Система обязательного медицинского страхования

Введение

     Обязательное медицинское страхование - главное направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.

     ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.

     Целью данной работы являлось изучение системы обязательного медицинского страхования, ее сущности и структуры, общих положений и принципов обязательного медицинского страхования, источников доходов бюджетов отдельных звеньев системы ОМС и основных направлений их использования. В процессе работы были использованы нормативные акты, учебные пособия, статьи из специальных медицинских журналов, автореферат диссертации.

1. Сущность и структура системы ОМС в России.

1.1. История развития страховой медицины в России, понятие медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС).

     «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.  Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Конституция Российской Федерации, раздел 2, ст. 41, п. 1.

     Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и земской медициной, существовало фабрично-заводское страхование, возникшее в связи с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников и наемных рабочих через систему больничных касс.

     Начало XX века ознаменовано введением в царской России обязательного медицинского страхования. В 1912 году 3-я Государственная Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек (мелкие предприятия могли организовать общие больничные кассы). Общее собрание, которое управляло больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представителей предпринимателя. Взнос со стороны рабочего в полтора раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы - выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти.

     Первая мировая война прервала работу по реализации закона 1912 года. Надо отметить, несовершенен был и сам закон, это и послужило причиной включения вопросов социального страхования в программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года на Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования, реализация которой началась после революции 1917 года. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие медицинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятельности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управления деятельностью касс предоставлялись рабочим. Однако уже через 2 года "рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина".

     Появление в период НЭПа различных видов собственности на средства производства потребовало новых подходов к социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов были определены страховые взносы работодателей по отдельным видам социального страхования. Целевой взнос на медицинское страхование составлял в этот период, в зависимости от вредности производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений - 3%, для государственных промышленных предприятий - 4,5%. Кроме того, существовали карательные и поощрительные тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению условий труда, уменьшению опасности и вредности производства. После ликвидации НЭПа произошло изменение системы социального страхования, которая стала исключительно государственной. При этом сохранились лишь отдельные элементы медицинского страхования в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профилакториев и других профилактических мероприятий.

     С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности на средства производства возникла необходимость реформы социального страхования и возрождения системы медицинского страхования. Важнейшим нормативным правовым актом стал принятый в 1991 году Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регулирующий медицинское страхование в нашей стране и в настоящее время. Согласно ему, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 1. - С. 1.

     В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщность. Все граждане  РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют  право на получение медицинских  услуг, включенных в территориальные  программы обязательного медицинского страхования;

2. Государственность. Средства  обязательного медицинского страхования  находятся в государственной  собственности РФ, ими управляют  Федеральный и территориальный  фонды ОМС. Специализированные  страховые медицинские организации.  Государство выступает непосредственным  страхователем для неработающего  населения и осуществляет контроль  над сбором, перераспределением  и использованием средств обязательного  медицинского страхования, обеспечивает  финансовую устойчивость системы  обязательного медицинского страхования,  гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами;

3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от  операций по ОМС направляется  на пополнение финансовых резервов  системы обязательного медицинского страхования;

4. Обязательность. Местные  органы исполнительной власти  и юридические лица (предприятия,  учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда  заработной платы в территориальный  фонд ОМС и в определенном  порядке, а также несут экономическую  ответственность за нарушение  условий платежей в форме пени и /или штрафа;

5. Общественная солидарность  и социальная справедливость. Все  граждане имеют равные права  на получение медицинской помощи  за счет средств ОМС. Страховые  взносы и платежи на ОМС  перечисляются за всех граждан,  но востребование финансовых  ресурсов осуществляется лишь  при обращении за медицинской  помощью (принцип «здоровый платит  за больного»). Номенклатура и  объем предоставляемых услуг  не зависят от абсолютного  размера взносов на ОМС. Граждане  с различным уровнем дохода  и соответственно с различным  объемом начислений на заработную  плату имеют одинаковые права  на получение медицинских услуг,  входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

1. Застрахованные. Все граждане  Российской Федерации, а также  граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории  России;

2. Страхователь. Это юридическое  или физическое лицо, вносящее  в фонд медицинского страхования  установленные платежи. Страхователями  при обязательном медицинском  страховании являются:

- для неработающего населения  - органы государственного управления  республик, краев, областей, городов,  местная администрация;

- для работающего населения  - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся  индивидуальной трудовой деятельностью.

3. Страховая медицинская  организация или страховщик. Это  специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая  созданием и использованием денежного  фонда. В медицинском страховании  - это страховые медицинские организации  - юридические лица, осуществляющие  медицинское страхование и имеющие  право заниматься медицинским страхованием;

4. Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право  оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

     Объектами обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС.

     Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

      Договор медицинского страхования должен содержать:

1. наименование сторон;

2. сроки действия договора;

3. численность застрахованных;

4. размер, сроки и порядок  внесения страховых взносов;

5. перечень медицинских  услуг, соответствующих программам  обязательного или добровольного  медицинского страхования;

6. права, обязанности,  ответственность сторон и иные  не противоречащие законодательству  Российской Федерации условия О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 4. - С. 2.

     Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 5. - С. 2..

1.2. Структура системы ОМС, типы организационных схем системы ОМС.

     Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

а). Фондами обязательного медицинского страхования

- Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования (ФФОМС);

- Территориальными фондами  обязательного медицинского страхования  (ТФОМС) и их филиалами.

б). Страховыми медицинскими организациями;

в). Медицинскими учреждениями.

     В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип - на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации (см. Рис 1).

Рис. 1 Организационная схема  системы ОМС I типа.

II тип - в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями (см. Рис. 2).

Рис. 2 Организационная схема  системы ОМС II типа.

III тип - в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО (см. Рис 3).

Рис. 3 Организационная схема  системы ОМС III типа.

IV тип - представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ - территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ - территориальный фонд ОМС (см. Рис. 4).

Рис. 4 Организационная схема  системы ОМС IV типа. Вариант 1, 2 и 3.

     Рассмотрим более подробно каждый из структурных элементов системы ОМС. Фонды обязательного медицинского страхования - неотъемлемая часть системы, созданной в 1993 году. Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Нормативным документом, регулирующим деятельность ФФОМС, является Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».

     ФФОМС не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

     Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалы являются основой системы ОМС, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

     ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

      Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     Страховые медицинские организации (СМО) - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика.

     СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования  с предприятиями, организациями,  иными хозяйствующими субъектами  и местной администрацией, иными  словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые  взносы в ТФОМС. По таким  договорам определяется контингент  застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС  на финансирование ОМС населения  в соответствии с численностью  и категориями застрахованных.

3. Договоры с медицинскими  учреждениями на оплату услуг,  предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры  ОМС с гражданами, т.е. полисы  ОМС, в соответствии с которыми  предоставляется бесплатная медицинская  помощь в рамках территориальной  программы ОМС.

     Основными функциями СМО являются:

1. участие в выборе  и аккредитации медицинских учреждений;

2. оплата медицинских  услуг, предоставляемых застрахованным;

3. осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг

4. предъявление регрессных  требований и исков медицинским  учреждениям по фактам нарушения  условий ОМС или причинения  ущерба застрахованным

5. формирование страховых  резервов: резерва оплаты медицинских  услуг, резерва финансирования  предупредительных мероприятий  и запасного резерва и другое.

     Лечебно-профилактические (медицинские) учреждения (ЛПУ) - следующее звено в цепи ОМС. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

2. Региональные особенности развития системы ОМС.

2.1 Проблемы развития медицинского  страхования в России.

     Действительной реформой переход на ОМС в России за истекшие годы не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.

     Основа системы обязательного медицинского страхования - установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей.

     Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации.

     Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования отрасли здравоохранения.

2. Низкий тариф ЕСН  в части средств на обязательное  медицинское страхование работающего  населения, поскольку величина  этих отчислений не увязана  со стоимостью «страхового года»  работающего населения.

3. Недостаточное финансирование  системы ОМС на страхование  неработающего населения, которое  имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана  с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы  ОМС и объемов медицинской  помощи, включенных в Базовую  (а, соответственно и в территориальные)  программу обязательного медицинского  страхования, ежегодно утверждаемую  Правительством РФ.

5. Многоканальность финансирования  медицинских организаций.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

7. Низкие тарифы оплаты  медицинских услуг.

8. Отсутствие динамики  в структуре расходов по основным  видам медицинской помощи с  сохранением наиболее затратных  видов ее оказания.

9. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников.

     Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем:

1. Структурный полиморфизм  территориальных систем ОМС, затрудняющий  управление обязательным медицинским  страхованием, не позволяющий оптимизировать  и унифицировать механизмы функционирования  системы ОМС на территории  Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности  системы ОМС:

- определение и законодательное  закрепление направлений модернизации  системы ОМС на современном  этапе;

- отсутствие законодательного  закрепления государственных гарантий  медицинской помощи населению  и определения публичных обязательств  в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС;

- правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство  о добровольном медицинском страховании  и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование  профессиональной ответственности  медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего  государственного регулирования  по основным направлениям деятельности  страховой медицинской организации  (СМО). Основные причины назревшей  необходимости регулирования деятельности  страховщика в системе ОМС  следующие: выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

     В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

     Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

     Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы - в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

     Противоречиями в действующем законодательстве, а также тем, что законотворческий процесс формируется в пользу наиболее крупных игроков финансового рынка, объясняется следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное медицинское страхование распространяются принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской деятельности (Приказ Минфина РФ № 149-Н от 16.12.2005г.). Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, безрисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы. Повышение с 01 июля 2007 года требований к уставному капиталу СМО и размещению активов, принимаемых в его покрытие, привело к тому, что процесс устранения с рынка независимых страховщиков, специализирующихся исключительно на ОМС, стал необратимым. Уже давно в 76 субъектах РФ рынок ОМС характеризуется как высококонцентрированный, в трех субъектах - г. Санкт-Петербург, Московская и Свердловская области - умеренно концентрированный. Страховщиков же, для которых деятельность по ОМС является исключительной - практически не осталось.