Развитие медицинского страхования

3

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Система обязательного медицинского страхования

1.1. Общие сведения об обязательном медицинском страховании

1.2. Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность

Глава 2. Фонд обязательного медицинского страхования

2.1. Задачи фонда обязательного медицинского страхования

2.2. Реформирование фонда обязательного медицинского страхования

Глава 3. Развитие медицинского страхования

3.1. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования

3.2. Проблемы реформирования системы обязательного медицинского страхования

Заключение

Список используемой литературы

Приложения…………………………………………………………………..….37

Введение

Тема работы актуальна, поскольку обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Цель работы: рассмотреть реформирование фонда обязательного медицинского страхования. Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- дать определение фонду обязательного медицинского страхования, раскрыть его задачи;

- определить принципы деятельности фонда обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть этапы реформирования фонда обязательного медицинского страхования;

- сделать выводы.

Предмет исследования: фонд обязательного медицинского страхования. Объект исследования: реформирование фонда обязательного медицинского страхования.

Структурно работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка используемой литературы, приложений.

Глава 1. Система обязательного медицинского страхования

1.1. Общие сведения об обязательном медицинском страховании

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования.

Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018 [18; с. 51].

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

1.2. Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы: (см. приложение 1)

1. Всеобщий характер.

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

2. Государственный характер.

Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными [9; с. 314].

3. Некоммерческий характер.

Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость.

Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Отличительной чертой ОМС является использование текущих страховых взносов на текущие страховые выплаты, т.е. накопительная функция сведена к минимуму. В системе ОМС не происходит возмещение материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги. В системе ОМС никому не отказывается  в страховании вследствие заболеваний в прошлом, наличия заболевания, в т.ч. хронического характера, на момент заключения договора.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями для неработающего населения – являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления; для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Не имеется каких либо ограничений в объеме медицинской помощи отдельно взятому застрахованному, если только эти виды помощи включены в программы ОМС. Оказываемые медицинские услуги обычно имеют одинаковый уровень для всего круга застрахованных лиц.

В частности, этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь.

С целью упорядочения отношений в системе ОМС право выбора страховой медицинской организации предоставляется гражданам один раз в год при заключении договора страхования [16; с. 298].

ОМС проводится только на некоммерческой основе, и доходы, полученные от использования временно свободных средств направляются на: пополнение резервов оплаты медицинской помощи, улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, развитие самой страховой компании.

Глава 2. Фонд обязательного медицинского страхования

2.1. Задачи фонда обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи [11; с. 359].

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и «регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

2.2. Реформирование фонда обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование в России начало свое существование еще в 1894 году. В этом году было издано положение о Земских учреждениях, на которые была возложена обязанность попечения о народном здоровье.

До этого времени врачебная помощь существовала только исключительно в городах. Крестьяне видели врачей крайне редко лишь при рекрутских наборах или при выездах на вскрытие. Позже регулярно стали проводиться съезды земских врачей. Первый съезд такого рода был проведен в Твери, затем в Самаре и Рязани (1872 год).

С течением времени забота врачей о здоровье населения стала выходить на первый план. В 1912-1914 гг. начали создавать больничные кассы, которые представляли собой систему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение заболеваний. За 1912 год в качестве опыта удалось открыть приблизительно 8 больничных касс в Санкт-Петербурге [3; с. 298].

Говоря современным языком, это были своего рода первые территориальные фонды медицинского страхования.

Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в тяжелом положении. Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Такое положение еще больше усугубляется кризисными явлениями в экономике страны.

С целью стабилизации и улучшения положения в системе оказания медицинской помощи населению, начиная с 1987 года, осуществляется реформа здравоохранения. С 1993 года внедряется принципиально новая система - система обязательного медицинского страхования (далее ОМС). В настоящее время создана инфраструктура, позволяющая предоставить всем гражданам РФ обязательное медицинское страхование, и соответственно, медицинскую помощь в его рамках.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, способом реализации гражданами своего конституционного права на медицинскую помощь.

Современное медицинское страхование создается с целью гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий, которые осуществляются за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Субъектами медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховщик и медицинское учреждение.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

ОМС является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования, оно может быть коллективным и индивидуальным.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС) образованный в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (от 28 июня 1991 г), является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников [10; с. 348].

Фонд медицинского страхования делится на федеральный и территориальный, является юридическим лицом, самостоятельной финансово-кредитной системой.

Основными задачами фонда медицинского страхования являются:

- обеспечение реализации Закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ;

- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

- участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

- разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой на всей территории РФ;

- обеспечение всеобщности ОМС граждан;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. Функции фонда медицинского страхования:

- осуществление выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

- проведение финансирования целевых программ в рамках ОМС

- утверждение Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан;

- организация разработки нормативно- методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ;

- совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями принятие участия в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- внесение в установленном порядке предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

- организация подготовки специалистов для системы ОМС;

- участие в создании территориальных фондов ОМС;

- осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;

- внесение предложений по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования;

- изучение и обобщение практики применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществление международного сотрудничества по вопросам ОМС;

- обеспечение организации научно – исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разработка правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории;

- осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

- осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования [2; с. 285].

Руководство фондом осуществляет Правление фонда, его функциями являются:

- определение перспективных задач фонда;

- утверждение годовых отчетов о результатах деятельности фонда;

- определение направлений использования доходов фонда и порядок покрытия убытков;

- разработка и предоставление в органы государственной власти и управления проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.

Правительство РФ по согласованию с правлением фонда назначает исполнительного директора фонда, который формирует исполнительную дирекцию фонда.

Источниками финансовых ресурсов фонда являются:

- единый социальный налог;

- ассигнования из федерального бюджета;

- взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- добровольные взносы физических и юридических лиц;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств и др.

Глава 3. Развитие медицинского страхования

3.1. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем или обществом в целом. Медицинское страхование играет большую роль в формировании социально адаптированного пути рыночного развития, по которому движется Россия, так как среди других видов страхования этому виду в наибольшей степени присуща социальная функция, т. е. медицинская защита (наравне, конечно, с другими категориями граждан) наиболее уязвимых слоев населения: пенсионеров, инвалидов и т. д.

Новая модель организации здравоохранения разрабатывалась совместными усилиями центральных и ряда региональных органов отраслевого управления. Изначально главным для реформаторов было стремление получить новые источники средств для данной отрасли, установить гарантии и упорядочить бюджетное финансирование.