Система здравоохранения

1.                  Система здравоохранения, и её развитие в условиях формирования рыночных отношений.             

Важеейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение - одна из ведущих отраслей социальной сферы. Затраты общества на здравоохранение имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том что, оберегая и восстанавливая здоровье человека - главной составной части производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Всё это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа.

Потери от заболеваний и преждевременной смертности в стране составляют примерно 15% ВВП. Снижение уровня смертности и инвалидности содействуют росту национального дохода. В этом выражается важнейший вклад здравоохранения в экономику. Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, в частности, в профилактику сердечно - сосудистых заболеваний, составляет 3 - 4 рубля, а в профилактику инфекционных заболеваний - более 100 руб. Таким образом, развитие экономики и здравоохранения взаимосвязано.

За годы советской власти в стране много было сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Однако по мере милитаризации экономики, уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение. Оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующих его материально- техническое обеспечение. К началу 90-х годов расходы на здравоохранение составляли примерно 3% ВВП. В развитых странах они достигали 8-9%. В результате недофинансирования здравоохранения в 1985г. в России 13% больниц размещалось в зданиях, находящихся в аварийном состоянии, 41% больниц не имели горячей воды, 32%- канализации, 23% водопровода. Обеспеченность лечебно-профилактических учреждений была на низком уровне.

В ряде экономических районов страны, особенно в районах нового освоения и в сельской местности, ощущалась нехватка медицинских учреждений и медицинских работников. Недостаточно развитая сеть медицинских учреждений вынуждала сельских жителей часто совершать дальние поездки в города и обращаться там за помощью в медицинские учреждения, причем с развитием пригородного транспорта сообщения удельный вес посещений сельских жителей в общем посещении сельских врачей в городских лечебно-профилактических учреждений рос, что увеличивало нагрузку на городские медицинские учреждения.

Большое социальное и экономическое значение здравоохранения, неудовлетворенная потребность в медицинском обслуживании населения предопределяли необходимость его дальнейшего развития. Однако необходимого объема финансовых ресурсов для развития здравоохранения не хватало. Одной из важных причин этого было то, что здравоохранение как и другие отрасли социального обслуживания относились к непроизводственной сфере, которая финансировалась по остаточному принципу, т.е. сначала удовлетворялись финансовые и материальные потребности предприятий сферы материального производства и в первую очередь предприятий военно-промышленного комплекса, а остаток средств направлялся на социально-культурные мероприятия, в том числе на здравоохранение. Всё это требовало коренных изменений в финансировании этой отрасли обслуживания населения.

Процесс реформирования здравоохранения и его финансирования решался в середине 80-х годов. В это время был проведен эксперимент по реформированию здравоохранения. В систему бюджетного финансирования были внесены серьёзные изменения. Средства из бюджета выделялись в расчете на одного жителя. Держателями средств стали амбулаторно-поликлинические учреждения. Между ними и больницами вводились расчеты за лечение больных в больницах. Медицинскими учреждениям разрешалось заключать договора с предприятиями на медицинское обслуживание их работников сверх нормативов бесплатной медицинской помощи.

Переход на рыночные отношения в начале 90-х годов отразился на здравоохранении. Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли. В 1992 г. на здравоохранение было выделено 40% средств от фактической потребности. Стало очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет бюджетных средств. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три таких модели.

Бюджетно-страховая модель - здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель ( Германия, Франция, Австрия и др.).

Бюджетная модель - осуществляется главным образом за счет бюджетных средств ( Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.).

Предпринимательская модель - финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет фондов добровольного медицинского страхования ( США).

До 1991 г. в нашей стране существовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов были бюджетные средства, доля которых в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения. Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляли примерно 15%. Эти средства предавались ведомственным медицинским учреждениям. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне не значительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в не большом объеме некоторые платные, основном не жизненно важные медицинские услуги. Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход к рыночным отношениям привели к реформе здравоохранения. В 1991 г. был принят Закон РСФСР « О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования граждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья. Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования - взносов работодателей на страхование неработающего населения - и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы. Предполагаемые в Законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения, потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен. Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. были приняты Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а также Закон РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан», которые определили основные направления реформ в финансировании, организации и управлении системой здравоохранения.

С введением обязательного медицинского страхования в России появились новые источники финансовых ресурсов рис. 1.1

Рис. 1.1 Система финансового обеспечения здравоохранения

Бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия.

Главным, наиболее весомым, источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений- больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д.

Бюджетные средства - наиболее крупный источник финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».

Для обеспечения этих гарантий обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. №1096 « Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г». В Программе была определенна сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вносится коррективы. Условия и порядок оказания бесплатной помощи определяется Министерством здравоохранения и социального развития РФ по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа госгарантий включает:

-перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий;

-базовую программу обязательного медицинского страхования;

         -нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий;

-подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями её объема.

Финансирование программы госгарантий осуществляется из следующих источников: из средств бюджетов здравоохранения всех уровней; из средств фондов обязательного медицинского страхования; из других источников поступления средств в здравоохранение. Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов по разделу «Здравоохранение», а также федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Используя базовую программу госгарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные программы госгарантий. Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов. Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.Виды бесплатной медицинской помощи оказываемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет бюджетов здравоохранения и средств ОМС приведены в таблицах 1.1.

Таблица 1.1

Виды бесплатной медицинской и лекарственной помощи, финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения

1 .Скорая медицинская помощь

2.Амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, предоставляемая больным с социально значимыми заболеваниями, включая следующие болезни: кожно-венерологические заболевания, туберкулез, СПИД, психические расстройства, наркологические заболевания, нарушения течения беременности и родов, некоторые виды патологии детей и новорожденных;

3.Диспансерное наблюдение здоровых детей

4.Льготная лекарственная помощь и протезирование

5.Некоторые виды дорогостоящей медицинской помощи

Главными задачами на этапе мобилизации средств, направляемых на финансирование

здравоохранения,являлись:

-введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;

-создание структуры управления для осуществления обязательного медицинского страхования;

- сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.

Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов как горизонтали, так и по вертикали.

В целях достижения поставленных целей Закон предусматривал создание двух систем финансирования: системы обязательного медицинского страхования и государственной, муниципальной системы. Источником финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения.

Источником финансирования « государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней. Наряду с тем Закон предусматривал создание системы добровольного медицинского страхования, основанной на принципе расчета риска и частного финансирования предоставляемых в рамках этих программ услуг.

Наиболее важные направления расходования средств «государственной, муниципальной системы»:

-финансирование целевых программ;

-финансирование научных исследований и подготовки кадров;

        -субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

      -оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

       -финансирование служб скорой помощи;

     -финансирование медицинских учреждений.

Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи. Законодательство о медицинском страховании предусматривало изменение системы управления отраслью - создание системы фондов ОМС и страховщиков. В соответствии с Законом часть функций должна перейти от органов управления здравоохранением к фондам ОМС и страховщикам. Основные цели создания фондов ОМС - сохранение принципов общественного финансирования и создание инструментов, позволяющих осуществлять государственное управление объединенными источниками общественного финансирования в части системы ОМС. Система фондов ОМС призвана обеспечить сохранение права каждого гражданина на получение медицинской помощи по потребности вне зависимости от уровня благосостояния, места проживания и работы, а также предотвращения отбора страховыми медицинскими организациями «выгодных» клиентов. Основная функция фондов - создание условий выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны.

В систему фондов ОМС входят Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ФОМС). Основная функция ФФОМС - выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС. Основные функции территориальных ФОМС:

-аккумулирование финансовых средств на ОМС граждан» -финансирование на основе дифференцированных подушевых нормативов страховых медицинских организаций, заключивших договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС;

-осуществление контроля за рациональным использованием средств ОМС.

Страховые медицинские организации имеют право: выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных.

Основными функциями страховых медицинских организаций являются:

-организация медицинской помощи застрахованным;

-оплата в соответствии с договорами с медицинскими учреждениями предоставленных застрахованным медицинских услуг в рамках программ ОМС;

-контроль качества предоставляемых медицинских услуг; защита прав и интересов застрахованных.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального и регионального бюджетов. Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

           -части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным Собранием РФ;

-ассигнований из федеральных и региональных бюджетов на выполнение программ обязательного медицинского страхования;

         -добровольных взносов юридических и физических лиц;

         -доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнением медицинского страхования и деятельностью страховой медицинской организации. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют правительство республик РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местные администрации за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование определён Законом о едином социальном налоге. Его базовая ставка установлена в размере 3,1%, в том числе в федеральный фонд - 1,1% и в территориальные фонды- 2,0%. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование для бюджетных учреждений и организаций, а также нерентабельных государственных предприятий осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов.

Министерство здравоохранения и социально развития РФ и ФФОМС, по согласованию с Минфином РФ, разработали и утвердили «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». Виды бесплатной медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств ОМС приведены в таблице 1.2.

Таблица 1.2

Виды бесплатной медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

Амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, предоставляемая больным по следующим заболеваниям:

            1.Инфекционные и паразитные заболевания, исключая венерические болезни, туберкулез, СПИД

           2.Онкологические заболевания

           3.Болезни эндокринной системы

           4.Кожные болезни

           5.Нарушения питания

           6.Заболевания нервной системы

           7.Болезни крови

           8.Иммунная патология

           9.Заболевания сердца и сосудов

           10.Глазные болезни

           11.Болезни уха

           12.Болезни органов дыхания

           13.Болезни органов пищеварения

           14.Все виды травм и отравлений

           15.Болезни костно-мышечной системы

           16.Некоторые виды врожденных аномалий

            17.Некоторые другие заболевания             

Большое значение в развитии здравоохранения, в увеличении средств, направляемых в эту отрасль социальной сферы, придается реализации Национального проекта «Здоровье».Проект включает такие направления, как «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью».

Главная задача направления «Развитие первичной медико- санитарной помощи» - повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи. Это будет достигаться на основе повышения уровня квалификации врачей участковой службы; снижения коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико - санитарную помощь, 1,1; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи на 12 120 машин; снижение заболеваемости: гепатитом В - не менее чем в три раза, краснухой - не менее чем в 10 раз, гриппом в период эпидемии; раннего выявления наследственных болезней у детей, снижения материнской смертности до 29 на 100 тыс. родившихся живыми, младенческой смертности до 10,6 на 1 000 родившихся живыми и снижения временной нетрудоспособности не менее чем на 20%.

       Для достижения таких показателей планируется:

              -дополнительная подготовка 13 848 тыс. врачей;             

-повышения уровня оплаты труда отдельных категорий врачей и медицинских сестер;

-оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом. Организуется централизованная закупка диагностического оборудования для оснащения не менее 11 024 муниципальных поликлиник и не менее 12 120 машин скорой медицинской помощи, в том числе 480 реанимобилей;

-проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ- инфицированных;

-проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок. За два года предусматривается провести иммунизацию 25 млн. человек против гепатита В. 15 млн. человек против краснухи, 300 тыс. детей - против полиомиелита, 44 млн. человек- против гриппа;

           -проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан. Проведение дополнительных медицинских смотров работников, занятых на производствах вредными и опасными производственными факторами;

           -оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинами в период беременности и родов. Задачей направления «Обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью» является повышение обеспеченности населения высокотехнологичной помощью в 2011 году до 45%.

Для этого планируется:

-строительство 15 центров высоких медицинских технологий в субъектах РФ. С учетом потребности населения планируется создание центров по следующим направлениям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, ортопедии, эндокринологии, нейрохирургии, трансплантологии и репродуктивным технологиям; -увеличение в четыре раза объема высокотехнологичной медицинской помощи, закупаемой за счет средств федерального бюджета, у существующих федеральных специализированных медицинских организаций и вновь создаваемых центров высоких медицинских технологий. За два года привлечено 298 тыс. человек с применением высокотехнологичной медицинской помощи. Для осуществления мероприятий, предусмотренных проектом «Здоровье», будут выделены дополнительные ассигнования. В целом расходы по Проекту за прошедшие годы составили почти 209 млрд. рублей. В том числе на развитие первичной медико- санитарной помощи выделено более 159 млрд. рублей и на обеспечение населения высокотехнологичной помощью - более 48 млрд. рублей, и на информационную поддержку и управление проектом - более 1 млрд. рублей.

Также существенным источником ассигнований, направляемых в здравоохранение, являются средства ведомств и предприятий. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находятся 10% медицинских работников. Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников. Средства федерального бюджета. В расходах федерального бюджета на здравоохранение доля Министерства здравоохранения и социального развития РФ составляет около 78,8%, а доля других федеральных ведомств - 22%. Многие государственные и не государственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

Значительным по размеру источником финансирования здравоохранения являются средства населения. Доля платности (официальную и теневую) российской медицины составляет 50% всех расходов на охрану здоровья в стране. Около 32 млрд. рублей направляется на оплату услуг медицинских учреждений, 37 млрд. рублей на приобретение лекарств и 0,2 млрд. рублей на добровольное медицинское страхование.

На сегодняшний день финансовые ресурсы отрасли здравоохранения формируются за чет бюджетных средств, взносов работодателей на ОМС, средств населения, средств ведомств и предприятий на содержание ЛПУ, а также Национального проекта «Здоровье».

2.Организация планирования и финансирования расходов бюджетов на здравоохранение.

*

Одной из основной задач системы финансирования здравоохранения является обеспечение на всей территории Российской Федерации возможности для реализации программы государственных гарантий населению в бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Совершенствование системы финансирования здравоохранения должно основываться на:

      использовании финансовых ресурсов не только как платежа за те или иные медицинские услуги, но и как экономического инструмента управления качеством медицинской помощи и повышение ее социальной, медицинской и экономической эффективности ;

      реализации заинтересованности первичного звена медико-санитарной помощи в оптимизации структуры медицинской помощи на всех ее этапах;

         рациональном использовании дорогостоящих видов медицинской помощи, развитии стационарозамещающих технологий;

      обеспечение целевых программ здравоохранения, а также инфраструктуры здравоохранения за счет бюджетного финансирования с использованием механизма государственных заказов, позволяющего, с одной стороны, концентрировать ресурсы для решения приоритетных задач развития здравоохранения, а с другой - контролировать их эффективное и целевое использование.

Расходы на здравоохранение предусматриваются в бюджетах всех уровней. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является подход к их планированию не только на основе заявленных потребностей, а исходя из реальных возможностей бюджета. В Федеральном бюджете на 2008 год и плановый период 2009 и 2010 годов на здравоохранение и социальное развитие выделяется 4 689 818,6 млрд. рублей. В таблице 1.3 указанны некоторые статьи расходов.

Таблица 1.3