Социально-экономическая природа медицинского страхования
Содержание
Введение
Актуальность темы. Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.
В настоящее время в России медицинское страхование существует в двух видах: обязательном и добровольном. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), на рынке страховых услуг достаточно много предложений по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), что является естественной реакцией на возникновение спроса на дополнительные или более качественные медицинские услуги. Наличие у страхователя полиса ДМС не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программа ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно определяемой постановлением Правительства РФ, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что, по замыслу авторов, должно значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.
Однако на практике обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга, т.е. одни и те же услуги можно получить как по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), так и по полису добровольного медицинского страхования (ДМС).
Объект исследования: медицинское страхование в России.
Предмет исследования: проблемы и развития медицинского страхования в России.
Цель исследования: рассмотреть перспективы медицинского страхования в России, современное состояние и пути развития.
Задачи исследования:
– рассмотреть цели и принципы медицинского страхования;
– изучить финансирование медицинского страхования;
– рассмотреть современную систему медицинского страхования в России;
– выявить проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России.
Структура исследования: работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованных источников.
Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования
1.1 Цели и принципы медицинского страхования
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования [14, c.112].
В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [2] .
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.
Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды [19, c.209].
В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья.
Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют свои обязательства по заключенному договору согласно действующему законодательству. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Те услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования.
Объектом добровольного медицинского страхования должен быть определенный уровень среднедневных затрат на лечение, приходящихся на одного больного. Поэтому размер страховой суммы определяется, исходя из указанной выше среднедневной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения. Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачами поликлиник тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для всех больных должны быть улучшенными. Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию будут иметь возможность производить соответствующие затраты на улучшение медицинского обслуживания застрахованных. В перспективе за счет средств добровольного медицинского страхования могут строиться или выделяться отдельные больницы и поликлиники, где будет обеспечен более высокий уровень медицинского обслуживания застрахованных граждан.
Итак, субъектом медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
1.2 Финансирование медицинского страхования
Основными источниками лечебно-профилактических
и оздоровительно-
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения – страховой медицине.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
До 2010 года финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образовывались за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Средства поступали через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые были обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находились в государственной собственности, не входили в состав бюджетов других фондов [8, c.269].
Согласно Федеральному Закону от 28.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» с 1 января 2010 года ЕСН заменяется страховыми взносами. Налоговые органы контролировать уплату взносов не будут. Контроль за исчислением и уплатой взносов в фонды медицинского страхования будет осуществлять Пенсионный фонд.
Обязанность по уплате взносов исполняется органами ПФР в принудительном порядке путем обращения взыскания на денежные средства на счетах плательщика страховых взносов, организации ли предпринимателя. Взыскание производится путем направления в банк, в котором открыты счета плательщика, поручения органа ПФР на списание и перечисление в соответствующий бюджет необходимых сумм. При недостаточности или отсутствии средств на счетах плательщика, орган ПФР может взыскать взносы за счет имущества. Взыскание с физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, осуществляется в судебном порядке.
С 1 января 2010 года индивидуальные предприниматели обязаны уплачивать в ПФР и ФОМС страховые взносы в размере, определяемом исходя из стоимости страхового года. Стоимость страхового года определяется по отношению к страховым взносам, подлежащим к уплате в ПФР и ФОМС как произведение минимального размера оплаты труда на текущий год (устанавливается федеральным законом на начало финансового года) и тарифа страхового взноса, увеличенное в 12 раз.
Добровольное медицинское страхование выступает дополнительным источником финансирования здравоохранения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.
Таким образом, источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления; средства государственных и общественных организаций, предприятий; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и другие источники. Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.
1.3 Зарубежный опыт организации медицинского страхования
Понятия «здоровье людей» и «экономика государства» тесно связаны друг с другом. Уровень экономического развития отражается на состоянии здоровья, а оно обеспечивает воспроизводство трудового потенциала, ресурсов, увеличение производственных сил. Составляющей укрепления здоровья, социальной защиты населения является доступность медицинской помощи, а методом ее финансирования - медицинское страхование.
Во многих развитых странах Евросоюза основные затраты на здравоохранение финансирует государственный бюджет. В прошлом году в ЕС появился новый фонд здравоохранения, в который стекаются все взносы, а также некоторые налоговые отчисления (1,5 млрд. евро в 2008 году) из бюджета федерального правительства, главным образом, для покрытия медицинского обеспечения детей. Фонд выплачивает государственным страховым компаниям установленную правительством сумму на каждого страхователя. Раньше некоторые страховые компании сами собирали взносы и ими распоряжались.
Затраты на лекарственные средства составляют сравнительно небольшую часть общих расходов на здравоохранение. Так, в большинстве развитых стран на душу населения в среднем в 2004 г. было потрачено 2550 долл. США, из них 393 долл. - на лекарства. Их стоимость не полностью покрывается большинством государственных систем медицинского страхования, поэтому в этом сегменте значительную роль играют средства из частных источников. Хотя и здесь у разных стран есть существенные отличия.
Оказание социальной помощи гражданам в случае болезни имеет долгую традицию. Так, в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи, занимавшиеся сбором и выплатой средств для материальной поддержки граждан в случае утраты ими трудоспособности. В средние века социальная защита возлагалась на цеховые или ремесленные гильдии и церковь.
Во второй половине XIX в. стали создаваться общества (кассы, товарищества) больничного страхования для оказания помощи при болезни. Основателями больничного страхования стали Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 г. был принят первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.
В дореволюционной России больничные кассы открыли в начале XIX в., а в 1912 г. Государственная Дума приняла закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. В советское время он утратил актуальность, поскольку было введено всеобщее бесплатное медицинское обслуживание.
Система страховой защиты здоровья во многом определяется степенью участия государства в организации и финансировании медицинской помощи. В большинстве стран она возмещается за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения и означает формирование страховых доходов за счет обязательных взносов работодателей, предпринимателей и бюджетных средств (для неработающей категории населения). Из этих фондов и. оплачиваются медицинские услуги. В добровольном медицинском страховании страховая организация оплачивает расходы по лечению в медицинском учреждении лица, заключавшего с ней договор страхования и уплатившего страховую премию.
По участию в формировании страховых фондов и управлении ими системы страховой защиты здоровья подразделяются на.три вида:
- частного страхования;
- регулируемого государством и общественностью страхования;
- бюджетного здравоохранения.
Система частного страхования сохранилась в США, где государственное регулирование здравоохранения достаточно либерально.
В настоящее время в систему страхования здоровья США входят следующие структуры:
- частные неприбыльные страховые ассоциации «Голубой крест» и «Голубой щит», занимающиеся только страхованием здоровья и управляемые в каждом штате национальными штаб-квартирами;
- частные коммерческие страховые компании, деятельность которых не регулируется государством;
- самофинансируемые программы индивидуальных предпринимателей;
- общества поддержания здоровья;
- правительственные программы «Медикэр», «Медигэп» и «Медикэйд» .
Наиболее популярно в США коллективное страхование. Большинство граждан США (вместе с членами их семей) застрахованы своими работодателями на случай болезни.
В ФРГ больничное страхование (страхование по болезни) в правовом плане регламентировано Федеральным законодательством. Граждане автоматически становятся членами местных больничных касс, со временем вступают в производственные и отраслевые кассы, а далее по выбору, на добровольной основе в дополнительные. Размер страховых отчислений составляет от 8 до 16 % (в среднем 12,5 %) фонда заработной платы.
В настоящее время в Германии насчитывается около 1000 больничных касс, подразделяющихся на производственные, местные, отраслевые и дополнительные. Производственные кассы создаются на предприятиях, где не менее 450 работающих; местные - образуются по территориальному признаку (городские, квартальные, сельские и т.д.): отраслевые - подчиняются профессиональному признаку (транспортники, строители и т.д.); дополнительные кассы предназначены для людей с высоким уровнем дохода.
Концепция больничного страхования в ФРГ основана на дифференциации и коммерческом подходе, суть которого в том, что размер взносов и уровень обслуживания зависят от доходов страхователей. В частности, если у гражданина заработок держится на минимальном уровне (около 4-5 тыс. евро в месяц), то он должен обязательно страховаться, поскольку в случае болезни такого заработка не хватит на лечение, а, согласно конституции ФРГ, заболевшего человека нельзя лишать медпомощи.
При высоких доходах гражданин может вступить в частную больничную кассу, обеспечивающую престижный уровень медицинского обслуживания. В частных больничных кассах отсутствует принцип солидарной раскладки медицинских расходов, поэтому в них молодые и здоровые люди платят меньше, а старые и больные - больше.
Следует подчеркнуть, что при обязательном медицинском страховании в ФРГ очень высокий уровень медицинского обслуживания. Так, например, заболевший имеет право на бесплатное посещение врача, лекарства, больничный транспорт, большинство лечебных процедур, слуховой аппарат, инвалидную коляску, профилактический осмотр детей. Он только несет расходы по оплате престижных, дорогостоящих, уникальных лекарств, выписанных врачом, а также частично доплачивает за пребывание в больнице. Но при этом максимальный размер доплат лимитируется. В течение шести недель за счет работодателя заболевшему выплачивается пособие по больничному листу в размере 100 % заработной платы, а затем (при длительном лечении - 1,5 года) пособие в размере 80 % выплачивает больничная касса. Она же выплачивает пособие по уходу за ближайшими родственниками, а также единовременное пособие на похороны родственникам умершего.
Система регулируемого медицинского страхования наиболее широко распространена в мире. В этом случае страховые взносы отчисляют работодатели (предприниматели) и трудящиеся. Большая часть в финансировании затрат приходится на бюджет, при этом суммарная доля участия предпринимателей и работников составляет в Голландии - около 20 %, Германии – 15%, Бельгии и Японии - около 10 %, остальные расходы по обязательному медицинскому страхованию финансируются государством на основе сформированной системы налогообложения. Наряду с указанными источниками определенная часть медицинской помощи оплачивается самими гражданами или из полиса дополнительного страхования, приобретаемого у частных фирм.
Бюджетное здравоохранение в настоящее время существует в Ирландии, Дании, Швеции, Италии, большинстве стран СНГ.
В экономически развитых странах бюджетное здравоохранение сохранило независимость и платежеспособность в результате формирования альтернативных структур (частная медицинская практика, частное страхование здоровья).
Глава 2. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России
2.1 Проблемы
развития медицинского
Действительной реформой переход на ОМС в России за истекшие годы не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.
Основа системы обязательного медицинского страхования – установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей [11].
Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42%. [11]. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.
Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации.
Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.
К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.
1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.
Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность) [11].
По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.
Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2011 году составлял 2,9% в доле ВВП, в 2006 – 3,8%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%) [11]. Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум – первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.
2. Низкий тариф ЕСН в части средс
3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:
- отсутствие законодательной
- неисполнение закона о
- непогашение сформировавшейся
значительной финансовой
4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.
Согласно комплексной экспертной оценке уровня реализации территориальных программ все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70-100%) – 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие – 50-69%) – 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие – 40-49%) – 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) – 24 субъекта РФ. Доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87, включая Байконур) [11].
5. Многоканальность
Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.
6. Многовариантность и