Роль медсестры в уходе за пациентами с диагнозом ХОБЛ

Содержание

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – первично хроническое заболевание легких, характеризующееся прогрессирующим ухудшением (обструкцией) проходимости дыхательных путей, которая полностью не восстанавливается. Ограничение воздушного потока обусловлено аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.

По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет.

Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет: только за период 2004 по 2014 гг. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости.

Только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно (данные Европейского Респираторного Общества). В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований). В США число заболевших ХОБЛ приближается к 15 млн человек; это одно из наиболее распространенных заболеваний, при которых смертность продолжает увеличиваться 1

ХОБЛ находится на 6м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5м месте — в развитых странах Европы, 4м месте — в США.2

Для эффективного лечения больных с патологией органов дыхания важное значение имеет наблюдение и уход за больными с патологией органов дыхания. Правильный уход за больными тесно связан со знаниями и умением медсестры по определению частоты дыхания, оказании помощи при одышке, кашле, легочном кровотечении, умение пользоваться кислородным баллоном для дачи кислорода больному.

Одной из составного эффективного лечения является уход за пациентами, особенно это касается пациентов с ХОБЛ. В повседневной жизни под уходом за больным понимают предоставление помощи в удовлетворении различных потребностей (еда, питье, умывание, раздевание и др.). Однако в медицине понятие «уход за больными» трактуется шире. Оно подразумевает целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных медицинских манипуляций и лекарственных назначений (в том числе введение лекарственного вещества с помощью инъекций, сбора мочи, мокроты, подготовка к исследованиям - рентгенологическому, эндоскопическому, наблюдение за состоянием больного и др.).

Таким образом, уход за больными является составной частью всего процесса лечения и существенно влияет на его эффективность.

Объект исследование – пациенты с диагнозом ХОБЛ.

Предмет исследования – особенности ухода за пациентами с диагнозом ХОБЛ.

Цель исследования – изучить роль медсестры в уходе за пациентами с диагнозом ХОБЛ.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные современные  теоретические подходы к сущности ХОБЛ: определение, этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, профилактику этого заболевания.

2.Проанализировать значение дренажного положения при лечении

3. Определить место и роль медицинской сестры при лечении пациентов с ХОБЛ.

Методы исследования: теоретический анализ научной литературы.

Курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы. 

Глава 1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), краткая характеристика

1.1. Этиология  и патогенез ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.3

Этиология и патогенез ХОБЛ основаны на механизме взаимного влияния генетических факторов и факторов, обусловленных воздействием внешней среды.

Вопрос о, этиологии болезни до настоящего времени находится на стадии споров и обсуждения ученых.

К причинам, не вызывающим сомнения в достоверности, относятся внутренние параметры – недостаток альфа-антитрипсина; внешние воздействия – курение и вредные вещества, используемые при профессиональной деятельности (кадмий, кремний и т.п.).4

С высокой степенью вероятности этиология ХОБЛ обусловлена следующими причинами: внутренние – родовая патология, в частности недоношенность, гиперреактивность бронхов, наследственность, повышенный уровень lgE; внешние – вредные примеси в воздухе, образ жизни и режим питания, пассивное курение, особенно в детском возрасте.

Наконец, вероятными причинами можно считать генетическую предрасположенность у людей с группой крови А (II), инфицирование аденовирусом, нехватку витамина С.5

Рис. 1. Механизм обструкции бронхов

Основным провоцирующим фактором развития болезни признается курение, причем доля курящих больных ХОБЛ достигает 80% от всех зарегистрированных случаев заболевания. Одышка, вызванная этой болезнью, у курильщиков появляется примерно к 40 годам, что почти на 15 лет раньше, чем у некурящих.

Второй по распространенности причиной ХОБЛ является профессиональный фактор, вызванный вдыханием пыли с содержанием кремния и кадмия.

В этом отношении самым вредным производством считается горнодобывающая отрасль, а профессии, включенные в максимальную группу риска, – это шахтеры, строители-бетонщики, металлурги, железнодорожники; работники, занятые переработкой целлюлозы, зерна и хлопка.

К факторам риска относятся мужской пол и возраст старше 50 лет.

В стандартах Европейского Респираторного Общества приводится классификация факторов риска, рассматриваемых как этиологические, в зависимости от доказанной их значимости.6 Описано появление респираторных симптомов, связанное с нарушением экологии жилища, повышением уровня диоксида азота и высокой влажностью в жилых помещениях. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению воздуха в жилых помещениях и к формированию ХОБЛ. Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих БА. тем не менее сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипериммуноглобулинемией Е ускоряет формирование ХОБЛ. Сочетанное влияние факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательный путей.

Рис. 2. Схема влияния ХОБЛ на качество жизни больных

Морфологическим субстратом ХОБЛ служит хроническое неинфекционное воспаление, при котором в воспалительном инфильтрате и мокроте превалируют нейтрофильные лейкоциты. Воспаление стимулирует секрецию бронхиальных желез и угнетает функцию мерцательного эпителия. В результате развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть несоответствие между количеством бронхиального секрета и способностью мерцательного эпителия его эвакуировать (рис. 3).

Рис. 3. Патогенез ХОБЛ

Признаком мукоцилиарной недостаточности является хронический продуктивный кашель — аварийный механизм эвакуации бронхиального секрета. Нарушение бронхиального дренажа создает благоприятные условия для развития инфекции и, кроме того, служит одним из механизмов обратимой бронхообструкции. Другим механизмом обратимой бронхообструкции при ХОБЛ является воспалительный отек слизистой бронхов. Необратимая бронхообструкция возникает вследствие гиперплазии бронхиальных желез, развития перибронхиального фиброза, ограничивающего способность бронхов к дилатации, и уменьшения 20 эластической поддержки мелких бронхов со стороны легочной ткани. Последний механизм связан с развитием эмфиземы легких, то есть деструкции легочной ткани под воздействием протеолитических ферментов, которые в большом количестве продуцируются нейтрофильными лейкоцитами.

Таблица 1

Морфофункциональные и патогенетические особенности ХОБЛ

В процессе прогрессирования болезни нужно отметить следующие основные элементы патологической физиологии:

1. Ограничение движения потока воздуха, препятствия для потока. Процессы патогенеза приводят к обструкции бронхов, что создает препятствия для выхода потока при выдохе; появившаяся гиперинфляция ведет к уменьшению объема вдыхаемого воздуха, одышке и преждевременной усталости, что, в свою очередь, нарушает сократительные функции дыхательных мышц.

2. Аномалия газового обмена: развивается гипоксемия и гиперкапния, происходит накопление углекислого газа и ухудшение транспортировки кислорода.

3. Излишняя выработка слизи: приводит к характерному кашлю с мокротой.

4. Легочная гипертензия: обусловлена спазмом легочных артерий малого размера и развивается на поздних стадиях ХОБЛ; прогрессирование легочной гипертензии ведет к атрофии правого сердечного желудочка и возникновению «легочного сердца».

5. Обострение респираторных проявлений: провоцируется присоединением вирусной или бактериальной инфекции, воздействием внешних факторов (вредные компоненты воздуха); усиливается воспалительная реакция, еще больше уменьшается воздушный поток из-за усиления гиперинфляции и появления новых источников сопротивления движению потока; вентиляционный дисбаланс может привести к осложненной гипоксии; обострение респираторных проявлений ХОБЛ может быть обусловлено также сердечной недостаточностью, пневмонией.

6. Системные нарушения: нарушение дыхательного ритма и гиперинфляция влияют на функционирование сердечно-сосудистой системы и обмен веществ в организме, что ведет к началу других болезней (ишемия, диабет, депрессии и т.д.), существенному снижению мышечного тонуса и кахексии.7

Рис. 4. Сравнение ХОБЛ и эмфиземы легких

Итак, развитие болезни приводит к морфологическим изменениям структуры ткани легких, бронхов, сосудистой системы и т.д. Такие изменения включают метаплазию эпителия, омертвение ресничек, атрофию желез, патологии гладких дыхательных мышц. Появляется избыток мокроты и слизи, ухудшаются бронхиальные функции дренажа, сужаются бронхи. Нарушение мышечной деятельности и гиповентиляция альвеол порождает хроническую гиперкапнию и сосудистые спазмы.

1.2. Клинические  особенности болезни

Клиническая картина ХОБЛ складывается из хронического продуктивного кашля, одышки и признаков бронхообструкции. Выраженность этих симптомов зависит от активности воспалительного процесса (обострение или ремиссия) тяжести заболевания и его клинической формы: бронхитической или эмфизематозной (табл. 2). При бронхитической форме ХОБЛ воспаление локализуется преимущественно в богатых кашлевыми рецепторами крупных и средних бронхах, что выводит на первый план продуктивный кашель.8

У таких больных в анамнезе обычно выявляется хронический продуктивный кашель, то есть утреннее отхождение мокроты и закономерное появление кашля при «простудных» заболеваниях. При этом кашель может сохраняться в течение нескольких недель после нормализации самочувствия. При эмфизематозной форме ХОБЛ воспаление локализуется преимущественно в мелких бронхах, которые не имеют кашлевых рецепторов и находятся в непосредственной близости от респираторных отделов легких, что способствует быстрому развитию эмфиземы легких. У таких больных заболевание обычно манифестирует появлением одышки.9

Таблица 2

Характеристика клинических форм ХОБЛ

В результате анализа литературы можно сделать выводы, что основными симптомами ХОБЛ являются:

1. Кашель: первый по срокам проявления признак ХОБЛ – вначале изредка, затем постоянно; если обострения болезни нет, то кашель сухой.

2. Выделение мокроты: на первых этапах объем выделения небольшой (чаще всего утром и в виде слизи), при переходе в острую фазу – добавляется объем и присутствует гнойная масса.

3. Одышка: проявляется на поздней стадии, вначале только при физической нагрузке, затем может развиться до серьезной дыхательной недостаточности.

1.3. Критерии  диагностики и тяжести ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ можно считать обоснованным, если постбронходилятационное значение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

Степень тяжести заболевания определяют по постбронходилятационному значению ОФВ-1 (табл. 3):

Таблица 3

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Для оценки тяжести одышки используется модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета (mMRS):

Степень 0: Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке.

Степень 1: Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности.

Степень 2: Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе.

Степень 3: Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.

Степень 4: У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда раздеваюсь и одеваюсь.

Степень тяжести ХОБЛ отражает риск развития обострений и осложнений, а оценка по mMRS — выраженность субъективной симптоматики. Это позволяет выделить 4 категории пациентов с разным прогнозом и качеством жизни (табл. 4), для каждой из которых определена своя схема лечения.

Таблица 4

Категории больных ХОБЛ

Таким образом, диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:

- выявление факторов риска,

- объективизацию симптомов  обструкции,

- мониторирование респираторной функции лёгких.

Отсюда следует, что диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:

- создание словесного  портрета больного на основании  сведений,

почерпнутых из беседы с ним (тщательный сбор анамнеза);

- объективного (физического) обследования;

- результатов лабораторно–инструментальных  исследований: диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии – постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.10

В начальном периоде заболевания объективное обследование может не выявить каких-либо отклонений. В дальнейшем, при прогрессировании, нередко отмечают серый оттенок кожных покровов, цианоз, изменения ногтей и ногтевых фаланг пальцев кисти в виде «часовых стекол» и «бара- банных палочек», бочкообразную грудную клетку (проявление эмфиземы легких). В легких выслушивают жесткое дыхание, часто с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Признаками недостаточности кровообращения могут быть увеличение печени и отеки нижних конечностей.

Диагностике ХОБЛ способствуют лабораторные и инструментальные исследования. В период обострения в периферической крови нечасто выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. С развитием гипоксии формируется полицитемический синдром, характеризующийся увеличением количества эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина (более 160 г/л), низкой СОЭ.

В мокроте при микроскопии обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов, при бактериологическом исследовании — гемофильную палочку, пневмококк и смешанную флору приблизительно у половины больных. Бронхиальная проходимость, оцениваемая с помощью пневмотахометрии и пикфлоуметрии, при ХОБЛ нарушена в различной степени. Объективным критерием оценки вентиляционной способности легких является величина объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Данный показатель снижается при этом заболевании и характеризует его тяжесть. ОФВ1 менее 80% от должных величин свидетельствует, как правило, о наличии существенных обструктивных изменений.11

Оформление диагноза

В диагнозе необходимо отразить степень тяжести заболевания, преимущественный фенотип болезни при тяжелой и крайне тяжелой степени, период обострения или ремиссии. В осложнениях указывают наличие и степень дыхательной недостаточности, наличие и состояние компенсации лёгочного сердца. Примеры оформления диагнозов:

· ХОБЛ тяжелой степени, бронхитический тип, стадия ремиссии. Хроническая дыхательная недостаточность I степени. Легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации.

· ХОБЛ легкой степени, бронхитический тип, стадия ремиссии.

· ХОБЛ среднетяжелой степени, эмфизематозный тип, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность II степени.

· ХОБЛ крайне тяжелой степени, бронхитический тип, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность III степени. Легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

1.4. Лечение  ХОБЛ

Основу терапии ХОБЛ в периоде ремиссии составляют бронходилататоры — β2-агонисты и антихолинэргические препараты (АХП), которые могут назначаться как по отдельности, так и совместно. Больным категории А назначаются препараты короткого действия по потребности (например, фенотерол или ипратропиум), начиная с категории В используются длительно действующие препараты (например, салметерол или тиотропиум).

Больным категорий С и D к терапии добавляют ИГКС. При этом желательно использовать комбинированные ингаляторы, содержащие как ИГКС, так и β2-агонист (например, формотерол + будесонид или сальметерол + флутиказон). Если эффект не достаточен, к терапии может быть добавлен АХП длительного действия (табл. 5).12

Таблица 5

Фармакотерапия ХОБЛ в период ремиссии

Обострение ХОБЛ — ухудшение состояния больного в течение 2 или более последовательных суток, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением или нарастанием одышки. 13

При обострении существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови. Наиболее частая причина обострения, это инфекция дыхательных путей. Признаками тяжелого обострения ХОБЛ служат

· участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц,

· парадоксальные движения грудной клетки,

· усугубление или появление центрального цианоза

 · развитие периферических отеков,

· гемодинамическая нестабильность,

· ухудшение психического состояния. Показаниями к госпитализации при обострении ХОБЛ являются

· значительное увеличение интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое,

· тяжелые формы ХОБЛ,

· возникновение новых клинических проявлений, например, цианоза или периферических отеков.

· невозможность организовать адекватное амбулаторное лечение или его неэффективность,

· частые обострения в анамнезе,

· пожилой возраст. Для лечения обострения ХОБЛ к плановой терапии добавляются антибиотики (табл. 6), системные глюкокортикостероиды и оксигенотерапия. В тяжелых случаях может потребоваться перевод больного в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки.

Таблица 6

Дозировка антибиотиков при обострении ХОБЛ

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют муколитические (разжижающие) и отхаркивающие средства, эффективность которых зависит от способа их введения, степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости. При незначительных нарушениях разжижающие мокроту препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) применяют внутрь, при значительных — в виде ингаляций. Для ингаляционной терапии применяют 1% растворы бикарбоната натрия, йодида калия, 2–4% раствор хлорида натрия. Отхаркивающее действие оказывают настои травы термопсиса, корней первоцвета, алтея, шалфея, листьев мать-и-мачехи, подорожника и др.14

Существенным компонентом комплексного лечения обострения ХОБЛ является кислородотерапия, длительность которой может достигать 3–4 недель.

Тяжелое течение обострения заболевания, отсутствие эффекта от антибактериальной и бронхолитической терапии может быть показанием для ингаляционного (бекотид и др.) и внутреннего (преднизолон и др.) применения кортикостероидных гормонов короткими курсами.

Таким образом, при обострении ХОБЛ используют антибактериальные, бронхорасширяющие, муколитические и отхаркивающие средства, а иногда дополнительно к ним применяют и гормональные препараты.

Немаловажную роль играет полноценное, сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Существенную часть рациона должны составлять фрукты и овощи — основные поставщики не только минеральных веществ и витаминов, но и клетчатки. Последняя полезна для нормализации деятельности кишечника (борьбы с запорами). Дополнительно назначают обладающие антиоксидантным эффектом витамины А и С.

В период обострения заболевания следует выпивать не менее 2 л жидкости в сутки (чай, минеральные воды, фруктовые и овощные соки).

Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и массаж — неотъемлемые часть комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Следует отметить, что данные процедуры весьма эффективны. Медицинская сестра обучает пациента методике проведения упражнений, способствующих правильному дыханию, улучшению дренажной (очистительной) функции бронхов и увеличению вентиляционной способности легких. Массаж грудной клетки способствует очищению бронхиального дерева от мокроты.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: рекомендации по навыкам здорового образа жизни; коррекция факторов риска; психопрофилактика; терапия по основным и сопутствующим заболеваниям

Глава 2. Сестринский уход за пациентами с диагнозом ХОБЛ

Сестринский процесс при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) призван повысить качество жизни.