Сестринский помощь пациентам при бронхиальной астме

Бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Чувашской Республики

«Чебоксарский медицинский колледж»

Министерства здравоохранения Чувашской Республики

 

 

 

 

 

 

Курсовая работа

 

Сестринский помощь пациентам при бронхиальной астме

 

профессиональный модуль ПМ.02.Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

МДК.02.01.Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях.

 

специальность: 34.02.01.Сестринское дело( углубленная подготовка)

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил(а): Белова Екатерина Владиславовна группа 2 м/с Д Руководитель: Егорова Т.В Работа заслушана: __________________ Работа оценена: ____________________

 

 

 

Чебоксары, 2016

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

	стр.
ВВЕДЕНИЕ	3
Глава 1.ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ	5
1.1. Понятие	5
1.2. Факторы риска и классификация 1.3. Клиническая картина 1.4. Принципы диагностики 1.5. Осложнения 1.6. Помощь при неотложных состояниях 1.7. Принципы лечения 1.8. Профилактика, реабилитация, прогноз	6      8 9 10 11 12 13
Глава 2. пРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ	15
2.1. Сестринская помощь пациентам при бронхиальной астме	15
2.2. Наблюдение из практики 1 2.3. Наблюдение из практики 2	21 23
ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ	25 26
Список литературы	27
Приложения	28
Приложение 1. Сопоставимые дозы некоторых препаратов	28
Приложение 2. Виды элиминационной терапии	29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. В настоящее время число больных БА во всем мире достигло 300 миллионов человек. В большинстве регионов продолжается рост заболеваемости и к 2025 году увеличится на 100-150 млн. В каждой из 250 смертей в мире повинна БА, причем, большую часть из которых можно было бы предотвратить. Анализ причин смерти от БА свидетельствует о недостаточной базисной противовоспалительной терапии у большинства больных и несвоевременно оказанной неотложной помощи при обострении. Но все же достигнуты определенные успехи в лечении БА: начали применяться новые методы иммунотерапии аллергической БА, переоценены существующие методы фармакотерапии, внедряются новые методы лечения тяжелой БА.

Таким образом, главным показателем эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием.

Высокая распространенность и социально-экономическое влияние БА на жизнь общества и каждого пациента обуславливают необходимость предупреждения и своевременного выявления факторов риска, адекватность проводимой терапии, профилактики обострений заболевания. И в этом большая роль отводится медицинской сестре. Поэтому изучение сестринского процесса при БА является актуальным.

Цель исследования - Изучить сестринского процесса при бронхиальной астме.

Задачи исследования: Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

-этиологию и предрасполагающие факторы бронхиальной астмы;

-клиническую картину  и особенности диагностики бронхиальной  астмы;

-принципы оказания первичной  медицинской помощи при бронхиальной  астме;

-методы обследований  и подготовку к ним;

-принципы лечения и  профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

Объект исследования: пациенты с бронхиальной астмой.

Предмет исследования: сестринский процесс при бронхиальной астме.

Методы исследования:

-научно-теоретический анализ  медицинской литературы по данной теме;

-эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

-организационный (сравнительный, комплексный) метод;

-субъективный метод клинического  обследования пациента (сбор анамнеза);

-объективные методы обследования  пациента (инструментальные, лабораторные);

-биографические (изучение  медицинской документации);

-психодиагностический (беседа).

 

Глава 1. Теоритическая часть

1.1. Понятие

 Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

 

1.2. Факторы риска и классификация

Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия и наследственность - определяют склонность организма к болезни.

Клинические проявления атопии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, аллергический дерматит.

Причинные факторы (индукторы) - сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания: пыль, шерсть и перхоть домашних животных, грибковый, тараканий аллерген, пыльца растений, аспирин, химические вещества на рабочем месте (хлорсодержащие, формальдегид, канифоль и др.)

Усугубляющие факторы – увеличивают вероятность развития астмы при воздействии индукторов: ОРВИ, курение, загрязнение воздуха, паразитарные инфекции, низкий вес при рождении.

Триггерные факторы – провоцируют обострения БА:

• аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы)
• раздражающие вещества (табачный дым, вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи, пары, копоть)
• физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач)
• ОРВИ
• эмоциональные перегрузки (стресс)
• лекарственные препараты (β-блокаторы, НПВП, пищевые добавки - тартразин)
• изменение погоды
• эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы)
• время суток (ночь или раннее утро)

 

 

 

Классификация

 

Классификация (Адо, Булатова, Федосеева)

1. Этапы развития БА:
• биологические дефекты у практически здоровых людей
• состояние предастмы
• клинически выраженная бронхиальная астма
2. Клинико-патогенетические варианты БА:

• Атопический

• инфекционно-зависимый
• аутоиммунный
• дисгормональный (гормонозависимый)
• нервно-психический
• аспириновый
• первично измененная реактивность бронхов и др.

 

Классификация БА по степени тяжести:

• Интермиттирующая:

симптомы реже 1 раза в неделю; обострения короткие; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

• Легкая персистирующая:

симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон: ночные симптомы чаще 2 раза в месяц.

• Персистируюшая средней тяжести:

ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных бета-2-агогнистов короткого действия.

• Тяжелая персистирующая:

ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности.

 

Классификация БА по уровню контроля:

• Контролируемая БА:

полное отсутствие всех проявлений БА и нормальным уровнем спирометрии

• Частично контролируемая БА:

наличие ограниченного числа симптомов.

• Неконтролируемая БА:

обострение БА в течение 1 недели.

 

 

 

1.3. Клинические прявления.

 

Клиническая картина БА характеризуется появлением приступов удушья легкой, средней тяжести или тяжелых.В развитии приступа удушья условно выделяют следующие периоды:

Период предвестников:

Вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, чихание, сухость в носовой полости, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание.

Период разгара:

Удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки; вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.

Период обратного развития приступа:

Имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные. Удушье постепенно проходит.

Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии.

 

1.4. Принципы диагностики.

 

• Клинический анализ крови: эозинофилия, может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
• Анализ мокроты общий: мокроты стекловидная, при микроскопии - эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
• Аллергологическое обследование:

- кожные пробы (скарификационные, аппликационные, внутрикожные)

- в некоторых случаях - провокационных тесты (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный).

• Исследования иммуноглобулинов Е и G.
• Рентгенография органов грудной клетки: при длительном течении усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

 

1.5. Осложнения.

• астматический статус;
• спонтанный пневмоторакс;
• острая дыхательная недостаточность;
• эмфизема легких;
• хроническое легочное сердце;
• ателектаз легкого;
• пневмония;
• при длительном лечении БА гормональными препаратами - ожирение, гипертония, патологические переломы костей.

 

Бронхоастматический статус

I стадия – затянувшегося приступа удушья: формируется рефрактерность к симпатомиметикам, нарушается дренажная функция бронхов. Приступ удушья не купируется 12 часов и более. Состояние тяжелое, незначительно изменяется газовый состав крови: может наблюдаться умеренная гипоксемия и гиперкапния, а в связи с гипервентиляцией - гипокапния и дыхательный алкалоз.

II стадия – «немого лёгкого» - прогрессируют нарушения дренажной функции бронхов (просвет их заполнен густой слизью), появляются участки над легкими, где дыхание не выслушивается. Наблюдаются резкие нарушения газового состава крови с артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Состояние больного очень тяжелое: заторможеность, цианоз, кожа покрыта липким потом, тахикардия более 120 ударов в минуту, АД несколько повышено.

III стадия – гипоксемической гиперкапнической комы - в результате резкого изменения газового состава крови. Дыхание поверхностное, резко ослабленное, часто аритмия, снижается АД. Судорожный синдром, острый психоз, глубокая заторможенность и потеря сознания (кома). При несвоевременном лечении астматический статус может привести к смертельному исходу.

 

1.6.  Помощь при неотложных состояниях.

 

Доврачебная помощь при приступе БА:

Сестринское вмешательство с обоснованием

1. При возможности - исключить контакт с причинно значимым аллергеном (для предупреждения прогрессирования приступа удушья).

2. Придать пациенту удобное положение - сидя с упором на руки (для облегчения дыхания).

3. Расстегнуть стесняющую одежду (для облегчения дыхания).

4. Обеспечить доступ свежего воздуха ( уменьшение гипоксии).

5. Срочно вызвать врача через третье лицо (для оказания квалифицированной помощи).

6. Обеспечить теплым питьем (для разжижения мокроты и лучшего ее отхождения).

7. Применить ДАИ с бронхолитиком (беротек, сальбутамол) или ингаляцию через небулайзер (для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов).

8. Приготовить лекарственные препараты:

- бронхолитики: сальбутамол, тербуталин, беродуал, атровент, эуфиллин

- ГКС: преднизолон, гидрокортизон и др.

(для оказания квалифицированной помощи).

9. Постоянно контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты

(для контроля эффективности оказываемой помощи и своевременного выявления осложнений).

 

1.7. Сестринская помощь пациентам при бронхиальной астме

 

Цель лечения БА - достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

1. Обучение больных.

2. Элиминация (изгнание факторов риска) – обязательное условие лечения больных с БА.

3. Медикаментозная терапия

Диетотерапия

Исключение из рациона питания продуктов, которые провоцируют приступ БА (шоколад, клубника, цитрусовые, яйца, мясные и рыбные бульоны, копченные и консервированные продукты, кислая капуста, алкоголь, большое количество томата, шпината, арахиса, бананов).

 

Медикаментозная терапия:

 

• базисная – для контроля над заболеванием:

     - ингаляционные ГКС: беклометазон, будесонид, флутиказон

- системные ГКС: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон

- длительно действующие β2-агонисты: сальметером, формотерол

- комбинированные препараты: симбикорт, серетид

- кромоны: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед)

- теофиллины длительного действия: теопэк, ретафил, теодур, теотард, неотеопэк

- антилейкотриеновые: монтелукаст, зафирлукаст

- антитела к иммуноглобулину Е: омализумаб

 

• препараты для неотложной помощи:

- β2-агонисты короткого действия: тербуталин, сальбутамол, фенотерол

- м-холинолитики: атровент

- комбинированные: беродуал

- теофиллины короткого действия: эуфиллин, аминофиллин

- системные ГКС: преднизолон, гидрокортизон

- ингаляционные ГКС: беклометазон, будесонид, флутиказон

 

Пути введения:

• ингаляционно (наиболее предпочтительный) – препараты доставляются прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.
• перорально
• парентерально (п/к, в/м или в/в).

     Средства доставки ингаляционных препаратов:

- дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ)

- дозированные порошковые ингаляторы (мультидиск, дисхалер, спинхалер, турбухалер, хандихалер, аэролайзер, новолайзер)

- небулайзеры

 

1.8. Профилактика, реабилитация, прогноз

 

Всемирной организацией аллергологии предложено 3 уровня профилактики:

- первичная

- вторичная

- третичная

 

Первичная — направлена на предупреждение заболевания, проводится в группах риска. Направлена на устранение раздражающих факторов и лечение хронических заболеваний органов дыхания.

Вторичная — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер по профилактике заболевания у больных на начальной стадии, но еще не болеющих астмой. Категория пациентов для проведения вторичной профилактики имеет следующие критерии:

- лица, имеющие родственников болеющих БА;

- наличие различных аллергических заболеваний (поллиноз, нейродермит и др.)

- сенсибилизация, доказанная иммунологическими исследованиями

Третичная — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью полного восстановления социального и профессионального статуса.

 

Реабилитация.

Проведение реабилитационных мероприятий при БА направлено на поддержание ремиссии болезни, восстановление функциональной активности и адаптационных возможностей дыхательного аппарата и других органов и систем.

С этой целью используется комплекс лечебно-восстановительных мер, включающий организацию лечебно-охранительного и диетического режима, применение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и педагогического воздействия.

Физиотерапевтические процедуры (используются в дополнение к базисной терапии):

- иглорефлексотерапия

- лечение в соляных шахтах

- аэроионотерапия

- закаливание

- лечебная физкультура и гимнастика.

 

Климатотерапевтические процедуры:

- морские купания

- воздушные и солнечные ванны

- сон на воздухе и на берегу моря

 

Прогноз.

Характер и отдалённый прогноз заболевания определяются возрастом, когда возникло заболевание. У подавляющего большинства детей с аллергической астмой болезнь протекает относительно легко, однако возможно возникновение тяжёлых форм БА, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы, особенно при недостаточной дозе базисной терапии.

Отдалённый прогноз БА, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Обычно к пубертатному периоду дети «вырастают» из астмы, однако, у них сохраняется ряд нарушений лёгочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. Описаны случаи неблагоприятного течения БА, начавшейся в подростковом возрасте.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Практическая часть

2.1. Сестринский процесс при бронхиальной астме

Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. План ухода составляется медсестрой по согласованию с пациентом для решения его проблем.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма в соответствии с разработанными американским психологом А. Маслоу и модернизированными В. Хендерсон ежедневными потребностями человека в его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при БА

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) пациент не переносит.При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край кровати, стула) на характер одышки (экспираторная), наличие «дистанционных» хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице.При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, наполнение и напряжение), измеряется АД (повышено).

II этап: определение проблем пациента

Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента.

Возможные нарушенные потребности:

• физиологические:

- есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов)

- дышать (удушье, одышка)

- спать (приступы удушья по ночам, утром).

- двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке)

- избегать опасностей (возможность развития осложнений)

• психо-социальные:

- общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов)

- нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни)

- работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами)

Возможные проблемы пациента:

• физиологические:

- удушье

- экспираторная одышка

- кашель с трудноотделяемой мокротой

- дискомфорт в носоглотке

- бледность

- цианоз

- слабость

- снижение физической активности

• психологические:

- депрессия из-за приобретенного заболевания

- страх неустойчивости жизнедеятельности

- недооценка тяжести состояния

- дефицит знаний о болезни

- страх из-за возможности возникновения повторных приступов

- дефицит самообслуживания

- уход в болезнь

- дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами

- изменение образа жизни

• социальные:

- утрата трудоспособности, ивалидизация

- материальные трудности в связи со снижением трудоспособности

- социальная изоляция

- невозможность смены места жительства

 

• духовные:

- дефицит духовного участия

 

• приоритетные:

- удушье

 

• потенциальные:

- риск развития осложнений: бронхоастматического статуса, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких

 

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства:

-зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т. п.;

-независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

-взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации аллерголога, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медсестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств: возможно запланированы не все вмешательства, которые помогли бы достичь цели, либо неправильно определена приоритетная проблема.

Цель: лечебная

Показания: заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся обструкцией

Противопоказания: непереносимость лекарственного средства

Оснащение: ДАИ

№	Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре
1	Поприветствовал пациента уважительно и             доброжелательно. Представился  пациенту.	Установление контакта  с пациентом.
2	Объяснил пациенту ход и суть предстоящих действий.	Мотивация пациента к           сотрудничеству.
3	Получил согласие пациента.	Соблюдение прав пациента.
4	Подготовил оснащение.	Обеспечение быстрого и                    эффективного                                          проведения манипуляции.
II. Выполнение процедуры
5	Вымыл и осушил руки.	Обеспечение инфекционной  безопасности.
6	Сообщил пациенту о лекарственном    препарате и его побочных действиях.	Соблюдение прав пациента.
7	Продемонстрировал пациенту выполнение     процедуры, используя ингаляционный         баллончик без лекарственного средства.	Для лучшего усвоения         методики выполнения манипуляции.
8	Встал (процедуру лучше выполнить стоя,      при невозможности – сидя или лежа).	Более эффективное              выполнение манипуляции.
9	Снял с ингалятора защитный колпачок;  перевернул баллончик вверх  дном и  встряхнул его	Лекарственное средство перемешивается и      перемещается к             отверстию в  баллончике.
10	Сделал максимальный вдох.	Подготовка дыхательных путей к вдоху.
11	Мундштук вставил себе в рот, обхватил его губами.	Лекарственное средство должно распыляться в  ротовой полости.
12	Сделал глубокий вдох и одновременно нажал на дно баллончика.	Распыление лекарственного средства перемещение лекарственного средства из ротовой полости по дыхательным путям
13	Извлек мундштук ингалятора изо рта, задержал дыхание на 5-10 сек.	Необходимое время для лучшего всасывания          лекарственного средства.
14	Сделал спокойный выдох через нос.	Нормализация дыхания.
15	Попросил пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно	Обучение пациента.
III. Завершение процедуры
16	При необходимости повторил п. 7-14.	Обучение пациента.
17	Вымыл и осушил руки.	Обеспечение инфекционной безопасности
18	Отметил реакцию пациента на обучение.	Документация оценки и       реакции пациента на обучение.

 

2.1.2. Проведение  пикфлоуметрии (ПФМ)

Цель: диагностическая (определение ПСВ)

Показания: диагностика и мониторинг БА

Противопоказания: нет

*Примечание:

Даже у одного и того же человека могут быть существенные расхождения при показаниях пикфлоуметрии. Для каждого человека характерен свой дневной и ночной режим. С практической точки зрения, необходимо определить для каждого пациента его собственную норму. Это можно сделать, используя так называемые лучшие личные показатели пациента.

Оснащение: пикфлоуметр, сменный мундштук, кожный антисептик

 

№	Этапы	Обоснование
I.    Подготовка к        процедуре
1	Поприветствовал пациента    уважительно и доброжелательно, представился.	Установление контакта с пациентом.
2	Объяснил пациенту ход и суть            предстоящих действий, показал правильное применение пикфлоуметра.	Мотивация пациента к сотрудничеству.
3	Получил согласие пациента.	Соблюдение прав пациента.
4	Подготовил оснащение.	Обеспечение быстрого и эффективного проведения манипуляции.
II. Выполнение процедуры
5	Сообщил пациенту что при каждом     измерении он должен занимать              одинаковую позу (сидя или стоя).	Более эффективное   выполнение  манипуляции
6	Установил стрелку на ноль.	Для получения достоверных данных.
7	Взял пикфлоуметр так, чтобы пальцы рук не перекрывали выходные отверстия и не мешали движению стрелки.	Для предотвращения погрешностей.
8	Попросил принять нейтральное  положение шеи (шея не согнута).	Для лучшего усвоения  методики выполнения манипуляции.
9	Инструктировал пациента вдохнуть максимально глубоко.	Для набора воздуха в легкие.
10	Попросил обхватить губами и зубами мундштук пикфлоуметра, избегая закрывания отверстия мундштука языком	Для избегания попадания исходящего воздуха за      пределы измерительного аппарата
11	Попросил с максимальной силой      выдохнуть воздух, акцентируясь на  силе выдоха, а не его количестве.	Для получения данных  об объеме  выдыхаемого воздуха
12	Определил показания.	Для получения достоверной информации  о ПСВ.
13	Повторить пп.7-12 еще 2 раза	Определение максимальный результат.
14	Наилучший результат занес в дневник самоконтроля.	Для диагностики или                             оценки эффективности лечения.
III. Окончание  процедуры.
15	Продезинфицировал ПФМ, прополоскал проточной водой, высушил.	Профилактика ВБИ.