Роль медицинской сестры при уходе за больными с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки
Содержание
Введение
Тема курсовой работы – роль медицинской сестры при уходе за больными с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.
Медицинская сестра – это руководитель в ходе процесса лечения и ухода за пациентами с диагнозом язва. Род деятельности медсестры достаточно обширный, к нему относят и терапевтический подход к пациентам, и регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Работу медицинской сестры нельзя назвать механическим осуществлением рекомендаций и назначений врача. Это, в первую очередь творческий подход к решению вопросов, которые возникают ежедневно, такие как раздача лекарственных средств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур, осуществление которых требует знаний возможных побочных проявлений и осложнений.
Актуальность работы объясняется тем, что язвенная болезнь относится к самым частым и распространенным заболеваниям, с которым сталкиваются участковые врачи и медицинские сестры в повседневной работе.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки доставляет страдания многим больным, поэтому считаю, что участковые медсестры под руководством участкового терапевта могут и должны проводить широкие профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, диспансеризацию и оказывать квалифицированную медицинскую помощь.
Целью курсовой работы является рассмотрение заболевания язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и особенностей сестринского ухода за больными с таким диагнозом. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить общую характеристику язвенной болезни.
2. Рассмотреть
особенности сестринского
Объект исследования – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Предметом исследования является деятельность медицинского персонала при уходе за больным с диагнозом язвы.
В курсовой работе были использованы следующие методы:
1) Анализ.
2) Обобщение.
3) Сравнение.
4) Системный подход.
Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, состоящую из двух глав, заключение, список литературы.
1 Представление о язвенной болезни
1.1 Этимология и симптоматика язвенной болезни
Язвенная болезнь относится к группе хронических рецидивирующих заболеваний, основной признак которых - образование дефектов (или язв) на поверхности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В иностранных источниках литературы обозначение этой болезни употребляют с терминами «язва желудка» или «язва двенадцатиперстной кишки», а также «пептическая язва». В отечественных источниках литературы термином «пептическая язва» как правило, называют язвенные поражения пищевода («пептическая язва пищевода») или оперированного желудка («пептическая язва анастомоза»), обусловленные пептическим действием желудочного сока на слизистую оболочку.
Диагноз язвенная болезнь наиболее распространен, чаще всего людей с таким заболеванием можно встретить в крупных городах. Следует отметить что, язвенная болезнь 12-перстной кишки диагностируется в 4 раза чаще, чем язва желудка. Преобладание дуоденальной локализации язв наиболее характерно для лиц пациентов в возрасте от 18 до 30 лет мужского пола. На рисунке 1 приведены статистические данные по заболеванию язвенная болезнь.
Рисунок 1 – Статистические данные по диагнозу Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Из диаграмм видно, что мужчины болеют гораздо чаще, чем женщины. Соотношение по типам заболеваний следующее:
- язвенная болезнь желудка 1:2;
- язвенная болезнь 12-перстной кишки 1:4;
- пептическая язва 1:7.
Женщины подвержены язвенной болезни после наступления менопаузы.
К группе риска, в первую очередь, относятся люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (например, водители автотранспорта, авиадиспетчеры).
Причины и условия возникновения язвенной болезни не изучены до конца. Основными факторами в возникновении язвы являются:
- нарушение режима питания;
- прием вредной пищи;
- курение;
- систематическое употребление алкоголя;
- злоупотребление напитками содержащих кофеин;
- психоэмоциональные перегрузки организма;
- физическое напряжение.
Наследственные и конституциональные факторы также не должны оставаться без внимания. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Например, пациенты с астеническим типом сложения и 0(1) группой крови встречаются наиболее часто. Если у ближайших родственников была диагностирована язвенная болезнь, отсутствие способности выделять антигены системы АВН (ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи), то человек находится в группе риска. Также продолжительный прием лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.) может спровоцировать образование язвы. Учеными были высказаны предположения, что немаловажное значение в развитии язвы имеют кампилобактерии, которые паразитируют в слизистой оболочке желудка.
Если у человека нарушается состояние равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, то это неминуемо приведет к язвенной болезни. Причины усиления кислотно-пептической агрессии следующие:
- увеличение секреции соляной кислоты;
- нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
Защитные свойства слизистой оболочки желудка могут быть ослаблены за счет того, что уменьшается выработка слизи желудка, ухудшается ее качественный состав, угнетается выработка бикарбонатов (входят в состав желудочного сока), а также нарушается регенерация эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшается содержание в ней простагландинов, снижается регионарный кровоток.
Также следует обратить внимание и на эндокринную систему организма человека, т.к. ее состояние может спровоцировать нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного сока и барьерной функцией слизистой оболочки. Так, АКТГ, тиреотропный гормон, инсулин способствуют увеличению, а минералокортикоидные гормоны и глюкагон — снижению выработки соляной кислоты, соматотропный гормон, пролактин и андрогены стимулируют, а глюкокортикоиды подавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоиды тормозят слизеобразование.
В прогрессировании язвенной болезни большое внимание уделяется изменениям иммунной системы (аутоагрессии в результате антигенного воздействия на организм продуктов распада тканей дна язвы, нарушениям клеточного и гуморального иммунитета и др.).
Соотношение патогенетических факторов агрессии и защиты в патогенезе заболевания в каждом отдельном случае может быть различным, тем не менее, принято считать, что роль кислотно-пептического фактора язвообразования наиболее выражена при дуоденальной локализации язв, тогда как снижение резистентности слизистой оболочки чаще всего выступает ведущим патогенетическим фактором язв желудка.
1.2 Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Если пациент обращается в больницу со стойкой диспепсией, то его сразу обследуют на наличие язвенной болезнью. Каждый 4 житель промышленно развитой страны обнаруживает симптомы диспепсии. Но из этих людей язва обнаруживается лишь в 15-20% случаев. Для точного диагностирования язвы врачи предпринимают следующие действия:
1. Изучение медицинской и семейной истории. Врач должен задать вопросы о диспепсии, предполагая развернутый ответ пациента, а также проверить:
- происходит ли у пациента потеря веса;
- испытывает
ли пациент хроническую
- принимает (принимал) лекарственные средства (внимание необходимо уделить НПВН);
- имеет ли пациент родственников с диагностированной язвенной болезнью;
- вредные привычки (курение, принятие алкоголя, злоупотребление острой, жирной пищей);
2. Врач
обязан исключить другие
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Примерно 50% пациентов с ГЭРБ также имеют диспепсию. ГЭРБ или другие проблемы пищевода может определить по таким симптомам как: изжога, жгучая боль до горла. Боль ощущается сразу после еды и проходит от приема антацидов. Пациент может испытывать затруднения при глотании, следует обратить внимание на отрыжку и изжогу. Пожилые пациенты в большинстве случаев не наблюдают у себя вышеперечисленных симптомов, жалобы обычно поступают на потерю аппетита, потерю веса, анемию, рвоту или дисфагию.
Проблемы с сердцем. Сердечные боли, являющиеся последствием стенокардии или перенесенного инфаркта часто принимает за желудочные. Физическая нагрузка провоцирует возникновении боли в сердце, которые могут передаваться в шею, челюсть и т.д. Кроме того, пациенты обычно имеют факторы риска сердечнососудистых заболеваний;
Желчные камни. Основным симптомом является устойчивый приступ или въедливая боль под грудной клеткой справа. Эта боль может быть тяжелой и может отдавать в верхней части спины. Некоторые пациенты жалуются на боли за грудиной. Боль часто возникает после жирной или тяжелой пищи, но камни в желчном пузыре практически никогда не вызывают диспепсию;
Синдром раздраженного кишечника - может вызвать расстройство желудка, боли в животе, тошнота, рвоту, вздутие живота. У женщин встречается чаще, чем у мужчин;
Побочные действие от приема лекарственных средств. Причина происхождения диспепсии – это не только заболевания гастритом, раком желудка, возникнуть она может при приеме лекарств. Антибиотики, железо, кортикостероиды, НПВП, блокаторы кальция – эти группы препаратов могут при неправильном или длительном приеме вызвать болезнь желудка.
3. Провести
обследования больного при
1) Неинвазивные тесты ЖКТ для выявления кровотечений. Врачом назначаются тесты, чтобы выявить возможное кровотечение. Тест обязателен при подозрении язвы. Прохождение теста может включать в себя:
- сдача общего анализа крови и кала;
- ректальное обследование.
Эти процедуры пациент проходит для выявления оккультной крови в стуле.
2) Тесты для определения Helicobacter Pylori. Для обнаружения бактерии пациенту назначают сдать анализ крови и кала. Как правило степень точности анализов очень высокая. Экспертами рекомендовано проверять всех пациентов с подозрением на язвенную болезнь, т.к. Helicobacter Pylori наиболее распространенная причина возникновения язвы. При выявлении бактерии, больному назначают лечении, по завершении которого необходимо сделать еще один тест, чтобы убедиться в том, что бактерия полностью устранена.
Хорошие кандидаты на скриниг-тест – это пациенты, злоупотребляющие курением натощак.
Перечень тестов, направленных на диагностику инфекции Хеликобактер Пилори приведен ниже:
- Дыхательный тест. Это простой, изотопа углерода-уреазный дыхательный тест (МДТ), он может идентифицировать до 99% людей, которые имеют H. Pylori;
- Анализы крови - для измерения антител к Хеликобактер Пилори - результаты доступны в считанные минуты. Диагностическая точность - 80-90%. Одним из важных здесь является тест твердофазного иммуноферментного анализа, а также ИФА-тест мочи;
- Анализы кала - для определения генетического следа H. Pylori в фекалиях;
- Биопсия или эзофагогастроскопия. Самый точный способ определить наличие Helicobacter Pylori - биопсия ткани слизистой оболочки желудка, с помощью эндоскопии;
- Эндоскопия. Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, или ЭГДС) - процедура для оценки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа - длинной тонкой трубки, оснащенной крошечной видеокамерой. В сочетании с биопсией, эндоскопия является наиболее точной процедурой обнаружения присутствия пептической язвы, кровотечения и рака желудка, а также для подтверждения Хеликобактер Пилори. Эндоскопии, как правило, зарезервированы в первую очередь для пациентов с диспепсией, также имеющих факторы риска язвы желудка, рака, или и того, и другого.
Эндоскопия рекомендуется:
- пациентам старше 50 лет, которые имеют новые симптомы диспепсии;
- пациентам любого возраста, которые имеют симптомы «тревоги» (необъяснимая потеря веса, желудочно-кишечные кровотечения, рвота, затруднение глотания, анемия);
- Рентгенологическое
исследование с применением
1.3 Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Для принятия решения о том, как эффективно лечить пациента с симптоматикой диспепсии или язвенной болезни необходимо учитывать следующие факторы.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Если эндоскопию выполнили сразу же после первичных осмотров, то процесс лечения будет основан на ее результатах:
- язву видно, больной инфицирован Helicobacter Pylori. Для лечения используют ингибитор протонного насоса (ИПП) в течении 4-8 недель.
- язву видно, больной не инфицирован Helicobacter Pylori. Лечени проходит в течении 8 недель с использованием ИПП.
- если кишечник не выпадает, и пациент не инфицирован H. Pylori, первые попытки лечения, как правило, идут с ИПП. Эти пациенты для лечения Хеликобактер Пилори не нуждаются в антибиотиках. Но также должны быть рассмотрены и другие возможные причины их симптомов.
Большинство пациентов, которые не имеют факторов риска развития осложнений, лечатся без предварительной эндоскопии. Тип лечения определяется на основе симптомов пациента, по результатам H. Pylori в крови или дыхательным тестам.
Пациенты, которые не инфицированы H. Pylori, проходят диагностику на функциональную (неязвенную) диспепсию. Этим пациентам чаще всего 4-8 недель дают препараты, понижающие кислотность. Если эта доза не эффективна, ее удваивают, что иногда облегчает симптомы. Если до сих пор нет облегчения симптомов, пациенты могут пройти эндоскопию. В этой группе пациентов симптомы могут не улучшиться. Тем не менее, маловероятно, что язва присутствует.
Пациенты с положительной реакцией на хеликобактерную инфекцию получат антибиотики для лечения от Helicobacter Pylori. Те, у кого язва, чаще реагируют на лечение антибиотиками. Когда эндоскопия не сделана до начала лечения, пациентов, не имеющих язву, лечат с применением антибиотиков. Даже если у пациентов положительный результат теста на H. Pylori, мало вероятно, чтобы те, у кого нет фактической язвы, имел полный ответ на антибиотики.
Антибиотики и комбинированные схемы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки для устранения H. Pylori.
Стандартная схема лечения использует комбинацию двух антибиотиков и препаратов, понижающих кислотность желудочного сока.
Препараты, снижающие кислотность ЖКТ, а также увеличивающие способность антибиотиков уничтожать H. Pylori:
Омепразол (Прилосек);
Лансопразол (Превасид);
Эзомепразол (Нексиум);
Рабепразол (Асифекс).
Стандартные антибиотики:
- Кларитромицин (Биаксин);
- Амоксициллин;
- Метронидазол может быть использован вместо Амоксициллина у пациентов, страдающих аллергией на пенициллин.
- Тетрациклин иногда рекомендуется вместо стандартных антибиотиков, но сегодня он редко назначается.
Висмут может быть рекомендован вместе с антибиотиками. Если последующее тестирование убедит, что бактерии не были устранены, это должно быть сделано не раньше, чем через 4 недели после завершения терапии. Результаты испытаний до этого времени не могут быть точными.
В большинстве случаев медикаментозное лечение снимает симптомы язвы. Тем не менее, облегчение симптомов не всегда является признаком успешного лечения, как стойкая диспепсия не обязательно означает, что лечение не удалось. Изжога и другие симптомы ГЭРБ могут ухудшиться и требуют подавляющих кислоту лекарств.
Лечение не получается примерно у 10-20% больных, как правило, когда они не следуют назначениям своего врача.
Соответствие стандартам антибиотиков может быть плохим. Около 30% пациентов испытывают побочные эффекты от антибиотиков. Желудочно-кишечные проблемы очень распространены, и может произойти сильный понос.
Лечение также может потерпеть неудачу, если пациенты имеют штаммы H. Pylori, устойчивые к антибиотикам. Когда это происходит, пробуют различные препараты.
Повторные инфекции после успешного лечения. Исследования в развитых странах показывают, что, как только бактерии устранены, рецидивы ниже 1% в год. Повторное инфицирование бактериями возможно, однако в тех областях, где заболеваемость H. Pylori очень высока, и санитарные условия бедные. В таких регионах показатели повторного заражения - 6-15%.
Лечение НПВП-индуцированных язв
Если у пациентов диагноз - язвы или кровотечения, вызванные НПВП, они должны:
- пройти тест на Helicobacter Pylori и, если инфицированы, принимать антибиотики;
- использовать препараты, понижающие кислотность. Исследования показывают, что эти препараты снижают риск для НПВП-вызванных язв, хотя и не полностью их предотвращают.
Лекарства, применяемы при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, вызваной НПВП или Helicobacter Pylori.
Ряд препаратов используется для лечения язв, вызванных НПВП:
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ за счет снижения продукции соляной кислоты. Это препараты для лечения пациентов с язвенной болезнью, независимо от причины. Они подавляют выработку желудочной кислоты, блокируя желудочный кислотный насос - молекулы железы, которая отвечает за секрецию кислоты в желудке.
ИПП может быть использован либо как часть лекарственного режима для H. Pylori, либо только для профилактики и исцеления НПВП-вызванных язв. Они также полезны для лечения язв, вызванных синдромом Золлингера-Эллисона. Считается, что они эффективнее, чем Н2-блокаторы. Некоторые люди несут ген, который снижает эффективность ИПП. Этот ген присутствует у 18-20% людей, которые имеют азиатское происхождение.
Препараты, одобренные для профилактики и лечения язвы:
- Омепразол;
- Эзомепразол;
- Лансопразол;
- Рабепразол.
2 Организация сестринского ухода при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки
2.1 Сестринский процесс при кровотечении язвы
После того как больной доставлен в отделение больницы, необходимо провести кратковременный опрос и общеклиническое исследование. Одновременно с перечисленными выше процедурами врач проводит диагностику оценки тяжести состояния, устанавливается величина кровопотери. Госпитализированному человеку необходимо установить централизованный венозный катетер, провести забор крови для определения группы крови и резус-фактора, гематокрита, на общий анализ, на свертываемость, на коагулограмму. Начинается инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, а затем и крови. Определение центрального венозного давления происходит через внутренний катетер. Чтобы определить почасовой диурез, необходимо ввести постоянный катетер в мочевой пузырь. Для получения геостатического эффекта в желудок устанавливают толстый зонд. Процедура включает отмывание холодной водой от крови и сгустков. Объем кровопотери можно определить по количеству отмытой крови из желудка. Следующая процедура – введение назогастрального зонда, который заменит толстый зонд. Она нужна, чтобы контролировать наличие и темп кровотечения.
Больного необходимо уложить в постель. Если в карте больного отмечен геморрагический коллапс, то больному необходимо придать положение Тределенбурга. На область эпигастрия кладут пузырь со льдом. Внутривенно вводят хлористый кальций объемом 10 мл 10%, внутримышечно викасол – 5 мл 1%. В 50 мл холодной воды развести 1г аминокапроновой кислоты и дать больному выпить. Давать глотать больному маленькие кусочки льда с малыми промежутками времени.
Медсестрой осуществляется строгий контроль инфузионного лечения в следующих направлениях:
- Общая геодинамика (пульс, АД, ЦВД);
- Содержание эритроцитов в циркулирующей крови (гематокрит, уровень гемоглобина);
- Оценка состояния перфузии и обмена в органах и тканях (почасовой диурез, кислотно – щелочное состояние крови).
К обязанностям старшей медсестры в хирургическом отделении относят:
- Рациональная организация труда среднего и младшего медицинского персонала отделения.
- Составление графиков работы и отпусков медицинского персонала отделения, ведение табеля на заработную плату, оформление листков временной нетрудоспособности сотрудников отделения.
- Обеспечение трудовой дисциплины в отделении, контроль за соблюдением правил внутреннего трудового распорядка, охраны труда и техники безопасности средним и младшим медицинским персоналом отделения.
- Составление заявок на медикаменты и инструментарий, анестезиологическое оборудованием, заверение соответствующих документов у заведующего отделением, своевременное получение из аптеки и с медицинского склада медикаментов, инструментария и т.п.; составление списка на списание и участие в списании пришедшего в негодность инструментария и оборудования.
- Правильное хранение и учет наркотических, сильнодействующих и ядовитых медикаментов.
- Контроль правильности проведения стерилизации инструментария и перевязочного материала.
- Ведение необходимой учетно-отчетной документации.
- Систематическое повышение своей профессиональной квалификации, организация занятий по повышению профессиональной квалификации среднего и младшего медицинского персонала отделения.
- Участие в работе совета медицинских сестер больницы.
2.2 Второй этап сестринского процесса
Ко второму этапу сестринского процесса (сестринской диагностики) необходимо подходить, анализируя полученные при обследовании данные, выявляя проблемы пациента. Происходит оценка факторов, которые препятствуют достижению оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, учитывая состояние болезни и процесс умирания включительно. Удовлетворение первостепенно важных потребностей больного – одна из приоритетных задач медицинской сестры.
Передерживание определенных принципов помогут анализировать информацию о больном конструктивно и целенаправленно. Изучение данных, которые были получены в ходе сестринского обследования, включает в себя следующее:
1. Выявление потребностей, в которых нарушено удовлетворение.
2. Определение факторов, способствующих или вызывающих заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).
3. Выяснение сильных и слабых сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или развитию его проблем.
4. Иметь четкое представление о возможностях пациента (будут ли они расширяться или становиться все более ограниченными).
При формулировании сестринского диагноза могут возникнуть некоторые трудности, которые перечислены ниже.
Не все проблемы заболевания, которые возникают в жизни человека, требуют сестринского вмешательства. К сестринским диагнозам относят только те, в которых содержится формулировка проблем пациента, связанных с заболеванием и входящих в компетенцию медицинской сестры. К примеру, пациент жалуется на рвоту, но не входит в сестринский диагноз, т.к. эту проблему невозможно скорректировать методом сестринского ухода. Но, в случае жалобы на рвоту, медсестра вносит в карту больного аспирацию рвотными массами, т.к. эту проблему можно предупредить действиями медицинской сестры.
В Российской Федерации формулирование сестринского диагноза МКСП не используют.
Проверка нижеперечисленных факторов позволяет проанализировать, насколько точно медсестра обозначила проблему пациента и правильно сформулировала сестринский диагноз.
1. Связь рассматриваемой проблемы с дефицитом самообслуживания.
К примеру, отрыжка не рассматривается как сестринский диагноз, так как эта проблема не связана с дефицитом самообслуживания. Но если у пациента затрудненно дыхание при нахождении в горизонтальном положении, то это связано с дефицитом самообслуживания и может быть устранено сестринским персоналом. И именно на основании затрудненного дыхания формулируют диагноз.
2. Ясна и понятна ли формулировка диагноза пациенту?
Диагноз должен содержать понятную и точную формулировку. Примером может служить следующая ситуация. Пациенту поставлен сестринский диагноз – дискомфорт. Конкретики в себе он не несет. Правильно следует указать другой сестринский диагноз, например, - психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно.
3. Формулирование диагноза должно стать базой для планирования сестринских действий.
Например, «ухудшение настроения пациента» нельзя назвать сестринским диагнозом, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство, правильной будет формулировка: «снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».
Часто одна и та же проблема может быть вызвана совершенно разными причинами, естественно, что сестринский диагноз в каждом случае будет сформулирован по-разному. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она даёт правильное направление сестринскому уходу. При беспокойстве пациента по поводу возможного инфицирования при парентеральном введении лекарственных препаратов и беспокойстве, связанном с необходимостью постороннего ухода за ним в домашних условиях, сестринские диагнозы и действия будут различными. В первом случае сестринскому персоналу необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, а во втором - выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и подключить их к решению проблемы.