Системный обзор функционирования медицинского страхования в странах ЕС

Министерство здравоохранения Украины

Национальный фармацевтический университет

Кафедра организации и экономики фармации

Курсовая работа на тему:

«Системный обзор    функционирования

медицинского страхования

в странах ЕС»

                                          Выполнила:

Студентка 5 курса, специальности

                              «фармация», 16 группы

                                   Анцыбор Алина Геннадиевна

                                          Руководитель:

                                           Доцент кафедры

                                    Тимофеев Сергей Викторович

Харьков – 2014

ПЛАН

Введение

1. Понятие медицинского страхования
1. Определение медицинского страхования как вида социального страхования
2. История развития обязательного медицинского страхования
3. Социально-психологические вопросы медицинского страхования
2. Системы здравоохранения и медицинского страхования за рубежом
3. Медицинское страхование в странах Западной Европы
1. Медицинское страхование в Великобритании

3.2 Медицинское страхование  в Германии

3.3 Медицинское страхование  во Франции

3.4 Медицинское страхование  в Италии

3.5 Медицинское страхование  в Австрии

3.6 Медицинское страхование  в Швейцарии

3.7 Медицинское страхование  в Голландии

      4. Медицинское  страхование в странах Восточной  Европы

         4.1 Состояние медицинского страхования в Восточной Европе

         4.2 Медицинское страхование в  Болгарии

         4.3 Медицинское страхование в  Чехии

         4.4 Медицинское страхование в  Польше

         4.5 Медицинское страхование в  Венгрии

      Выводы

      Список  использованной литературы

Введение

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды;
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют % от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);
• систему подчиненности;
• способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех.

В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

1. Понятие медицинского страхования
1. Определение медицинского страхования как вида социального страхования.

К основным видам страхования относятся: имущественное страхование, личное страхование, страхование ответственности, перестрахование и сострахование. Страхование может быть обязательным и добровольным.

В современном обществе широкое распространение получило социальное страхование. Под социальным страхованием в широком смысле понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Наиболее важное значение для здравоохранения имеет обязательное медицинское страхование, являющееся частью социального страхования. Определенную роль в экономике здравоохранения играет имущественное личное страхование, частью которого является страхование здоровья, добровольное медицинское страхование, а также страхование гражданской ответственности медицинских работников.

Так как обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования, нужно рассмотреть его положение в этой системе. В нашей стране социальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Размеры взносов и порядок их уплаты определяется законом.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: страхователь, застрахованный, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховые медицинские организации - юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории государства.

Медицинские учреждения - самостоятельные хозяйствующие субъекты, строящие свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Страхователи - органы государственной власти - для неработающего населения; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Застрахованные - лица, в пользу которых заключены договора страхования.

В отличие об обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности. Добровольное медицинское страхование относится к системе страхования, как важного базового элемента функционирования рыночных отношений.

Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату медицинских услуг, в основном связанных с лечением, однако это понятие может быть расширено. В современном добровольном медицинском страховании получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору страхователей могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни, а также такие новые виды страхования, как экологическое и репродуктивное страхование. В программы страхования могут включаться и элементы формирования здорового образа жизни. В системе страхования жизни заложены определенные медицинские возможности.

Таким образом, можно сказать, что комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:

• больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств);
• лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов);
• стоматологическое страхование;
• профилактическое страхование;
• реабилитационное страхование;
• страхование на случай несчастного случая, травмы;
• страхование на случай временной нетрудоспособности;
• страхование на случай стойкой нетрудоспособности;
• репродуктивное страхование женщин;
• экологическое страхование;
• страхование детей от несчастных случаев;
• страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут использоваться наиболее широко частными страховыми компаниями для создания привлекательных для клиентов различных страховых программ. Наиболее перспективной представляется возможность обеспечения комплексного дифференцированного страхования здоровья при разумном сочетании обязательного и добровольного медицинского страхования.

      1.2 История развития обязательного медицинского страхования.

В XVII веке ремесленники организовали в Германии первые страховые (больничные) кассы. Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, а первые страховые кассы ремесленников были общественными организациями. С развитием капитализма кассы ремесленников сменились кассами наемных рабочих, средства которых формировались на основе соглашения из взносов застрахованных рабочих и предпринимателей − работодателей. Управление больничными кассами осуществлялось на общественной основе собраниями членов больничных касс и правлениями, в которые входили представители рабочих и работодателей. Эта, возникшая на основе общественного движения, модель страхования была использована в дальнейшем при создании системы государственного социального страхования в Германии, а затем и в других странах.

История развития обязательного медицинского страхования наиболее показательна в Германии, где на его основе сформировалась "страховая медицина", особая система организации здравоохранения, основанная на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников наемного труда и работодателей. Практически все страны современного мира, экономическая система которых характеризуется как социально-ориентированная рыночная экономика, в той или иной мере используют обязательное медицинское страхование для решения проблем здравоохранения.

Не останавливаясь подробно на истории медицинского страхования в других странах, следует отметить, что страховые законы были приняты в начале XX века в большинстве стран Европы и в его развитии прослеживаются тенденции, во многом сходные с развитием медицинского страхования в Германии.

В развитии медицинского страхования в целом можно выделить несколько периодов:

• X1X век − возникновение и развитие медицинского страхования как общественного института, связанного с социальным движением в среде ремесленников и наемных рабочих;
• 1914−1917 гг. − принятие страховых законов и формирование обязательного медицинского страхования и его учреждений как части системы социального страхования;
• с 1917 г. по настоящее время развитие различных подходов в организации медицинского страхования в соответствии с политической, экономической ситуацией и потребностями здравоохранения отдельных стран.

1.3 Социально-психологические  вопросы медицинского страхования.

В медицинском страховании взаимодействуют четыре относительно самостоятельных субъекта:

• страховщик;
• страхователь;
• исполнитель медицинских услуг;
• застрахованный.

Именно ради последнего − застрахованного гражданина осуществляется медицинское страхование как часть государственной социальной политики.

Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Интересы различных субъектов страхования совпадают далеко неполностью. Иногда групповые интересы преобладают над общественными, это оказывает влияние на обсуждение и принятие решений центральными и территориальными органами представительной (законодательной) и исполнительной власти, что приводит к принятию под давлением групповых интересов отдельных субъектов медицинского страхования, далеко не всегда совершенных законов и подзаконов нормативных документов.

Введение медицинского страхования в большинстве стран было результатом гражданского договора и само способствовало гармонизации отношений в гражданском обществе, в государствах с социально-ориентированной рыночной экономикой. В этих странах обязательное медицинское страхование, ставшее неотъемлемой частью широкой системы социального страхования, существует как осознанная необходимость для одних и желанная защита для других.

Идея введения медицинского страхования далеко не сразу и не у всех граждан получила поддержку. Это связано с тем, что определенная часть общества упорно связывает медицинское страхование с платностью медицинских услуг, дополнительными личными расходами, неравенством в медицинском обслуживании, связанным с финансовым положением. Некоторая вина за это заблуждение лежит на средствах массовой информации, которые не всегда четко различали и различают добровольное (коммерческое) и обязательное (социальное) медицинское страхование.

Пропаганда опыта добровольного медицинского страхования, ориентированного на платежеспособное население, а также введение добровольного медицинского страхования раньше обязательного, реализация медицинского страхования в условиях экономического кризиса, привели к искажению восприятия идей медицинского страхования в социальной психологии.

С вышесказанным связана настоятельная необходимость широкой разъяснительной и образовательной работы с субъектами страхования: гражданами, медицинскими работниками, представителями страхователей и страховых медицинских организаций, которые должны реально представлять себе свои интересы и интересы партнеров, их взаимозависимость и потребность гармонизации для успешного введения медицинского страхования, необходимого обществу в его сложной экономической ситуации, как реальная форма защиты интересов граждан в области медицинского обслуживания.

Чтобы осветить эти вопросы, необходимо остановиться на правах, обязанностях, интересах субъектов медицинского страхования и их защите.

Интересы субъектов медицинского страхования не всегда совпадают, каждый имеет свои права и нуждается в их защите. Медицинское страхование − это, в первую очередь, форма защиты интересов граждан в области здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям.

В системе медицинского страхования граждане имеют право:

• на обязательное и добровольное медицинское страхование;
• на выбор медицинской страховой организации; на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• на получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе па материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Эти права имеют и иностранные граждане, постоянно проживающие в стране. Страхователями работающего населения, как было сказано выше, являются работодатели, неработающего населения − государственные органы исполнительной власти, они уплачивают взносы в системе обязательного медицинского страхования. В добровольном страховании страхователями могут быть как сами граждане, так и работодатели.

Права и обязанности страхователя определены законом, страхователь имеет право:

• на участие во всех видах медицинского страхования;
• на выбор страховой организации;
• на осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• на возвратность части взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Кроме того, предприятие-страхователь имеет право:

• на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников, а в настоящее
• время и на осуществление добровольного медицинского страхования в (пределах 1% себестоимости продукции, товаров, услуг, страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховщиком страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором добровольного медицинского страхования;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан, предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховщики, страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы и учреждения здравоохранения не имеют права быть их учредителями, но имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Эти положения закона направлены на устранение возможности объединения интересов страховщиков и медицинских учреждений с целью диктовать условия страхования, цены на услуги и тарифы, по сути эти положения антимонопольные.

В соответствии с законом страховые медицинские, организации имеют право выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховые медицинские организации обязаны: заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором; контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

В системе медицинского страхования медицинские работники имеют в определенной мере интересы, совпадающие с интересами всех субъектов страхования, являясь гражданами, они могут быть страхователями и служащими страховых организаций, однако в первую очередь, как работники медицинских учреждений или лица, занимающиеся индивидуальной медицинской практикой, они выступают в качестве исполнителей медицинских услуг. Медицинская помощь в системе медицинского страхования оказывается учреждениями с любой формой собственности. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают в соответствии с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения. Кроме того, все учреждения должны получить лицензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов.

2. Системы здравоохранения  и медицинского страхования за  рубежом

В настоящее время можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:

• Преимущественно государственная (Великобритания.)
• Преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других; в них проживает более 1 млрд. человек − свыше четверти всего населения мира.
• Преимущественно частная (платная) система. (США)

Практически ни в одной из достаточно развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система.

Трудно назвать, помимо США, страны, где господствует частная медицина и частное добровольное медицинское страхование.

Например, во всех странах, даже с государственной системой здравоохранения, имеются организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование.

Преимущественно государственная система здравоохранения развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций.

Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР. Опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о её высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощи. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения.

Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения.

В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) и отсутствие возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.

Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным − возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

Финансирование подобных систем осуществляется из трех источиков:

• страховые взносы предпринимателей − отчисления от доходов (налогов);
• заработки трудящихся − отчисления из заработной платы;
• средства государственного бюджета.

Так в Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% − охвачено частным медицинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных.

Система обязательного страхования осуществляет свою деятельность через некоммерческие страховые организации − больничные кассы. Это независимые самоуправляемые организации, структура которых определена законодательно. Существует несколько видов касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства, производственные (по месту работы), морские, горняцкие, сельскохозяйственные и эрзац кассы (главным образом для служащих). Контроль и управление за их деятельностью осуществляет правительственное агентство.

Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. В системе социального страхования существует более двадцати различных видов, в том числе медицинское − по болезни, временной нетрудоспособности, несчастному случаю, беременности и родам.