Проблемы совершенствования медицинского страхования в РФ

 

Введение:

Счастье – это хорошее  здоровье и плохая память.

И. Бергман

 

   Состояние здоровья человека  занимает центральное место в  его жизнедеятельности. Когда  люди больны, они нуждаются в  медицинской помощи независимо  от дохода или социального  статуса.  Поэтому считается, что  одним из важных элементов  системы поддержания здоровья  является медицинское страхование. 

   Национальные системы здравоохранения  призваны осуществлять широкий  спектр мер по организации  здорового образа жизни населения,  направленных на предотвращение  и раннюю диагностику заболеваний,  а также оказывать медицинскую  и реабилитационную помощь в  случаях заболеваний и несчастных  случаях. Предметом медицинского  страхования выступает социальная  защита застрахованных лиц, выражающаяся  в гарантии оплаты медицинской  помощи при возникновении страховых  случаев за счёт средств, накопленных  в специализированных фондах, а  также оказание страховой организацией  застрахованным лицам содействия  в предоставлении качественной  медицинской помощи определённого  объёма.

   Система медицинского страхования  имеет важное значение для  застрахованных лиц, поскольку  позволяет привлечь к организации  медицинской помощи специализированные  учреждения и оплачивать значительные  по объёму расходы, сопоставимые  зачастую с многомесячными доходами  застрахованных лиц.

   В России в последние  20 лет осуществлены крупные структурные  изменения в социальной сфере,  связанные с переходом к рыночной  экономике, функционирование которой  объективно связано с высокими  социальными рисками материальной  необеспеченности населения с  низкими и средними доходами  в случаях заболеваемости и  травматизма. 

  

 

   Именно повышение уровня социальных рисков потребовало проведения преобразований в системе социального обеспечения и государственного здравоохранения, что привело к формированию новых институтов социальной защиты населения в форме обязательного и добровольного медицинского страхования.

   В настоящее время медицинское  страхование сформировано как  правовая и финансовая система,  организационно оформившаяся на  федеральном уровне и во всех  субъектах РФ. Законодательно определены  субъекты медицинского страхования,  правоотношения которых регулирует  система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый  потенциал системы.

  В то же время опыт функционирования  системы медицинского страхования  в РФ свидетельствует о незавершенности  её институционального оформления  с точки зрения финансовых  и страховых позиций. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1: Медицинское страхование в РФ: теория и практика

 

 

   Отечественная система здравоохранения имеет два основных источника поступления финансовых ресурсов: из бюджета и по линии медицинского страхования. Бюджетные средства используются прежде всего для финансирования мероприятий по разработке и реализации государственных целевых программ, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др.                                     За   счет средств медицинского страхования граждане получают помощь в объеме и на условиях, предусмотренных соответствующими программами и договорами.

   Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах — обязательной и добровольной. Рассмотрим подробнее каждую из этих форм.

 

 

 

 

 

 

1. Обязательное медицинское страхование

 

   Прежде, чем перейти к проблемам совершенствования медицинского страхования, хотелось бы сделать небольшой экскурс по медицинскому страхованию в РФ как системе в целом. Как видно из рисунка 1 медицинское страхование является видом личного страхование, наравне со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

   Медицинское страхование можно классифицировать на две группы: по форме и по кол-ву лиц указанных в договоре. Как показано на рисунке 2 каждая классификация в свою очередь делится на ОМС и ДМС, на индивидуальное страхование и коллективное.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. В ч.1 ст.41 говорится: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».¹

   Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Закон устанавливает правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного  медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает  основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в  стране.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социальною страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

   Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС).

Территориальные фонды, созданные  в субъектах РФ, осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы  для обеспечения устойчивости системы  страхования, контролируют рациональное использование средств.

 Основными функциями федерального фонда являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирование целевых федеральных программ. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральный и территориальные  фонды освобождены от уплаты налогов  по доходам от основной деятельности.

Страховой тариф по обязательному медицинскому страхованию для предприятий, организаций, учреждений  и иных хозяйствующих  субъектов устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

  В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России.

Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения — предприятия, учреждения и другие работодатели.

Страховые медицинские  организации представляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

   Отметим, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются. Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

  Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.²

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Таблица 1

Страховые взносы на ОМС работающего населения

 

Взнос в фонд	2010 год	2012 год	2013 год
Ставки ФФОМС	1.1%	3.1%	5.1%
Ставки ТФОМС	2.0%	2.0%	0.0%

 

Взносы в ТФОМС в 2013 году проводиться  не будут, так как заменены на платеж в ФФОМС. Тарифы страховых взносов  ФФОМС составляют 5.1%. Отдельно следует  рассматривать страховые взносы организаций, для которых предусмотрены пониженные тарифы. Эта группа плательщиков, за исключением научных хозяйственных общества, IT-компаний и резидентов технико-внедренческой ОЭЗ, должна платить страховые взносы в ФФОМС 2011 - 2014 годах по тарифу: 3.7%.

Также следует упомянуть о существовании  страховых взносов на ОМС не работающего населения. Согласно  ФЗ №354 от 30 ноября 2011 года

«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения равен 18 864,6 руб.

   На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному лицу бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, которая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страховой компании зависит от числа застрахованных лиц и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организация использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.

   Территориальная программа ОМС содержит минимально необходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в маломестной палате и т. д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного медицинского страхования.

  Следует упомянуть, что в соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом N 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона. Ниже, на рисунке 3 схематично представлена система договоров, используемых в ОМС.

  В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В 2012 году в Российской Федерации  в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2011 год (8 142 медицинские организации).

В 2012 году в медицинские организации  поступило 515,9 млрд. рублей (в 2011 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской  помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура  системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.³

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО MACK «MAKC-M» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» - 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ - Мед» - 12.97 млн. человек (9,2%).

В структуре поступлений средств  основную долю составляют страховые  платежи - 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них  на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано  на оплату медицинской   помощи,   оказанной   гражданам   в   рамках   территориальных программ обязательного медицинского страхования.⁴

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2011 году.

При росте расходов средств на ведение  дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению  с уровнем 2011 года снизилась и  составила 1,68%.

На начало 2013 года договорами об обязательном медицинском страховании (далее  ОМС) охвачено около 140, 1 млн жителей  РФ. На договорной основе с ОМС работает около 6,5 тыс. амбулаторно-поликлинических  лечебных учреждений и 400 стоматологических  учреждений.⁵

Для отечественной системы ОМС  характерны низкие уровни страхового взноса работодателей и отсутствие взносов со стороны работников, что  не позволяет задействовать самый  эффективный мотивационный механизм по финансированию этого страхового института.⁶

Наличие прав застрахованных лиц в  системе ОМС России без каких-либо их обязанностей лишает данный страховой  институт самого главного - увязки размеров страховых взносов со страховыми услугами. Сколько уплачено, уплачен ли вообще какой-либо платёж за конкретное застрахованное лицо -это мало кого интересует. Отсутствие личной ответственности в финансировании ОМС — главный тормоз в формировании подлинно страховых механизмов данного института социальной защиты.

Вторым препятствием в формировании эффективного института ОМС являются весьма скромные объёмы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо, что связано с заниженным уровнем оплаты труда большинства  наёмных работников и недостаточным  регулированием рынка труда. Эти  вопросы требуют рассмотрения условий  функционирования ОМС с системных  позиций, что, однако, практически не находит отражения в существующих научных исследованиях и государственных  программах по проблематике ОМС.⁷

Третьим барьером на пути создания подлинно страховой системы медицинского страхования является отсутствие в  стране механизмов оценки рисков заболеваний  с тяжелыми последствиями. Это затрудняет формирование системы диагностики  опасных заболеваний на ранних стадиях, в чём, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы страховщики, которыми выступают - федеральный и территориальный фонды ОМС.

Четвёртым барьером для развития ОМС  в стране является существующие диспропорции в развитии отдельных сегментов  медицинской помощи и социального  обеспечения. Так крупной проблемой  в системе здравоохранения и  социального обеспечения населения  являются недостаток финансирования и  отсутствие развитой медицинской и  социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного  обслуживания пожилых граждан.

По мере старения населения и  увеличения его доли в общей численности  населения в экономически развитых странах вопрос доступа пожилых  людей к социальным услугам оздоровительного характера становится все более  важной проблемой. Поэтому эти проблемы экономически развитые страны решают в рамках специальных государственных  и страховых геронтологических  программ, а не за счет ОМС или  государственного здравоохранения.

 

Продолжает оставаться высокой  доля теневой формы оплаты населением медицинской помощи и низким - число  обращений за качественной медицинской  помощью по причине отсутствия необходимых  финансовых ресурсов. Показательно, что  примерно половина населения (53%) считает, что здравоохранение как отрасль  находится в плохом состоянии.⁸

Неуклонно растет число пациентов  стационаров, оплачивающих лечение  «в руки» медицинским работникам. При этом возможности для рационального  привлечения   личных   средств   населения   ограничены,   а   развитие   рынка

платных медицинских услуг не сопровождается необходимым развитием его регулирования  в интересах защиты прав потребителей и обеспечения эффективной конкуренции.

В этой связи  требуется разработка национальной модели здравоохранения в условиях функционирования рыночной экономики и старения населения, определения в ней места и роли института ОМС. Теоретические аспекты, включая финансовые, организации ОМС - важнейшие условия становления данного института страхования.

 

 

 

 

 

2. Добровольное медицинское страхование

 

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц. Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться как с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхование (в целях отказа в страховании вышеперечисленным гражданам и определения принадлежности других потенциальных застрахованных к группам риска для применения поправочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.

Страховщик выдает каждому застрахованному  страховой медицинский полис, в  котором указывается срок его  действия, с приложением страховой  программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские  услуги. Взаимодействие субъектов ДМС представлена на рисунке 4.

Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного в  течение срока действия договора в медицинское учреждение (из названных  в перечне) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и иной помощи, требующей  оказания медицинских услуг, предусмотренных  страховой программой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Договор страхования может быть заключен по следующим программам:

 

а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее 
консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур 
любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтические процедуры;

б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и плановую 
госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое 
лечение. Сюда же относят и скорую медицинскую помощь (специализированную кардиологическую, педиатрическую помощь и т. д.);

в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и 
лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных 
пломбировочных материалов и анестезии;

г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в 
здравницах России и за рубежом.⁹

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение  туберкулеза, онкологических и некоторых  других заболеваний.

В случае, когда застрахованному  показаны лечебно-диагностические  мероприятия, выходящие за рамки  выбранной программы добровольного  медицинского страхования, лечащий  врач должен поставить его об этом в известность. Однако если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные страховой программой, то страховщик вправе отказать в оплате расходов по лечению. Такое же право он имеет, когда услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре страхования.¹⁰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Порядок организации и финансирования здравоохранения и медицинского страхования

 

Наиболее часто возникающими вопросами, связанными с организацией финансовых систем здравоохранения, являются следующие:

   -   какие уровни стандартов медицинской помощи стараются реализовать в той или иной стране;

- кто платит за медицинскую помощь;

- какие финансовые механизмы для этого используют.

Ответы на эти вопросы зависят  от целей организации здравоохранения. Если предполагается гарантировать  минимальные стандарты медицинских  услуг для всего населения, то чаще всего прибегают к государственному бюджетному финансированию. Если при  организации медицинской помощи выделяют лиц с различными доходами и различным социальным статусом, то используют медицинское страхование, причем чаще всего добровольное.

Учитывая высокую социальную значимость систем здравоохранения практически  во всех экономически развитых странах, государство принимает активное участие в его организации  и функционировании, а во многих случаях и в финансировании.

Такая роль государства оправданна, поскольку позволяет решать ряд  крупных задач:

• вопросы     организации     медицинской     помощи     с     позиций     социальной справедливости, что позволяет достигать социальной сплоченности общества;
• корректировать  «провалы   рынка»  и  тем  самым  обеспечивать  социальную защиту всему населению.

Такие ориентиры позволяют решать наиболее общие вопросы медицинской  помощи, однако существует еще значительное множество проблем, связанных с финансированием этой сферы, а поэтому западные ученые классифицируют финансы здравоохранения с позиций:

1. экономических отношений основных субъектов - население, медицинские учреждения и правительства;
2. финансовых потоков между населением и медицинскими учреждениями;
3. способов оплаты населением медицинских услуг.
4. Рассмотрение данных вопросов позволяет выяснить эффективность основных методов финансирования медицинской помощи, основанных:
5. на налогах, уплачиваемых в государственный бюджет и управляемых государственными органами;
6. страховых взносах, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования и управляемых полномочными представителями страхователей, застрахованных и государством;
7. страховых платежах, уплачиваемых в частные страховые фонды и управляемых частными коммерческими организациями;
8. прямых платежах пациентов, поступающих частным собственникам медицинских структур.¹¹