Расходы бюджета на здавоохранение

       Введение 

     Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор  социально-экономического развития страны в целом. В России в последнее десятилетие постоянно фиксируют отрицательные значения по таким важнейшим показателям, как уровень рождаемости, обеспеченность медицинской помощью, продолжительность жизни. В последние пять лет ВВП в России растет, появилось реальное оживление в экономике. Сложилась благоприятная международная рыночная конъюнктура для отечественного экспорта. Увеличивается объем федерального бюджета. Однако, несмотря на это, для миллионов российских пациентов реальное звучание приобрел трагический вопрос: смогут ли они не только выздороветь, но и выжить?

     Данная  курсовая работа представляет собой  исследование расходов бюджетов, в  частности систему финансового обеспечения здравоохранения для нахождения наиболее оптимальной модели финансирования отрасли охраны здоровья.

     Актуальность  работы определяется большим значением  здоровья людей, как одной из главных  ценностей государства. Конституция РФ гарантирует всем гражданам соблюдение и охрану их прав, одним из которых является право на достойное медицинское обслуживание. Но, существующая система охраны здоровья является неэффективной и во многом это объясняется недостаточностью финансирования, неправильным распределением бюджетных средств, и как следствие возрастанием коррупции в здравоохранении. Необходимо коренное реформирование системы финансирования здравоохранения и оплаты труда медицинским работникам, а значит пересмотр расходов бюджетов на здравоохранение.

     Объектом  исследования являются расходы бюджета  в сфере здравоохранения, их классификация, и связанные с ними операции государственного управления.

     Предмет исследования - сопоставление моделей  финансирования здравоохранения различных  стран для выбора оптимального направления в реформировании бюджетов охраны здоровья.

     Цель  данной работы - определить особенности  различных моделей финансирования здравоохранения и предложить ряд  реформ в формировании расходов бюджетов данной отрасли.

     Задачи  обусловлены выбранной целью:

     1. Проанализировать системы финансового  обеспечения здравоохранения на  примере моделей финансирования  отрасли в Российской Федерации;

     2. Описать основные направление реформирование системы финансирования здравоохранения и оплаты труда медицинских работников;

     3. Сделать выводы, подчеркнув наиболее приемлемые реформы в системе финансового обеспечения здравоохранения, предложить свои идеи

     Методология исследования включает в себя метод  сопоставительного анализа, синтеза, а также индукции. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Глава 1. Система финансового обеспечения здравоохранения 

     Системы финансирования здравоохранения различаются  между собой по источнику формирования финансовых средств и форме взаимодействия с медицинскими организациями. В  мире доминируют бюджетные системы и системы обязательного медицинского страхования. Последние развиваются преимущественно на основе контрактной модели взаимодействия с медицинскими организациями. Бюджетные системы традиционно строились на основе интеграционной модели отношений с медицинскими организациями (слияния функций оказания и финансирования медицинской помощи). Но в последние годы и бюджетные системы в растущей мере строятся на основе контрактной модели.

     Государственное бюджетное финансирование здравоохранения  Российской Федерации развивается неравномерно по регионам, но постоянно возрастает. (таблица 1)

     Таблица 1 - Показатели бюджетного финансирования здравоохранения РФ за 2008-2010 года

      Действует приоритетный национальный проект «Здоровье» в 2009-2011 годах, в котором финансирование различных отраслей здравоохранение увеличивается и детализируется (Приложение). Одной из задач проекта является повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи. Для ее решения значительные средства будут направлены на техническое оснащение учреждений, оказывающих такую помощь на местах, а также увеличение оплаты труда их сотрудников - врачей, фельдшеров и медицинских сестер.

     В структуре бюджета здравоохранения  также намечены расходы, связанные  с проведением текущих и планируемых  целевых программ здравоохранения  Российской Федерации (Приложение).

     В Российской Федерации действует система солидарного обязательного медицинского страхования (ОМС), заведения здравоохранения находятся в основном в государственной и муниципальной собственности, финансирование системы здравоохранения осуществляется за счет государственного бюджета, средств ОМС (подушное финансирование), средства добровольного медицинского страхования (ДМС) и собственных средств граждан.

     Медицинское страхование Российской Федерации  проводится в обязательной форме, приобретая черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязательная форма страхования координируется государственными структурами. Страховые платежи, выплачиваемые гражданами и юридическими лицами, имеют форму налога. Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется бесприбыльностью. Эта форма организации страхового фонда дает возможность планировать медпомощь благодаря тому, что поступление средства к страховому фонду характеризуется стабильностью.

     Обязательное  медицинское страхование базируется на принципах всеобщности, государственности, некомерционнности. Принцип всеобщности  заключается в том, что все  граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, местожительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность. Государство обеспечивает постоянство системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров). Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования основывается на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.

     Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.

     По  условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отсчитывать  от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд в бюджете, которым руководит государство. Часть этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые содержатся из заработной платы работающих. Часть каждой из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания. Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности из-за потери здоровья.

     В основу проведения обязательного медицинского страхования входят программы обязательного  медицинского обслуживания. Эти программы  определяют объемы и условия предоставления медицинской и лечебной помощи населению. Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

     Субъектами  обязательного медицинского страхования  являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.

     При заключении договора страхования застрахованному выдается страховой медицинский полис.

     Руководствуясь  Федеральным Законом «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» можно также узнать, что  в Российской Федерации принято  и добровольное медицинское страхование.

     Добровольное  медицинское страхование - это страховка, предоставляющая гражданам возможность получения медицинской помощи в коммерческих и ведомственных лечебных учреждениях в дополнение к системе государственного здравоохранения и ОМС.

     Обязательное  медицинское страхование оплачивается из единого социального налога и обеспечивает всех граждан в равном объеме медицинской помощью в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС. Но, в связи с недостатком финансирования, во многих из них невысокий уровень сервиса, очереди, а также дефицит на дорогостоящие исследования.

     Альтернативой бесплатному медицинскому обслуживанию являются коммерческие клиники. Сотрудничать с ними можно по двум направлениям: обращаться в клинику напрямую или  заключить договор Добровольного медицинского страхования.

     Среди важных проблем системы здравоохранения  России определяется необеспеченность государственных гарантий медпомощи, несовершенство системы ОМС, значительная частица оплаты гражданами медпомощи. Самостоятельность хозяйствования заведений здравоохранения ограничена законодательством, а также государственной и муниципальной формой собственности на эти учреждения. Основная проблема реформы здравоохранения России заключалась в том, что на протяжении более чем 15 лет проведения реформ не было внедрено эффективных регуляторных механизмов оплаты медицинских услуг.

     Однако  за последние годы Российская Федерация  значительно увеличила затраты  на здравоохранение за счет государственного бюджета, которое привело к значительному  повышению оплаты труда медицинских работников, восстановление ресурсов здравоохранения, обеспечило перспективное развитие российской системы здравоохранения. Значительное увеличение государственного источника финансирования медицинской области, наряду с обязательным медицинским страхованием, привело к положительным следствиям для системы здравоохранения России.

     Значит, при разработке системы финансирования охраны здоровья важно также учитывать  ряд вопросов, связанных с определением стандартов предоставления медпомощи, приоритетов развития ПМСД, особенностями разгосударствления системы здравоохранения, увеличивать долю финансирования частной медицины, учитывать создание новых организационно-правовых форм деятельности заведений здравоохранения, совершенствовать механизмы государственных гарантий, внедрять принципы закупки медицинских услуг.

     Основная  часть функций в сфере здравоохранения  относится к ведению органов  власти субъектов РФ и органов  местного самоуправления. Федеральные  расходы на здравоохранение направлены на финансирование федеральных медицинских центров, большинство из которых оказывает высокотехнологичные виды медицинской помощи жителям Российской Федерации, финансирование научных исследований и высшего образования в сфере здравоохранения, борьбу с социально значимыми заболеваниями, такими как ВИЧ, туберкулез, гепатит В и С, сахарный диабет.

     Перспективы развития системы здравоохранения  Российской Федерации направлены на законодательное усовершенствование системы ОМС, определение клинико-медицинских  стандартов и государственных гарантий медпомощи. Кроме того, российские специалисты значительное внимание уделяют усовершенствованию механизмов эффективности использования средства и развития новых организационно-правовых форм деятельности заведений здравоохранения.

     Для повышения уровня здоровья населения  важно не только лечение, но и проведение профилактических мероприятий. Национальный проект "Здравоохранение" предполагает усиление профилактической направленности здравоохранения. К 2011 г. охват населения прививками против гриппа вырос до 22% против 15% в 2009 г.

     Приоритетными направлениями бюджетных расходов должны быть сферы здравоохранения, образования, научных исследований и опытно-конструкторских разработок, модернизация транспортной инфраструктуры.

     Одним из компонентов реформирования отраслей бюджетной сферы является реформирование оплаты труда, которая рассматривается в современных условиях инновационного социально-экономического развития Российской Федерации как эффективный инструмент обеспечения выполнения государственных обязательств по повышению качества оказываемых бесплатных социальных услуг.

     С учетом позитивно складывающейся динамики рождаемости следует ожидать  увеличения потребности в средствах  материнского капитала. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Глава 2. Планирование расходов на здравоохранение 

     Расходы бюджетов складываются, как было показано выше, из затрат на оказание амбулаторно-поликлинических  услуг, расходов на содержание стационарной сети  лечебно-профилактических учреждений, расходов на финансирование  целевых  программ в области здравоохранения.

     Планирование  расходов на амбулаторно-поликлиническое  обслуживание населения основывается на численности населения и нормативе  посещений на тысячу жителей. На основании  этих данных рассчитывается среднегодовое  число посещений больными врачей поликлинических учреждений. При этом учитывается специфика оказания помощи  врачами отдельных специальностей. Сведения об объемах посещений и временных нормативах на прием специалиста позволяют определить необходимое количество врачей и специалистов среднего медицинского звена.

     Показатели  средней стоимости посещения  того или иного специалиста позволяют  определить суммарный объем затрат на амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения.

     Рассмотрим  на примере города с численность  населения 100 тыс. человек.

     Норматив  посещений определен в размере 9100 посещений на 1000 жителей.

     Число посещений за год составит Чп=100000 : 1000 х 9100 = 910 тысяч посещений. Стоимость  одного поликлинического посещения  в зависимости от профиля  заболевания  колеблется в пределах 20-30 рублей. При среднем показателе стоимости одного посещения в 26 рублей, затраты на поликлиническое обслуживание (Рпол.) составят  23660 тыс. рублей.

     Однако  следует  учитывать, что из бюджета  финансируется лечение только части  заболеваний, в соответствии с Программой ОМС. Расходы на лечение  этих заболеваний  в поликлиниках составляют 6-7% от всех затрат. В результате расходы бюджета на поликлиническое обслуживание населения составят в нашем примере примерно 1,5 млн. рублей.

     Расходы на стационарное лечение в нашем примере рассчитываются на основании численности населения и норматива койко-дней на 1000 жителей.

     Норматив  составляет 2000 койко-дней на 1000 человек. Стоимость одного койко-дня (СТкд) колеблется от 150-180 руб./день. В качестве средней величины возьмем 167 руб./день.

     Число койко-дней за год составит:  Чкд =100000 : 1000 х 2000 =  200 тыс. койко-дней за год.

     Расходы на стационарное лечение Рст = СТкд х Чкд =167 х 200000 = 33,4 млн. рублей в год. Учитывая, что доля бюджетных расходов в стационарном лечении составляет около 20%, расходы бюджета составят порядка 6.5 млн. рублей.

     Расходы на организацию скорой медицинской  помощи рассчитываются исходя из численности  населения, норматива числа вызовов  на тысячу человек и стоимости одного вызова.

     Для города с численностью 100 тыс. жителей, при 540 вызовах на 1000 жителей и  стоимостью одного вызова 300 рублей, расходы  на скорую помощь (Рск) составят 16,2 млн. рублей. Поскольку скорая медицинская  помощь финансируется  за счет бюджета, то вся эта сумма должна быть выделена из бюджета.

     Расходы на поддержание системы здравоохранения (Рпод) составляют весьма значительную часть затрат в общем объеме и  рассчитываются с учетом потребностей в приобретении оборудования, проведения ремонта зданий и оборудования и расходов.  Эта сумма на основании соответствующих заявок на обновление оборудования,  проектов и смет капитального ремонта определена в нашем примере в размере 50 млн. рублей.

     Следующей важной статьей затрат, присущей только муниципальному уровню, является страхование неработающего населения. Расходы определяются на основании численности неработающих граждан и норматива на страхование одного неработающего, который в нашем субъекте РФ определен на 2009год в сумме 485 рублей на 1 неработающего гражданина.

        Число неработающих граждан, включая  детей, школьников, студентов, пенсионеров  и безработных составляет 55 тыс.  человек. Расходы из бюджета  на  обязательное медицинское  страхование (Рстр) составят 26,7 млн.  рублей.

     Таким образом, общий объем расходов муниципального образования в нашем примере  составит:

     Роб = Рпол.+ Рст+ Рск+Рпод+Рстр= 1,5+6,5+16,2+50+26,7= 100,9 млн. рублей в год.

     17 марта 2003 года Правительство РФ  приняло постановление № 158, согласно  которому  обязательное медицинское  страхование пенсионеров  должно осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ  или централизованно за счет муниципальных бюджетов.

     При планировании расходов конкретного  учреждения здравоохранения затраты  рассчитываются в соответствии с  экономической классификацией на оплату труда, приобретение  материалов, оплаты коммунальных услуг и т. д.

     Свод  расходов по сметам бюджетных учреждений, расходы на финансирование целевых  программ и финансирование затрат на страхование неработающего населения  в рамках программы обязательного медицинского страхования позволяют получить планируемые расходы бюджета на здравоохранение на очередной год.

     Необходимо  также отметить, что при планировании расходов на здравоохранение учитывается  возрастная структура населения: численность населения моложе трудоспособного возраста и численность населения старше пенсионного возраста. При превышении численности данных категорий населения средне-региональные показатели для расчета затрат по муниципальному образованию могут вводиться повышающие коэффициенты затрат на здравоохранение  по данному образованию. Введение подобных норм основаны на данных медицинской статистики, показывающих, что дети и старики болеют чаще, чем население среднего возраста.

     Результаты  более десяти лет реформ здравоохранения в России оказались малоутешительными. C одной стороны, качество и объем услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться, а материально техническая база учреждений здравоохранения нуждается в обновлении. С другой стороны, в ходе развития системы ОМС возникли серьезные проблемы, а именно неравномерность развития ОМС по охвату, как населения, так и медицинских учреждений, трудности со сбором взносов на ОМС, не целевое использование средств, дополнительные административные и организационное расходы на содержание новой системы, задержка фондами ОМС и страховыми компаниями оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг, слабый контроль с их стороны за качеством медицинских услуг.

     Что касается структуры российского  здравоохранения, то уважаемые исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров как между регионами, так и между городской и сельской местностью стали еще более заметными.

     Таким образом, получается, что введение ОМС стало самоцелью, но тоже оказалось в кризисе и по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Это вызывает сомнения в целесообразности использования механизмов обязательного медицинского страхования для реформы российского здравоохранения и ставит вопрос о необходимости другого пути развития. И варианты, кстати, уже хорошо зарекомендовавшие себя в России есть. Это бюджетная медицина.

     Следует отметить, что реформы начались без  должной оценки советской модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. До сих пор непонятно, что собственно не устраивало в государственной модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании медицинских услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечения равного доступа всех категорий населения к медицинской помощи. Это вполне соответствует риторике современных реформаторов здравоохранения.

     При этом пример развитых капиталистических  стран убедительно подтверждает, что бюджетное здравоохранение и активное участие государства в охране здоровья граждан вполне совместимо с рыночной экономикой. Важнейший методологический порок российской реформы состоит в том, что страховая система отождествляется с рынком, тогда как бюджетная ему противопоставляется. Однако наличие в стране рыночной экономики не является препятствием для активного участия государства в охране здоровья граждан. Бюджетное здравоохранение вполне совместимо с рыночной экономикой. Наиболее наглядный пример - Великобритания, где с конца 40-х гг. прошлого века действует Национальная служба здравоохранения, финансируемая из государственного бюджета. Более того, реформы, проводимые в стране, в настоящее время не затронули основного источника финансирования - механизмы рыночного типа были введены в области предложения, в то время как спрос, определяемый финансовыми возможностями, по-прежнему контролируется государством.

     Преимущества  государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Да, государственная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки. Однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, скорее всего не только приведет к возникновению проблем, аналогичных тем, которые существуют в бюджетной медицине, но и ряду новых. Одна из главных проблем современного здравоохранения -- рост расходов на медицинское обслуживание. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют их сдерживать. На противоположном полюсе децентрализованные системы.

     Получается  парадокс. С одной стороны, бюджетной  медицине нет равных в сдерживании  расходов на здравоохранение, с другой стороны, обществу внушают, что средств на здравоохранение не хватает, а в результате выбирают изначально затратный вариант, в то время как малозатратная система по существу игнорируется.

     Как можно объяснить эту ситуацию? Российское правительство заявляет, что реформы здравоохранения  проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи. Впрочем, другой риторики трудно ожидать от руководства государства, провозгласившего себя социальным. Но на практике предлагаются мероприятия, которые не решают декларируемую задачу, а более того, ведут к ухудшению общей ситуации, противореча самому пониманию феномена реформы как улучшения. Это дает основания предположить, что есть и другие движущие силы изменений, может быть более сильные, чем лежащий на поверхности и официально декларируемый мотив. Это тем более важно, так как в здравоохранении концентрируют значительные экономические (материальные, финансовые и человеческие) ресурсы, которые, очевидно и являются объектом борьбы интересов.

     При этом следует помнить следующее. Традиционно врачи в России находились на переднем плана борьбы за здоровье населения, из их среды вышли многие выдающиеся общественные деятели. Сегодня монополия врачей на руководящие административные должности в системе здравоохранения приводит к тому, что они оказались в глазах населения напрямую связанными с процессами коммерциализации российского здравоохранения. Кстати, тот факт, что врачи все больше увлекаются платными медицинскими услугами и приводит к тому, что наша система из здравоохранительной превращается в систему по оказанию медицинских услуг, и только.

     В развитых странах принимается как  аксиома, что ресурсы здравоохранения  должны распределяться справедливо. При  этом можно выделить справедливость возможности доступа к ресурсам здравоохранения и возможности их использования и финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения. Право на охрану здоровья признается в числе основных прав человека. Общество по особому относится к здоровью и медицинским услугам как потребности, граждане хотят верить, что никто не останется без медицинской помощи просто потому, что не может ее оплатить. Справедливое финансирование здравоохранения должно обеспечить финансовую защиту для всех. Подразумевает, что риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения, распределены в соответствии с их возможностью платить, а не риском заболеть. Система здравоохранения, где люди беднеют потому, что им нужно оплатить медицинскую помощь или они вообще ее не могут получить из-за отсутствия средств, признается несправедливой