  В 2010 году устанавливается предельная сумма дохода, на которую начисляются  страховые взносы на обязательное медицинское  страхование в отношении каждого физического лица. Данная сумма дохода составляет 415 000 рублей. На доход работника свыше этой суммы страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования не начисляются. Эта предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации и определяется Правительством Российской Федерации.

  Расчет  стоимости страхового года в 2010 году определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование и составляет:

• в Федеральный фонд ОМС – 4330 руб. * 1,1% * 12 = 571,56 руб.;
• в Территориальный фонд ОМС – 4330 руб. * 2% * 12 = 1039,2 руб.

   Контроль  за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых  взносов в фонды обязательного  медицинского страхования с 1 января 2010 года осуществляет Отделение Пенсионного  фонда Российской Федерации [5].

  И второй вид – это добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации с обязательным соблюдением положений Гражданского кодекса РФ и специализированного закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Осуществление ДМС регламентируется также нормативными документами Федеральной службы страхового надзора.

  Добровольное  медицинское страхование дополняет обязательную форму и осуществляется на основе программ ДМС. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение.

  Страхователями  при ДМС выступают как отдельные  граждане, обладающие гражданской дееспособностью, так и предприятия, представляющие интересы граждан. ДМС имеет форму индивидуального или коллективного страхования.

  Соглашение  между страховщиком и страхователем  по размеру страховой суммы основывается на условиях договора добровольного медицинского страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора. Определенное влияние на размер страховой суммы может оказывать категория медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги участникам договора ДМС.

  Страховая премия, являющаяся платой за страховую  услугу, выплачивается в порядке  и сроки, установленные договором  добровольного медицинского страхования. Размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы ДМС.

  Стоимость программы рассчитывается на одного человека, используется установленный  страховой тариф, определяется страховая  премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора ДМС.

   Добровольное  страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия ДМС подробно оговариваются в заключаемом договоре.

  Ежегодный прирост объемов добровольного  медицинского страхования оценивается  в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме  того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий превышает 35% [16]. 

§ 2. Порядок формирования и использование фондов обязательного медицинского страхования. 

   Реформирование  системы государственных финансов в 90-е годы XX столетия в России связано с появлением системы внебюджетных фондов. Создание их было продиктовано необходимостью безотлагательного решения отдельных жизненно важных для общества задач как социального, так и экономического характера. В частности, речь шла о создании устойчивой системы государственного пенсионного обеспечения; медицинского и социального страхования и т.п.

   Существенное  значение имеют обозначенные в названии особенности фонда: государственный внебюджетный фонд – это, с одной стороны, фонд денежных средств, созданный государством отдельной от бюджета для финансового обеспечения выполнения определенных задач, а с другой стороны, организация, осуществляющая управление этим денежным фондом.

   Внебюджетные  фонды всегда имеют строго целевое назначение. Средства фондов находятся в государственной или муниципальной собственности. При превышении доходов над расходами фондов средства этих фондов зачастую используются многими странами на возвратной основе для покрытия бюджетного дефицита.

   Использование средств государственных внебюджетных фондов РФ осуществляется исключительно  на цели, определенные законодательством  Российской Федерации. Согласно Бюджетному кодексу РФ за счет средств государственных социальных внебюджетных фондов РФ финансируются расходы, связанные с реализацией конституционных прав граждан на: социальное обеспечение по возрасту, по болезни, инвалидности, в случае потери кормильца, рождения и воспитания детей и в других случаях; охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи [3].

   Одним из крупнейших внебюджетных фондов России является Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования.

   Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. По объему аккумулируемых средств он занимает третье место среди фондов социального назначения. С 1993 г. фонд функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС.

   Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  является юридическим лицом, подотчетным  Правительству Российской Федерации. Его финансовые средства находятся  в федеральной собственности, являются целевыми, не входят в состав бюджета  других фондов и изъятию не подлежат.

   Финансовые  средства Федерального фонда ОМС формируются за счет:

• обязательных страховых взносов работодателей в виде отчислений;
• взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
• нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда (резервируется на случай критических ситуаций с финансированием программ ОМС; расходование этих средств определяется Правлением фонда);
• доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;
• добровольных взносов юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством РФ.

   Имущество Федерального фонда ОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы от такой  деятельности, а также доходы от использования имущества фонда поступают в распоряжение фонда и используются для реализации возложенных на него задач.

   В частности, временно свободные финансовые средства фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда могут быть использованы на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда, а именно:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2. обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
3. достижение равенства всех граждан в системе ОМС;
4. участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС;
5. разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

   Деятельностью федерального фонда руководит правление  и его постоянно действующий  исполнительный орган – это исполнительная дирекция во главе с председателем (назначается федеральным правительством по согласованию с правлением). На данный момент времени пост Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимает Юрин Андрей Владимирович.

   Контроль  за деятельностью федерального фонда  осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности фонда.

   Основная  функция Федерального фонда обязательного  медицинского страхования состоит  в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования путем перераспределения средств в форме субвенций¹ территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе ОМС.

   При определении размеров субвенций  применяется утвержденный правлением федерального фонда перечень оценочных критериев, который включает:

• степень реализации Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», т.е. наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспеченность ее источниками финансирования, полнота сбора страховых взносов (платежей);
• эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС;
• наличие факта изъятия и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования по решениям региональных властей и местных администраций;
• дотационность бюджета субъекта Российской Федерации;
• комплексный показатель здоровья населения.

   В последние годы, когда систему  обязательного медицинского страхования  можно считать сформированной, на долю субвенций территориальным фондам приходится свыше 85% расходов бюджета ФФОМС. Остальные средства – это около 10% бюджета используется на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня, компьютеризацию системы ОМС, текущее содержание фонда.

   Отчеты  о доходах и об использовании  средств ФФОМС, а также о результатах  его деятельности ежегодно представляется сначала в Правительство Российской Федерации, а затем на утверждение в Федеральное Собрание РФ и Президенту РФ.

   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования – как и федеральный, фонд социального назначения, призванный обеспечить конституционные права граждан Российской Федерации в вопросе охраны здоровья и медицинской помощи, создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

  Территориальные фонды ОМС являются юридическими лицами, создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

   Территориальные фонды ОМС предназначены для:

• финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившие договор ОМС;
• финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;
• предоставления кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
• накопления финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
• контроля за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.

   Финансовые  средства территориальных фондов находятся  в федеральной собственности  Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат. Источниками доходов этих средств являются:

• обязательные страховые взносы работодателей в виде отчислений;
• страховые платежи на неработающее населения из бюджетов субъектов РФ;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;
• нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;
• финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц в виде штрафных санкций;
• добровольные взносы юридических и физических лиц;
• поступления из Пенсионного фонда Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров (с 2003 г.);
• другие поступления, не запрещенные законодательством.

   Одним из важнейших критериев эффективности деятельности территориальных фондов ОМС является обеспеченность территориальной программы собственными источниками финансирования.

   Главными  статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей  и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов Российской Федерации. В ряде регионов доля этих средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока.

   Временно  свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

   Доходы  от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств  фонда могут быть использованы на следующие цели:

1. пополнение фондов территориального фонда;
2. выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;
3. экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;
4. организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.