Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Синдром диспепсии

Курсовая по пропедевтике

Введение.

Синдромом диспепсии по разным данным страдает от 5% до 70% населения. При этом «органические» заболевания обнаруживаются лишь у 30–40% пациентов с диспепсией, у остальных 60–70% выявляется синдром функциональной диспепсии (СФД). Однако механизмы развития данных расстройств остаются недостаточно ясными.

Проблема функциональной диспепсии приобретает в настоящее время все большую актуальность в связи с увеличением распространенности функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ).

Усиливающееся техногенное воздействие на окружающую среду всё больше и больше влияет на здоровье населения. Отмечается повсеместный рост заболеваний желудочно-кишечного тракта, что связано как с экологической обстановкой, так и качеством продуктов, гиподинамией, приёмом большого количества медикаментов и т.д.
При этом роль отдельных звеньев в патогенезе синдрома функциональной диспепсии оцениваются в литературе неоднозначно и противоречиво. До сих пор не разработана схема наиболее рационального обследования и оптимального лечения таких больных. Остается открытым вопрос о том, препараты каких фармакологических групп наиболее эффективно купируют различные симптомы диспепсии; до сих пор окончательно не решено, у какого именно специалиста должны наблюдаться пациенты и целесообразно ли включение в комплексную схему лечения психотропных препаратов.

Актуальность проблемы. Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития синдрома функциональной диспепсии а также различных звеньев его патогенеза, совершенствование лечения. Особенность больных с синдромом раздраженного кишечника - они подвергаются неоднократной госпитализации и повторяющимся, часто одним и тем же исследованиям. И врач, и пациент пытаются первоначально отыскать структурные нарушения и понять безуспешность лечения найденных изменений, а при синдроме раздраженного кишечника могут быть и диспепсии жёлчевыводящих путей, и гастроэнтерологические и дуоденогастральный рефлюкс, и НЦД с кардиальными и респираторными проявлениями, что подтверждают и разнообразные жалобы больных.

Целью моей работы являются:

1.Изучение истории болезни и её значения как медицинского и юридического документа;

2. О роли расспроса больного в диагностике заболеваний органов пищеварения;

3.Описание синдрома недостаточности пищеварения.

Предмет исследования: причины, способствующие развитию синдрома недостаточности пищеварения;

Объект исследования – больная с заболеванием органов пищеварения.

Задачи работы:

Изучение российской и зарубежной медицинской литературы об истории болезни, как о документе, имеющем юридическое значение;
Всестороннее изучение о роли расспроса больного в диагностике заболеваний органов пищеварения;
Описание синдрома недостаточности пищеварения;
Заполнение сестринской карты.
Определить роль медсестры в процессе обучения пациентов с данной патологией. Повышение у пациентов уровня знаний о своём заболевании.

1.История болезни и её значение как медицинского и юридического документа.

История болезни - традиционно наименование группы медицинских документов, предназначенных для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода болезни в ЛПУ. В поликлиниках для взрослого населения историей болезни является индивидуальная карта амбулаторного больного, в детских поликлиниках - история развития ребенка. В стационаре история болезни – основной первичный документ составляемый на каждого поступающего независимо от цели поступления, диагноза заболевания и срока нахождения в стационаре.

История болезни отражает вклад многих поколений отечественных ученых в построении логических научных схем обследования больного, систем построения диагноза на основе оценки сложного взаимодействия факторов в развитии заболеваний, и комплексный подход к лечению больного, а не болезни.

В 1968 году приказом МЗ СССР № 55 в стационарах история болезни заменена на карту стационарного больного. Новое название истории болезни более правильно отражает сущность документа.

В карте стационарного больного записываются жалобы больного, анамнез, сведения о заболеваниях перенесенных ранее, результаты медицинских исследований, диагноз, заключения специалистов и данные о проведенных операциях, результат лечения в стационаре, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства при проведении патологического вскрытия проводится заключение патологоанатома.

На основе карты стационарного больного составляются рекомендации по дальнейшему лечению больного и диспансерному наблюдению за ним; по определению режима труда, а в необходимых случаях по установлению инвалидности

Карта используется при повторных случаях госпитализации, при изучении отдельных результатов лечения и как юридический документ. Поэтому к порядку ведения записей в карте и к ее хранению предъявляются особые требования. Карта стационарного больного, как правило подлежит хранению в мед. архивах больниц в СССР в течении 25 лет. Записи в картах должны обеспечить возможность оценки качества и современности клинического обследования больного, по ним можно судить о сроках постановки клинического диагноза, о диагнозах заболевания и лечении в стационарном периоде. Карта не должна содержать сведений, не имеющих значение для диагностики, оценки состояния и лечения больного.

Оформление карты стационарного больного осуществляется по установленной форме МЗ СССР форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Карта ведется в определенной последовательности: сначала заполняют пункты титульного листа, содержащие паспортные сведения о больном, о диагнозе направившего учреждения, о способах доставки; врач приемного отделения ставит диагноз при поступлении, делает необходимые записи о результатах обследования и опроса в приемном отделении; лечащий врач описывает жалобы больного, анамнез, указывает предполагаемый диагноз и план обследования, затем последовательно заносит результаты обследования ежедневных наблюдений и способы лечения, данные специальных исследований. Завершается карта эпикризом с вынесением на титульном листе основных сведений о диагнозе, оперативном лечении, его осложнениях, побочном действии лекарств, об исходе лечения.

Вкладной лист (дневник) предназначен для записи динамического наблюдения и записи врачом, если возникает необходимость некоторых своих заключений и описания действий. Не рекомендуется на этом листе приводить сведения о температуре тела, пульсе, А/Д. частоте дыхания, диурезе, записывать назначения. Для этих целей имеются вкладные листы, хранящиеся у дежурной сестры. Результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований вклеивают в хронологическом порядке. На отдельном вкладном листе описывают показания к операции, методы обезболивания и заполняют протокол операции. При выписке больного все заполненные листы, включая температурные и листы врачебных назначений, подписывают в обложку карты стационарного больного, после чего ее подписывает лечащий врач и зав. отделением, затем карту передают в медицинский архив.

Структура карты стационарного больного из отдельных вкладных листов позволяет вносить и записи в печатном виде. Это освобождает время врачей и повышает культуру ведения медицинской документации.

Сопоставление и рационально организованный клинико-статистический анализ данных, содержащихся в больших массивах карт стационарных больных, позволяет делать важные научные выводы при изучении клинической патологии, эволюции развития и течения заболевания при оценке различных методов лечения, их отдельных результатов. Карта широко используется в статистическом анализе деятельности больниц, состава госпитализированных больных и т.д.

Для упрощения статистической обработки, содержащихся в карте стационарных больных, при выписке больного составляют статистическую карту выбывшего из стационара.

Правильное составление и ведение карты стационарного больного имеет большое воспитательное значение, т.к. приучает врача к систематическому наблюдению, помогает развивать клиническое мышление.

Оба эти документа имеют первостепенное и научное значение, и вот уже на протяжении 80 лет почти без исправлений используются медицинскими работниками. Глубокий анализ, сопоставление многих историй болезней при условии их точного и подробного ведения дают возможность исследователю делать важные объективные выводы – научные, статистические, клинические, организационные, юридические.

Действительно, история болезни – важнейший медицинский документ, но при одном непременном условии – когда этот документ составляет не только квалифицированный, но и добросовестный, честный врач. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нем чувство ответственности. При длительном нахождении больного в отделении и в ходе обследования в историю болезни вносятся данные как клинических, так и параклинических обследований, записи консультантов, что при сопоставлении этих данных дает врачу основание поставить верный диагноз и назначить раннее и своевременное лечение. Все сведения о больном должны быть тщательно внесены в историю болезни, потому что иногда этот врачебный документ становится предметом тщательного изучения органами прокуратуры или рецензирования оппонентами по поручению правоохранительных органов, как следствие допущенных ошибок в ходе проведения сложных операций или неправильного лечения.

Таким образом, история болезни, по образному выражению врачей, пишется не только для врача, больного, но и для прокурора. Следует отметить, что введенная история болезни еще в 1929 году почти не претерпела существенных изменений. Это говорит о том, что эта форма медицинской документации была составлена с перспективой на много лет вперед. Общие принципы ведения истории болезни и амбулаторной карты не изменились до настоящего времени. В обязательном порядке предусматривается личная подпись врача, делающего запись в истории болезни. Контроль за правилом ведения и хранения медицинской документации возлагается на заведующих отделениями, поликлиник, здравпунктов и главных врачей учреждений здравоохранения. Ведь составление истории болезни – ответственная, творческая работа врача по ведению медицинской документации, а не механическая бездумная запись стереотипных выражений.

- Это, наконец, прямая обязанность врача по юридическому (правовому) оформлению закрепления данных объективного состояния больного. Добросовестное, тщательное и своевременное составление и ведение любой медицинской документации следует считать одним из ведущих требований врачебной этики и деонтологии врача

История болезни, наряду с научным, лечебным и отчетным, имеет и юридическое значение:

- Во-первых, история болезни (амбулаторная карта) может быть использована в качестве источника доказательств по уголовным делам, например, в случаях умышленного нанесения телесных повреждений, дорожно-транспортного травматизма, бытового и производственного травматизма;

-Во-вторых, в ряде случаев при рассмотрении гражданских дел, связанных, в частности, с потерей трудоспособности;

-В-третьих, особое значение истории болезни и другие медицинские документы принимают при проведении судебно-медицинской экспертизы, по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Содержание предоставленных на экспертизу медицинских документов, являющихся практически единственными объектами экспертного анализа, в конечном итоге и предопределяет смысл и объективность экспертных выводов. “Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни – первый его обвинитель”, - писал профессор М.И.Райский. В случае же необоснованного обвинения медицинского персонала в ненадлежащем оказании помощи больному история болезни, при условии ее доброкачественного ведения, как раз и является тем документом, который может полностью оправдать действия врача.

1.1 Правильно оформленная история болезни защищает права пациентов и медицинских работников

"Закон о защите прав потребителей" (1992), "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993), Уголовный и Гражданский кодексы РФ (1994, 1996), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, "усиленные" деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, привели к росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы сегодня обратиться в суд для защиты своих нарушенных прав (хотя и не обладают полными представлениями о них). Количество исков по так называемым "врачебным делам" постоянно растет.

Немало публикаций посвящено ответственности медицинских работников (как уголовной, так и гражданско-правовой) в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи. Огромное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы уделяется взаимоотношениям врача и пациента в процессе лечения и защите прав пациентов. Для этого существует достаточно большая законодательная база. А вот права врачей остаются практически незащищенными. В частности, "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" содержат только одну строку о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет ни слова о праве на защиту в случае конфликтной ситуации.

Поэтому единственным щитом врача могут служить высокое качество работы, правовая грамотность и умение правильно оформлять документацию. Но посвященных данной теме работ, к сожалению, совсем немного, да и уровень этих исследований достаточно низок. В литературе встречаются лишь единичные публикации, иллюстрирующие, например, правильность заполнения медицинских документов. Из-за недостаточно глубокой разработки подобных вопросов как в теоретической литературе, так и в практической подготовке специалистов многие врачи недооценивают тот факт, что неграмотно оформленная документация может повлечь за собой гражданскую или уголовную ответственность за недобросовестное выполнение врачом профессиональных обязанностей и за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Известны случаи, когда, несмотря на качественное лечение, из-за неполной и неверной регистрации данных в истории болезни на врачей-стоматологов были поданы жалобы, в результате которых медицинские работники привлекались к судебной ответственности.
Медицинская документация - это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы.
История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Это главный юридический документ в гражданском судопроизводстве, основной источник достоверной информации. Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение:

Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных специалистов и обеспечить преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что она служит незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств, препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выбрать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, равно как иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни позволяют использовать компьютерные системы для диагностики, определения факторов риска, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

Воспитательное значение истории болезни заключено в том, что правильное и осмысленное ее заполнение развивает у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, симптоматику и поставить диагноз, затем определить тактику, методику и объем лечения, воспитывает чувство ответственности за свои действия, за здоровье и жизнь больного.

Юридическое значение истории болезни. Как любой медицинский документ, она представляет собой прежде всего юридический документ, то есть в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Поэтому заполнение истории болезни, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение

Само слово "документ" переводится на русский язык как "способ доказательства. Записи, содержащиеся в истории болезни, в частности в стоматологии, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах либо при массовом поступлении погибших в условиях стихийных бедствий, природных катастроф, военных конфликтов путем сравнения прижизненных одонтограмм с одонтограммами погибших.

Во время следственного или судебного разбирательства вся история болезни подвергается тщательному анализу, но особенно те ее части, в которых отражено исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные хирургических и других лечебных мероприятий.

В нашей стране при проведении судебно-медицинских экспертиз также большое внимание уделяется составлению медицинских документов. В соответствии с п.26 "Правил судебно-медицинской экспертизы" тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

- диагноз повреждения или заболевания
(патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические и лабораторные обследования проведены недостаточно полно);
- отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Проверка достоверности медицинской документации проводится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными

Сегодня все большее значение приобретает информированное согласие пациента на проведение того или иного вмешательства. Некоторые авторы считают, что это делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования. Наступление гражданской ответственности возможно как за виновное причинение вреда, так и за "невиновное", но не "оговоренное" в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.

2.Расспрос больного и его значение в диагностике заболеваний органов пищеварения

О состоянии отдельных органов мы часто узнаем из жалоб больного. Более точные данные об общем состоянии и о состоянии отдельных органов получают, применяя специальные методы диагностики.

При распознавании заболевания необходимо помнить, что заболевание какого-либо органа всегда вызывает нарушения во всем организме. Для того чтобы объективное исследование больного было полным и систематичным, его проводят по определенному плану. Сначала производят общий осмотр больного, затем, применяя пальпацию (ощупывание), выстукивание, выслушивание и другие методы исследования, изучают состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатические узлы, эндокринные железы, нервную систему. К числу объективных методов клинического исследования относятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др.

Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные. Основными клиническими методами являются расспрос больного, осмотр, ощупывание, выстукивание, выслушивание, измерения. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно. Основными они являются также и потому, что только после их применения врач может решить, какой еще из многих дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.) следует применить для распознавания или уточнения болезни.

Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования. С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в том числе социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза. Расспросу придается огромное значение, поскольку его считают началом не только поиска конкретной болезни, но и психотерапевтического воздействия на больного.

Расспрос больного ведётся по определённой методике и состоит из 6 разделов:

1. 1Общие сведения и анкетные данные

2. Анамнез

2.1. История настоящегo заболевания

3. Перенесенные заболевания

4. Аллергологический анамнез

5. Семейный анамнез и наследственность

6. История жизни больного

1. Младенчество, детство, юность.

2. Бытовой анамнез.

З. Трудовой анамнез.

4. Половой анамнез.

5. Вредные привычки (привычные интоксикации).

3.Синдром недостаточности пищеварения.

Возникает при нарушении процессов пищеварения и всасывания в тонком кишечнике одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов.
Выделяют наследственно обусловленный и приобретенный синдром нарушенного всасывания.
Кишечные проявления мальабсорбции: диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея.
Синдром нарушенного всасывания проявляется нарушениями белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водносолевого обмена веществ.
Мальабсорбция (синдром нарушенного всасывания) характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке. В кишечнике, как известно, происходит заключительный этап процесса пищеварения и всасывания пищи, а также выделение ряда веществ.
При поражении того или иного отдела кишечника возникает группа признаков, характеризующих его заболевания. Так, при поражении тонкой кишки наиболее часто наблюдаются синдром недостаточности пищеварения и синдром недостаточности кишечного всасывания. Эти два синдрома тесно связаны между собой, точнее, недостаточность пищеварения является составной частью синдрома нарушенного всасывания.
Синдром недостаточности пищеварения - это проявления нарушений переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов.
В основе возникновения нарушения пищеварения лежит генетически обусловленная или приобретенная недостаточная выработка пищеварительных ферментов тонкой кишки.

Синдром недостаточности (нарушения) пищеварения (син. Мальдигестили) –симптомокомплекс, характеризующийся нарушением пищеварения в пищеварительном тракте. Различают следующие формы нарушения пищеварения:

1) нарушения преимущественно полостного пищеварения, которые нередко обозначаются как диспепсии в широком смысле этого слова;

2. нарушение пристеночного кишечного пищеварения;

3. смешанные формы.

Выделяют также острые, подострые и хронические формы нарушения пищеварения (диспепсий).

Этиология и патогенез. Причины нарушений пищеварения можно условно распределить на 6 основных групп:

Наследственный дефицит тех или иных пищеварительных ферментов. Например : при врожденной лактазной недостаточности в кишечнике плохо или совсем не расщепляется молочный сахар –лактоза. Люди с такой патологией плохо переносят молоко. При исключении из рациона молока или молочных продуктов нарушения пищеварения исчезают.
Разнообразные нарушения питания, вызывающие алиментарные диспепсии. Так при преобладании в пище углеводистых продуктов, свежевыпеченных хлебных продуктов, чрезмерном употреблении бродильных напитков, возникает бродильная диспепсия. При резком преобладании в пище белковых продуктов возникает гнилостная диспепсия ; при преобладании повышенного количества жиров, возникает жировая или «мыльная» диспепсия
Различные интоксикации , вызывающие как экзогенные ( например , при отравлении несъедобными грибами, некоторыми ядовитыми (промышленными) веществами, лекарственными препаратами, например сердечными гликозидами, слабительными и т.д.) так и эндогенные (например диспепсия при почечной недостаточности и уремии, печеночной недостаточности ) диспепсии.
Нарушения нервной регуляции функции кишечника, вызывающие диспепсию нейроненную (например при стрессовых ситуациях, сильном волнении)
Острые или хронические кишечные инфекции, паразитарные инвазии и т.д.
Нарушения преимущественно выделения пищеварительного сока или снижение содержания в них тех или иных пищеварительных ферментов. Обычно наблюдается при хронических заболеваниях органов пищеварения или обширных операциях ( например резекция части желудка, кишечника) По этому признаку выделяют несколько видов диспепсий: желудочная, или гастрогенная, диспепсия наблюдается при атрофических гастритах , ахилетических состояниях; панктеатогенная диспепсия , возникает при хронических заболеваниях поджелудочной железы , протекающих с нарушением ее внешнесекреторной функции поджелудочной железы; печеночная диспепсия обусловлена недостаточностью поступления в кишечник желчи и нарушением переваривания вследствие этого жиров.