Проблемы реформирования ОМС. Расходы на здороохранение

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………3

1.СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ 

ЭТАПЕ  И ФОНДЫ  ОМС………………………………………………………5

1.1 Обязательное и добровольное  медицинское страхование……………….5

1.2 Организация и финансирования  ОМС………………….………………….11

1.3 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)………………………………………………….……………………..14

1.4 Территориальные фонды  и их филиалы (ТФОМС)…….…………………17

1.5 Страховые медицинские  организации…………………...………………...19

2.ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ  ОМС. РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ………………………………………………………….23

2.1. Ситуация в системе  российского обязательного медицинского  страхования. .……………………………………………………….……………23

2.2 Уровень сбора страховых  взносов в ФФОМС его бюджет  и расходы на здравоохранение…………………………………………………………………24 2.3  Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Мурманской области………………………………………………….…………29

2.4. Проблемы ОМС в России  и рекомендации по совершенствованию  ОМС………………………….…….…………………………………...………...31

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….……37

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..39

ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………...……………………………..42

ВВЕДЕНИЕ

«Обязательное медицинское страхование», эта тема очень актуальна в настоящее время, так как ОМС – один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Объектом обязательного медицинского страхования (ОМС) являются расходы на оказание медицинской помощи, расходы, связанные со здоровьем. Обязательная форма организации медицинского страхования должна служить гарантией предоставления всем гражданам страны медицинской помощи на одинаковых условиях.

Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

 Фонд обязательного медицинского страхования образуется за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Цель работы – рассмотреть фонды обязательного медицинского страхования в России, а так же проблемы, связанные с разработкой и внедрением  программы ОМС и разработать рекомендации по совершенствованию ОМС.

Достижением целей курсовой роботы предполагает решение следующих задач: рассмотреть добровольное и обязательное медицинское страхование ,  организацию и финансирования ,функции и задачи ФФОМС и ТФОМС , расходы на здравоохранение ,проблемы реформирования ОМС и создание рекомендаций по совершенствованию ОМС.

Предметом исследования в курсовой работе выступает система финансовых и общественных отношений связанных с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации.

Объектом исследования является Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

          В настоящее время система  ОМС сталкивается на пути своего  развития с большим числом  проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами. Проблемы, существующие при введении  ОМС, не только вызывает споры  и дискуссии о путях его  введения, но иногда ставят вопрос  и о целесообразности реформирования  здравоохранения.

1.СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ 

1.1Обязательное  и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования 1.

 Медицинское страхование-форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает , как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной – как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счёт средств страховщика.2

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила ещё такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в РФ». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.3

Добровольное медицинское страхование ведётся по программам ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

ОМС – составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. В договоре указывается наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного и ДМС, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается заключённым с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключён договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» любой гражданин России имеет право на:

         - обязательное и добровольное  медицинское страхование;

         - выбор медицинской страховой  организации;

          - выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с  договорами обязательного и ДМС;

           - получение медицинской помощи  на всей территории РФ, в том  числе за пределами постоянного  места жительства;

          - получение медицинских услуг, соответствующих  по объёму и качеству условиям  договора, независимо от размера  фактически выплаченного страхового  взноса;

           - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том  числе на материальное возмещение  причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено  это или нет в договоре медицинского  страхования;

           - возвратность части страховых  взносов при ДМС, если это определено  условиями договора.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют аналогичные права и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие права страхователя:

- участие во всех видах  медицинского страхования;

- свободный выбор страховой  организации;

- контроль за выполнением  условий договора медицинского  страхования;

- возвратность части страховых  взносов от страховой медицинской  организации при ДМС в соответствии  с условиями договора;

- привлечение средств  из прибыли (доходов) предприятия  на ДМС своих работников.

Страхователь обязан:

- заключать договор ОМС  со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы  в порядке, установленном настоящим  Законом и договором медицинского  страхования;

- в пределах своей компетенции  принимать меры по устранению  неблагоприятных факторов воздействия  на здоровье граждан;

- предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.4

Большое развитие в нашей стране получает ДМС, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объёма, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами ДМС страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определённого перечня и качества в объёме страховой медицинской программы. В объём страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах.5

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей.

При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

 Конституция Российской  Федерации гарантирует возможность  получения бесплатной медицинской  помощи по всему спектру медицинских  услуг, которые требуется оказать  в состоянии угрозы жизни и  здоровью человеку. Поэтому, естественно, говорить о том, что какой-то  вид заболеваний можно отнести  к лечению только в системе  ДМС и исключить его из сферы  ОМС, было бы неправильно, так  как Конституция однозначно гарантирует  всем гражданам Российской Федерации  бесплатную медицинскую помощь. И только сам человек может  и должен делать выбор, пользоваться  ли ему ДМС и в каком медучреждении  получать по нему медицинские  услуги.

 Закон предусматривает  для страховых медицинских организаций  возможность работать и по  обязательному, и по добровольному  медицинскому страхованию. Это сделано  осознанно, в отличие от прежней  редакции законопроекта, так как  в этом случае страховая компания  в большей мере соответствует  своему предназначению. Она в  большей степени будет понимать, как надо правильно использовать  средства, будет лучше владеть  финансовыми механизмами. В конечном  итоге, это пойдет и на пользу  тем процессам, которые происходят  в ОМС. Однако все, что предоставляется  в качестве платных услуг в  медицинском учреждении, ни в  коем случае не должно идти  в ущерб предоставлению бесплатных  услуг.

Вместе с тем мы понимаем, что ОМС в какой-то части достаточно тесно переплетается с ДМС. Нередко наблюдается картина, которая представляется нам достаточно странной - когда за счет государственных инвестиций приобретено дорогостоящее диагностическое оборудование, а потом на этом оборудовании оказываются платные медицинские услуги, причем еще и в первоочередном порядке, в обход очереди. Это ущемление прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.6 

    1.2 Организация  и финансирования ОМС

Обязательное медицинское страхование – один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей.

Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности, обязаны платить страховые взносы за работающие население .

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других.  В 2014 году, как и в 2013,2012 годах, страховые взносы на обязательное медицинское страхование перечисляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).  

  В 2014  году общая ставка тарифа для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и   иные   вознаграждения    физическим   лицам,  составляет 30 % в пределах установленной предельной величины базы для начисления страховых взносов, в том числе:

• в Пенсионный фонд Российской Федерации – 22 %;
• в Фонд социального страхования Российской Федерации – 2,9 %;
• в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 5,1 %.

    Чтобы воспользоваться пониженным тарифом, плательщики должны соответствовать   требованиям   статьи   58   Федерального   закона   от   24.07.2009 №212-ФЗ.   Для отдельных категорий плательщиков предусмотрены пониженные тарифы в ФОМС, к ним относятся см.приложение №1. 

Самозанятое население (индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающиеся частной практикой, главы и члены КФХ) уплачивают фиксированный размер страхового взноса по обязательному медицинскому страхованию. Фиксированный размер страхового взноса определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и установленного тарифа страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, увеличенное в 12 раз.

Для крестьянских (фермерских) хозяйств фиксированный размер страхового взноса определяется как произведение фиксированного размера страхового взноса и количества всех членов КФХ, включая главу КФХ. 

Пример расчета фиксированного размера страхового взноса на 1 чел. в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

МРОТ*5,1%*12 мес., где: 

• МРОТ – минимальный размер оплаты труда, установленный Федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы. С 1 января 2014 года минимальный размер оплаты труда установлен в сумме 5 554  рублей в месяц (Федеральный закон от 02.12.2013 № 336-ФЗ)      
• 5,1% установленный на 2014 год  тариф страховых взносов в ФОМС для основной категории плательщиков.

                                                                                             Табл.1. 

Расчет исчисления фиксированного размера страхового взноса

для самозанятого населения в ФОМС на 2014 год

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.  

Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,  Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ,осуществляет Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Принят Федеральный закон от 30 ноября 2011 года N 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения", согласно которому установлен единый тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения .7  При этом указанный закон предусматривает, что в субъекте Российской Федерации  тариф страхового взноса рассчитывается как произведение данного тарифа, коэффициента дифференциации (приложение к Федеральному закону), а также ежегодно устанавливаемого коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг.

 Ранее сборщиками страховых  взносов выступали непосредственно  территориальные фонды, эта функция  аккумулирования была очень жестко  контролируема,  затем функцию  сбора вновь передали налоговикам, страховые взносы превратились  в часть единого социального  налога. Ну а потом администрирование  взносов, в том числе в ФОМС, было передано Пенсионному фонду.  Все взносы на ОМС сейчас  уходят в федеральный ФОМС, а  уже он перечисляет в регионы  субвенции, осуществляя функцию  выравнивания финансовых условий  реализации территориальной программы  ОМС. То есть федеральный норматив  расходов на здравоохранение  застрахованных в системе ОМС, который определен правительством, сейчас федеральным фондом обеспечивается  гарантированно. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен в приложении № 2.

1.3 Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

Одним из первых уровней страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».8

ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов. Основными задачами Федерального фонда, являются:

· финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"

· обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС

· аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

Основными функциями Федерального фонда являются:

· осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

· разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование

· осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда

· выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС

· осуществление  контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС

· осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС

· внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС

· участие в разработке базовой программы ОМС граждан

· осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство РФ

· организация подготовки специалистов для системы ОМС

· изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС

· организация научно-исследовательских работ в области ОМС

· участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС

· ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Доходы бюджета ФФОМС формируются за счет следующих источников

-поступление страховых  взносов ( с 2001по 2009 г. поступления ЕНС)

-суммы процентов, начисленных  на остатки средств на счетах  ФФОМС

-средств федерального  бюджета, передаваемых в ФФОМС  на реализацию мер социальной  поддержки отдельных категорий  граждан по обеспечению лекарственными  средствами.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Средства Федерального ФОМС используются на следующие мероприятия :

- оплата медицинских услуг , предоставляемых гражданам ;

- финансирование целевых  медицинских программ ;

- проведение дополнительной  диспанциризации работающих граждан ;

- подготовку и переподгатовку  специалистов ;

- улучшение материально-технического  обеспечения здравоохранения и  другие цели.

1.4 Территориальные  фонды и их филиалы (ТФОМС)

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. 9

Территориальный фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.