Состояние и перспектива развития санаторно-курортного обеспечения в Российской Федерации

"О состоянии  и перспективе развития санаторно-курортного  обеспечения в Российской Федерации" 

(Аналитический доклад)  

Введение 

В общегосударственной  системе охраны здоровья населения  страны, позволяющей целенаправленно  осуществлять профилактику и лечение  заболеваний на ранних стадиях, вести  диспансерное наблюдение за больными и проводить их реабилитацию, важное место отводится санаторно-курортному лечению. В основу санаторно-курортной  помощи положены наиболее гуманные, социально  и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, преемственность между  амбулаторно-диагностическими, стационарными  и санаторно-курортными учреждениями, высокая квалификация и специализация  оказываемой помощи. Значимость санаторно-курортного лечения обусловлена продолжающимся процессом преждевременного старения населения и высоким уровнем  заболеваемости взрослого населения, подростков и детей. Об эффективности  санаторно-курортного лечения свидетельствует, например то, что после долечивания  в санатории больные в 3-4 раза чаще и в 1,5-2,5 раза быстрее возвращаются к производительному труду. В  результате курса санаторного лечения  и оздоровления в 2-4 раза снижается  уровень трудопотерь по болезни. 

Созданная в стране система санаторно-курортного лечения  и оздоровления, являясь частью общей  структуры эффективного оздоровления населения - "поликлиника - больница - санаторий", не имела аналогов в  мировой практике, и не только выполняла  общенациональную социально значимую функцию по профилактике заболеваний, реабилитации и лечению больных  на ранних стадиях, но и обладала безальтернативными методами лечения таких недугов  как туберкулез, спинальные, нервные, в том числе детские церебральные заболевания. 

С точки зрения системы  организации лечения и оздоровления российские курорты и сегодня  являются одними из лучших в мире. Российские курортные технологии вполне современны, имеют значительную коммерческую ценность, в том числе и экспортную.  

Необходимость развития курортного дела в Российской Федерации 

В Послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации  В.В. Путин подчеркнул, что в современных  условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба. 

В соответствии с  Конституцией Российской Федерации (ст. 41), Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25), Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах, неотъемлемым правом человека является право на охрану здоровья и благоприятную  среду обитания. Одним из условий  практической реализации этих прав является санаторно-курортное обеспечение  населения.  

Санаторно-курортное  дело в России традиционно является составной частью государственной  политики и важным разделом системы  народного здравоохранения. Россия обладает разнообразными целебными  ресурсами, многие из которых уникальны. Среди них нарзаны Кисловодска, радоновые воды Пятигорска и Белокурихи, термальные воды Кульдура, горячие газы курорта Янган-Тау, лечебные грязи Тамбуканского озера, сероводородные термальные источники Сочи, солнечное Черноморское побережье и многие другие. 

Наличие многообразных  природных ресурсов позволило создать  в нашей стране многогранную систему  санаторно-курортного лечения и  отдыха.  

Ранее государство  осуществляло единую политику развития санаторно-курортного комплекса, который  был рассчитан на массового потребителя, при этом массовость достигалась  хорошо отработанной системой финансирования. Финансирование развития санаторно-курортного комплекса осуществлялось как за счет госбюджета, так и за счет фондов предприятий и других нецентрализованных источников.  

Структура управления санаторно-курортным комплексом сложилась  с учетом наличия общегосударственного рынка санаторно-оздоровительных  услуг. Функционировала отраслевая система реализации санаторно-курортных  путевок, гармонично сочетающая централизованные формы управления и горизонтальные связи. Планово-распределительный метод  реализации санаторно-оздоровительных  услуг обеспечивал оптимальную  загрузку здравниц. 

В ходе проведенных  Счетной палатой Российской Федерации  проверок состояния санаторно-курортной  сферы были рассмотрены вопросы  оказания санаторно-курортной помощи населению в 10 министерствах и  ведомствах и Фонде социального  страхования Российской Федерации.  

Установлено, что  в последнее десятилетие реформирование российской экономики привело к  изменению организационно-правовых форм собственности санаторно-оздоровительных  организаций. Прекратила существование  общегосударственная система реализации санаторно-оздоровительных услуг. Разрушилась  существующая ранее централизованная система управления санаторно-курортным  комплексом.  

Принятые решения  по переводу народного хозяйства  на рыночные отношения по вопросам собственности и правовым аспектам хозяйственной деятельности требовали  пересмотра государственных подходов к перспективам развития санаторно-курортного комплекса, разработки новых подходов к организации и регулированию  рынка санаторно-оздоровительных  услуг, в том числе совершенствования  структуры управления санаторно-курортным  комплексом. И если для государственного регулирования и контроля в большинстве  отраслей экономики можно обойтись универсальными методами, то регулирование  и надзор за соблюдением законодательства в санаторно-курортном комплексе  в силу специфики, связанной со здоровьем  человека и его санаторно-оздоровительным  лечением, требует формирования специальных  подходов. 

Государство несет  ответственность за состояние здоровья людей и поэтому, казалось бы, не должно терять свои позиции в курортном  деле. Ведь только инвалидов и лиц, имеющих право на льготное санаторно-курортное  обслуживание, насчитывается более 715,4 тыс. человек. Однако, как показывает анализ материалов проверок, система  санаторно-курортной помощи населению  разрушается, а государство, особенно в последнее время, остается безучастным  к ее судьбе, теряя тем самым  важный рычаг в решении проблем  улучшения оздоровления населения. 

Как показали проверки, для санаторно-курортной системы  период 1990-2000 годов стал определяющим по переходу к рыночным отношениям и реализации государственной политики в сфере курортного дела, который  в это время осуществлял Государственный  комитет по физической культуре, спорту и туризму. 

Происходящие в  это время изменения форм собственности, децентрализация потоков финансирования предъявили новые требования к государственной  системе регулирования работы санаторно-курортных  организаций. 

Роль государственной  политики развития курортного дела в  России 

За прошедшие годы законодательство, решающее основные проблемы как о санаторно-курортной  деятельности, так и о санаторно-курортном  рынке, полностью не сформировано. Были приняты относящиеся непосредственно  к санаторно-курортной системе  Федеральные Законы "О природных  лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных  местностях и курортах" и "Об особо  охраняемых природных территориях" и ряд региональных законов в  развитие этих федеральных законов. 

Было принято несколько  Указов Президента Российской Федерации  и Постановлений Правительства  Российской Федерации, которые также  нацелены на решение частных вопросов санаторно-курортного обеспечения  и развития отдельных курортных  регионов. Также была разработана Федеральная целевая программа "Развитие курортов федерального значения" на период 1996-2000 годов. К сожалению, в первую очередь из-за недостаточного финансирования эта программа не была реализована. 

До настоящего времени  не сформирована отраслевая система  стандартизации, сертификации и лицензирования, не налажена унифицированная система  подготовки кадров и их аттестация. 

Многообразие природных  лечебных факторов, богатство курортных  ресурсов и чрезвычайно высокая  эффективность их применения в практике отечественного здравоохранения издавна  определили то особое внимание, которое  во все времена уделяло развитию курортного дела Российское государство. Известно, что за последние годы значительно ухудшились показатели общественного здоровья населения  России.  

Так, по данным Госкомстата  России, заболеваемость населения и  демографическая ситуация по основным классам, группам за 1990-2000 годы в  Российской Федерации выглядит следующим  образом:

(тыс. человек)

  1990 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Зарегистрировано  больных, всего: 158298,6 172252,6 174729,7 184495,6 191304,4 192404,7

в том числе с  диагнозом установленным впервые 96321,8 98520,5 97710,5 103068,5 106327,8 104322,0

Родившиеся   1259,9 1283,3 1214,7 1158,7 1205,8

Умершие 1656,0 2015,8 1988,7 2140,3 2217,1 2057,8

Естественная убыль, прирост   -929,6 -705,4 -755,8 -873,7 -852,0 
 

Продолжительность жизни в России меньше, чем в  экономически развитых странах: мужчин в среднем на 10-15 лет, женщин - на 6-8 лет.  

Заболеваемость населения  Российской Федерации некоторыми видами болезней приведена в таблице:

(на 100 тыс. человек)

Заболевание Взрослые Дети 0-14

1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Гипертоническая болезнь 2283,0 2264,5 4303,2 4490,5 5059,0 7,8 8,9 28,8 35,9 42,6

Анемия 361,6 392,8 453,8 491,2 518,8 1336,6 1463,0 1674,6 1921,5 2029,6

Болезни эндокринной  системы 3116,9 3336,6 3531,0 3747,9 3988 2558,6 2852,6 3233,6 3542,1 3665,9

Болезни пищеварительной  системы 9155,0 9547,9 9636,4 9835,8 10070,2 11487,9 12173,2 12995,2 13300,9 13582,6

Язва желудка 1559,9 1583,5 1609,4 1625,9 1625,9 51,1 59,6 67,1 71,3 77,6

Ожирение 232,1 254,7 259,7 284,7 316,2 442,0 474,9 485,8 496,5 512,5

Гастрит 1747,7 1841,7 1918,8 1975,6 2020,7 2075,6 2289,7 2581,9 2724,2 2806,6 
 

Уровень общей заболеваемости, по данным лечебно-профилактических учреждений, имеет тенденцию к росту и  составляет среди детей - 1829,8 случаев  на 1000 человек, подростков - 1511,4 и взрослых - 1188,2 случаев на 1000 человек. Рост показателей  заболеваемости наблюдается практически  по всем классам болезней.  

За последние 10 лет, несмотря на рост общей заболеваемости населения, значительно сократилось  число санаторно-курортных организаций. В связи со стихийным процессом  приватизации и акционирования санаториев в значительной степени разрушены  системы функционирования, а финансирование санаторно-курортного лечения снизилось.  

Особую тревогу  вызывает отмечаемое повсеместно сокращение числа учреждений летнего отдыха для детей и подростков.  

Так, в 2000 году число  санаторно-курортных организаций  и организаций отдыха составило 4876, в то время как в 1990 году их число достигало 7431. Из общего числа  санаторно-курортных организаций (санатории  и пансионаты с лечением) количество детских учреждений в 1990 году составляло 619, к 2000 году их стало 529.  

Вместе с тем, в  нарушение статьи 16 Федерального конституционного закона "О Правительстве Российской Федерации" в течение почти  полутора лет (с января 2001 года по апрель 2002 года) Правительство Российской Федерации функции по реализации государственной политики в этой сфере никому не передавало, устранившись в этот период от проведения единой государственной социальной политики в сфере курортного дела. 

До настоящего времени  не сформировано структурное подразделение, штатная численность которого могла  бы решать возложенные Правительством Российской Федерации на Минздрав России в апреле 2002 года задачи по осуществлению  государственной политики и координации  в сфере курортного дела в Российской Федерации. 

В соответствии со статьей 7 Федерального закона "О природных  лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных  местностях и курортах" специально уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган  исполнительной власти в сфере курортного дела должен осуществлять:  

ведение государственного реестра курортного фонда Российской Федерации; 

разработку и координацию  федеральных программ развития курортов; 

организацию научных  исследований в целях расширения курортного фонда Российской Федерации  и повышения эффективности его  использования; 

подготовку кадров в сфере курортного лечения; 

контроль за исполнением законодательства Российской Федерации об охране и использовании природных лечебных ресурсов, лечебно-оздоровительных местностей и курортов. 

Однако, как показала проверка, Минздравом России не выполняются  в полном объеме вышеперечисленные  требования. 

Проблемы социальных гарантий государства по удовлетворению населения России в санаторно-курортном  обеспечении 

Санаторно-оздоровительные  услуги являются социально значимыми  услугами и направлены на поддержание  здоровья соответствующих слоев  населения. 

В соответствии с  Федеральным законом "О бюджете  Фонда социального страхования  Российской Федерации на 2003 год", принятым Федеральным Собранием  Российской Федерации отменяется финансирование санаторно-курортного лечения и  оздоровления работников, членов их семей  и участников Великой Отечественной  войны. 

Принятие этого  закона в предложенном правительством виде лишает льготных путевок сотни  тысяч российских граждан, которые  нуждаются в укреплении здоровья, но не в состоянии оплатить путевки  за счет собственных средств. Отмена действующего на протяжении десятилетий  способа укрепления здоровья за счет средств общественного фонда  потребления является прямым нарушением статьи 55 Конституции Российской Федерации, запрещающей издавать законы, отменяющие или умаляющие права человека и гражданина. 

Динамика доходов  и расходов Фонда социального  страхования Российской Федерации  по годам приведена ниже:

(млрд. рублей)

Наименование 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. ожид. 2003 г.

проект 

Доходы 54,1 98,7 117,9 144,2 141,9

Санаторно-курортное  обслуживание (расходы) 9,6 16 10 6,9 1,8 
 

Расходы Фонда социального  страхования в соответствии с  проектом закона возрастают в 2003 году до 138221 млн. рублей против 123779 млн. рублей в 2002 году, или на 12 процентов. При  этом условии отменяется финансирование санаторно-курортного лечения работников, членов их семей и участников Великой  Отечественной войны. В расходы  текущего года включена сумма 1764 млн. рублей только на долечивание работников (после  инфаркта и др.) Финансирование оздоровления детей "замораживается" на уровне 2002 года - 8273 млн. рублей. Реально эта  сумма за счет инфляции будет, как  минимум, на 14 % меньше уровня 2002 года. 

Несмотря на значительный рост доходов Фонда социального  страхования за последние годы в  России целенаправленно снижаются  расходы на санаторно-курортное  лечение людей труда и сокращается удельный вес этих расходов в бюджете Фонда социального страхования. Эта тенденция подтверждается следующими данными:

(млрд.рублей)

Наименование 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.

проект 

На финансирование санаторно-курортного лечения и  оздоровления работников, членов их семей  и участников Великой Отечественной  войны 15,9 12,2 6,8 1,7*

На оздоровительный  отдых детей 7,1 6,3 8,2 8,2

Затраты на лечение  и оздоровление, всего 23,0 18,5 15,0 10,0

          * Оплата путевок для работников  на долечивание в санаторно-курортных  учреждениях. 
 

Удельный вес затрат на санаторно-курортное лечение  и оздоровление в общих расходах Фонда социального страхования  снижается: в 2000 году - 31,8 %, в 2001 году -21,8 %, в 2002 году - 12,3 %, в проекте бюджета  на 2003 год - 7,7 процента. 

Прекращение финансирования санаторно-курортного лечения работников и членов их семей с 1 января 2003 года, кроме ущемления конституционных  прав российских граждан на охрану здоровья, самым негативным образом  скажется на формировании бюджетов целых  курортных регионов (Краснодарского, Ставропольского и Алтайского края и многих других).  

Состояние санаторно-курортного комплекса и обеспечение санаторным лечением граждан 

Материальная база курортов за годы экономического кризиса  пришла в упадок. Резко сократилось  государственное финансирование, а  число отдыхающих, особенно, во внесезонное  время уменьшилось, примерно, в 10 раз. 

Система санаторно-курортной  помощи в стране не имеет единой структуры и рассредоточена между  министерствами, ведомствами, общественными  организациями и акционерными обществами, что определяет развитие санаторных учреждений с учетом интересов и  возможностей собственника.  

По данным Госкомстата  России, сеть санаторно-курортных учреждений страны составила:

Вид санаторно-курортного

учреждения на 1 января 2000 г. на 1 января 2001 г.

учреждений, ед. тыс.

койко-мест  учреждений, ед. тыс.

койко-мест

Санатории для взрослых 546 167,3 568 173,2

Санатории для детей 529 59 505 72,5

Санатории-профилактории 1288 122,5 1196 106,5

Пансионаты с лечением 82 26,9 96 32,8

Санаторно-оздоровительные  лагеря круглогодичного функционирования 25 7,6 23 8,9

Всего: 2470 383,3 2409 395,4 
 

Кроме того, имеются: 

курортные поликлиники - 6; 

бальнеолечебницы - 10; 

грязелечебницы - 5.  

Долевое соотношение  санаториев для взрослых по формам собственности составило: 

государственная - 34 % (195 ед.), смешанная - 26 % (149 ед.), общественная - 22 % (124 ед.), частная - 12 % (70 ед.), иностранная  и совместная - 1,2 % (7 ед.). 

Сеть санаторно-курортных  учреждений системы здравоохранения  по состоянию на 1 января 2000 года имела 607 санаториев на 77,2 тыс. коек, из них 103 санатория для взрослых и 504 санатория  для детей. 85 % санаториев находятся  в ведении органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации. В 2000 году в них получили санаторно-курортное лечение 506,3 тыс. человек, в том числе - 369,7 тыс. детей. 

Сеть санаторно-курортных  учреждений системы здравоохранения  по состоянию на 1 января 2001 года составила 594 санаториев на 75,59 тыс. коек, из них 102 санатория для взрослых и 492 санатория для детей. В них получили санаторно-курортное лечение 526,9 тыс. человек, в том числе - 382,9 тыс. детей. 

Проверкой установлено, что в непосредственном подчинении Минздрава России в 2000-2001 годах функционировали 54 федеральных санатория с количеством  коек соответственно 12259 и 12801, в которых  пролечено в 2000 году 63,9 тыс. детей, в 2001 году - 68,3 тыс. детей.  

По сведениям Минздрава  России, здравницы имеют следующие  ведомства: Министерство труда и социального развития Российской Федерации - 6 санаториев и 1 пансионат, Министерство внутренних дел Российской Федерации - 11 санаториев и 6 домов отдыха, Министерство обороны Российской Федерации - 35 санаториев и 9 домов отдыха, ФСБ России - 16 санаторно-курортных учреждений, Министерство иностранных дел Российской Федерации - 1 санаторий, Министерство транспорта Российской Федерации - 8 оздоровительных учреждений, Фонд социального страхования Российской Федерации - 10 центров реабилитации и 1 пансионат, Профатомфонд - 10 санаториев и 4 дома отдыха. 

В ведении ООО "СКО ФНПР "Профкурорт" находится наибольшее количество санаторно-курортных организаций и учреждений - 354. В то же время полными данными об организации санаторно-курортного лечения в России Минздрав России не располагает. 

По имеющимся в  Минздраве России данным, стоимость  одного койко-дня в санаториях различных  ведомств в 2001 году составила от 330 до 800 рублей. Средняя стоимость путевки 575 рублей на один койко-день. Путевки  оплачивались из федерального бюджета  для социально-незащищенных категорий  населения и выделялись лицам, нуждающимся  в санаторно-курортном лечении (дети, инвалиды и т.д.) бесплатно (Минздрав России, Минтруд России) или по льготной цене от 10 % до 50 % себестоимости (Минобороны России, МВД России, ФСБ России). 

Из общего количества путевок реализовалось за полную стоимость по договорам с юридическими и физическими лицами до 10-15 % (ФСС  России, ФСБ России, МВД России), до 30-40 % (Минтруд России, Минздрав России, Минобороны России, Минатом России), тем самым, дополняя недостающее  финансирование. 

Независимо от форм собственности и ведомственной  подчиненности, курортные учреждения России в решении общей задачи выступают как единый санаторно-курортный  комплекс, требующий управления и  организационно-методического обеспечения  контроля по выполнению государственных  гарантий различным контингентам населения, регламентированных рядом законодательных  документов Российской Федерации. 

Статьей 29 Федерального закона "О социальной защите инвалидов  в Российской Федерации" от 24 ноября 1995 года № 181 определено, что инвалиды и дети-инвалиды имеют право на санаторно-курортное лечение в  соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалидов на льготных условиях. Инвалиды I группы и дети инвалиды, нуждающиеся в санаторно-курортном  лечении, имеют право на получение  на тех же условиях второй путевки  для сопровождающего их лица. 

Федеральным законом  от 12 января 1995 года № 5-ФЗ "О ветеранах" в качестве мер социальной защиты предусмотрены льготы в части  санаторно-курортного обеспечения  для ветеранов различных категорий. 

В соответствии с  постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1996 года № 504 "О  порядке предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортное  или другое оздоровительное учреждение, либо выплаты денежной компенсации  в случае невозможности предоставления путевок участникам ликвидации последствий  катастрофы на Чернобыльской АЭС" (пункт 3) путевки в санаторно-курортное  или другое оздоровительное учреждение предоставляются участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской  АЭС ежегодно в первоочередном порядке бесплатно. 

Во исполнение Федеральных  законов "О ветеранах" и "О  социальной защите инвалидов в Российской Федерации" постановлением Правительства  Российской Федерации" от 14 ноября 1999 года № 1254 "О порядке финансирования расходов, связанных с обеспечением отдельных категорий инвалидов  из числа ветеранов бесплатными  путевками на санаторно-курортное  лечение", утверждено Положение о  финансировании за счет средств федерального бюджета расходов, связанных с  обеспечением отдельных категорий  граждан-инвалидов из числа ветеранов, имеющих право на получение льгот в качестве мер социальной защиты, бесплатными путевками на санаторно-курортное лечение. Однако оздоровление этой категории граждан находится на недостаточном уровне.  

Так, здравницы, находящиеся  в непосредственном подчинении Минтруда России, рассчитаны на 1675 мест с продолжительностью лечения от 18 до 24 дней и не могут обеспечить заявленную потребность.

Наименование 2000 г. 2001 г.

Объем ассигнований из федерального бюджета на санаторно-курортное  лечение инвалидов войны, млн. рублей 293,1 992,6

Заявленная потребность  в путевках для инвалидов, штук 651073 706099

Количество выделенных путевок, штук 6805 9053

Общее число инвалидов, получивших санаторно-курортное лечение, человек 160101 265003

Процент от общего числа  нуждающихся  24,6  37,5  
 

Постановление Правительства  Российской Федерации от 28 июня 2002 года № 478 "О предоставлении гражданам, подвергшимся радиационному воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, путевок  на санаторно-курортное лечение  либо выплаты им денежной компенсации  в случае невозможности предоставления путевок", также предусматривает  конкретные льготы.  

Минтруд России в 2002 году распределил по территориям 8488 путевок, что составляет только 9,9 % от их потребности.  

Следует отметить, что  наблюдается снижение коечного фонда  за проверяемый период в целом  по санаторно-курортной системе.  

По здравницам Минтруда России при плановом использовании  коечного фонда в среднем 320 дней в году общее число койко-дней может составить не более 536,0 тыс., или 29,7 % от потребности в социальных путевках.  

Проверка санаторно-курортного обеспечения МВД России показал, что коечная мощность здравниц позволяет  обеспечить лишь 11,1 % сотрудников органов  внутренних дел, нуждающихся в санаторно-курортном  лечении.  

Как установлено  проверками здравниц Минобороны России, при существующей организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил  Российской Федерации только 3 % контингента  смогли реализовать свое право на санаторно-курортное лечение в  соответствии с Федеральным законом "О статусе военнослужащих", кроме того наметилась тенденция  к снижению количества военнослужащих, военных пенсионеров и членов их семей, которым предоставлялось  санаторно-курортное лечение. 

Охват санаторно-курортным  лечением кадровых офицеров за последние  годы в целом по Министерству обороны  Российской Федерации сократился на 8 %, в то же время на 14,3 % возросла доля лиц, поступающих на лечение  по договорным путевкам. 

В 2001 году в санаторно-курортных  учреждениях Медицинского центра лечилось и отдыхало 59 тыс. человек, из них  бюджетный контингент составил 39,6 тыс. человек, или 67 %, хоздоговорной - 19,4 тыс. человек, или 33 процента. 

За последние пять лет численность прикрепленного к Медицинскому центру для медицинского обслуживания основного контингента  и членов их семей увеличилась  на 3000 человек, однако количество санаториев и коечный фонд остался на прежнем  уровне. В 2001 году плановый коечный  фонд по санаторно-курортным учреждениям  установлен в количестве 3551 койка  и 1071,3 тыс. койко-дней, наибольшая загрузка которого приходится на летние и зимние месяцы.