Совершенствование двигательных функций
ВВЕДЕНИЕ
Детский церебральный паралич (ДЦП) до настоящего времени занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости нервной системы у детей.
Лечение и реабилитация детей с ДЦП является длительным и трудоемким процессом и, несмотря на долгие годы изучения этой проблемы, достичь полного восстановления двигательных и когнитивных функций удается редко. Значительные экономические затраты государства на лечение и социальное обеспечение этой группы населения обусловливают необходимость разработки новых эффективных методов терапии, направленных на максимальную социально-бытовую адаптацию и улучшение качества жизни этих детей. У детей с ДЦП, как правило, нарушается равновесие и координация движений, а так же несформированность реакций равновесия и координации – атаксия проявляется как в статике, так и в локомоции. Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. Нарушения локомоции проявляются в виде неустойчивости походки: дети ходят, пошатываясь, отклоняясь в сторону, для компенсации дефекта на широко расставленных ногах. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего, рук) (Лубовский В.И., 2009).
Овладение двигательными функциями тесно связано с ощущением движений. Ощущение движений осуществляется с помощью специальных чувствительных клеток (проприоцепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. Специальными исследованиями показано, что при всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условно рефлекторных связей, на основе которых формируется чувство положения собственного тела, позы в пространстве. Недостаточно развитие цепных установочных выпрямительных (статокинетических) рефлексов. Статокинетические рефлексы (установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, рефлекс Ландау, установочный цепной шейный асимметричный рефлекс и др.) обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. В этом случае в наибольшей степени страдают координационные способности (Аксенова Л.И., 2012).
В последние годы в реабилитационную практику внедряются новые, нетрадиционные методы, ускоряющие восстановление нарушенных функций и наряду с известными средствами восстановления и профилактики массаж находит применение, прежде всего вследствие своей результативности влияния на организм ребенка с ДЦП .
Однако влияние массажа на состояние основных функциональных систем организма детей с ДЦП до настоящего времени ещё не достаточно изучено. Всё вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности и целесообразности изучения этого метода воздействия на организм детей с ДЦП.
Объект: адаптивная двигательная реабилитация детей с ДЦП (спастическая форма) младшего школьного возраста.
Предмет: комплекс массажа, обеспечивающий повышение двигательных возможностей при последствиях ДЦП (спастическая форма).
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДВИГАТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП
1.1. Особенности
двигательного развития в
Представить себе жизнь ребенка без двигательной (или моторной) активности достаточно трудно, поскольку именно двигательная активность дает ему возможность познать и освоить окружающий нас мир.
Развитие, обучение и воспитание любого ребенка теснейшим образом связано с уровнем его физического развития, то есть с состоянием здоровья и двигательной активностью. Малыш демонстрирует свои знания через деятельность, а она не возможна без активных произвольных движений. Мышление вырастает из опыта. В процессе накопления опыта ребенок впитывает информацию и строит нервные сети, которые позволяют ее использовать. Главный компонент опыта - сенсорная информация из окружающей среды, поступающая через глаза, уши, вкусовые рецепторы, нос и нервные рецепторы, располагающиеся на коже, в каждой мышце и каждом органе тела. На основе этой информации ребенок начинает вырабатывать способы адекватного реагирования на то, что происходит вокруг.
В период пренатального формирования стволовой части мозга и на протяжении первых пятнадцати месяцев жизни у ребенка развиваются сто триллионов нервных сетей, которые связывают между собой чувствование и движения мышц. Они позволяют малышу понять материальный мир и ощущать себя в нем безопасно. Нормальное сенсомоторное развитие - это основа всего психического развития ребенка. В ходе становления моторных навыков сенсорная картина мира переводится в движения всего тела или в специфическое движение руки.
Двигательное развитие ребенка складывается из совокупности формируемых навыков крупной и мелкой моторики (Ломейко В.Ф., 2011).
Говоря о крупной моторике, мы имеем в виду способности сохранять равновесие и координировать движения тела. Здесь речь идет о работе крупных мышц тела, позволяющих осуществлять движения головой, дающих возможность ходить, лазать, ползать, бегать, кататься на велосипеде, плавать и т. д.
Мелкая моторика - совокупность движений мелких мышц тела, которые неразрывно связаны с развитием крупной моторики, поскольку, к примеру, мелкие движения рук требуют умения сохранять равновесие, координации и ловкости.
Движения мелких мышц лица, глотки и артикуляционного аппарата позволяют нам жевать, глотать и говорить. Мелкая моторика теснейшим образом связана со зрительно-двигательной координацией, то есть способностью соотносить зрительную информацию и движения рук\тела, а также с осуществлением мыслительных процессов, позволяющих выполнить такие специфические моторные задачи, как манипулирование мелкими предметами, письмо, шитье и т.д.
Любое развитие, в том числе и двигательное, это всегда процесс. Развитие движений рук невозможно рассматривать изолированно от всего тела в статике и динамике. Навыки мелкой моторики формируются в контексте общего развития ребенка, они неразрывно связаны с другими сферами развития: подвижностью и мобильностью, когнитивным и социально-эмоциональным развитием и т.д. Очень важно, что качество навыков мелкой моторики, стабильность контролирования движений и их координация способствуют осмысленному исследованию окружающего мира и совершенствованию внимания. Навыки мелкой моторики - это результат множества сложившихся умений, которые ребенок постепенно осваивает, а они определенным образом тренируют его мышцы и нервную систему, постепенно позволяя нарабатывать все более точные и тонкие движения (Ломейко В.Ф., 2011).
Следовательно уровень моторного функционирования является важным показателем не только физического, но и психического развития ребенка.
В норме двигательное развитие детей можно разделить на четыре фазы:
1. Период рефлекторных (врожденных) движений.
2. Период развития базовых
3. Период развития основных (сложных) движений.
4. Период развития
Здоровыедети проходят первый этап к концу первого года жизни, второй - к двум годам, третий занимает период от двух до семи лет, а последний длится примерно до десяти.
Чтобы успешно сформировались сложные и сложно-координированные навыки, ребенку необходимо освоить базовые двигательные навыки, закладывающие фундамент на будущее.
Существует общепринятая последовательность формирования навыков крупной и мелкой моторики, отражающая порядок и сроки физического развития детей. Закономерностью этого процесса является то, что навыки каждой стадии развития составляют базис для выработки навыков следующей стадии.
Последовательность формирования навыков крупной моторики прежде всего связана с развитием способности удерживать равновесия и противостоять земному притяжению.
Развитие мелкой моторики определяется уровнем развития способности стабилизировать свое тело и перерабатывать сенсорные ощущения (Бернштейн Н. А., 2011).
К началу младшего школьного возраста в норме вся моторная деятельности уже сформирована и решающее значение приобретает развитие координационных способностей детей.
До настоящего времени в научной и учебно-методической литературе отсутствует единый подход к определению понятия «координационные способности». На наш взгляд, данное противоречие обусловлено неоднозначным пониманием авторами сущности координационных способностей.
Как известно, длительное время для характеристики координационных возможностей человека при выполнении какой-либо двигательной деятельности в отечественной теории и методике физической культуры применялся термин «ловкость» (Л. К. Завьялов, 2012).
Авторы определяли ловкость, во-первых, как способность быстро овладевать новыми движениями (способность быстро обучаться) и, во-вторых, как способность быстро перестраивать двигательную деятельность в соответствии с требованиями внезапно меняющейся обстановки (Зациорский В.М., 2012).
Позднее, наряду с термином «ловкость» стали применять термин «координационные способности».
Под ловкостью следует понимать совокупность координационных способностей, одной из которых является быстрота овладения новыми движениями, другой — быстрая перестройка двигательной деятельности в соответствии с требованиями внезапно изменившейся ситуации (Зациорский В.М., 2012).
Л. П. Матвеев (2011) координационные способности определяет как, во-первых, способность целесообразно координировать движения (согласовывать, соподчинять, организовывать их в единое целое) при построении и воспроизведении новых двигательных действий; во-вторых, способность перестраивать координацию движении при необходимости изменить параметры освоенного действия или при переключении на иное действие в соответствии с требованиями меняющихся условий.
Очевидно, что, введя новый термин «координационные способности», авторы, определяя его, использовали трактовку понятия «ловкость». Вместе с тем, в книге «О ловкости и ее развитии» Н. А. Бернштейн (2011) указал на существенное различие рассматриваемых понятий. Он отмечал, что, действительно, ловкость проявляется в двигательных действиях, выполнение которых осуществляется при необычных и неожиданных изменениях и осложнениях обстановки, требующих от человека своевременного выхода из нее, быстрой, точной гибкости (маневренности) и приспособительной переключаемости движений к внезапным и непредсказуемым воздействиям со стороны окружающей среды. Координационные же способности, по мнению автора, проявляются при осуществлении любого двигательного действия.
Очевидно, что существуют, по меньшей мере, два подхода к определению понятия «координационные способности». Так, одни авторы рассматривают координационные способности как управленческие. Другие считают, что координационные способности одна из составляющих физических способностей.
Общими задачами развития координационных способностей являются: систематическое освоение новых двигательных действий (обще- и специально-подготовительные координационные упражнения), совершенствование и адекватное применение их в различных условиях с целью всестороннего развития. Задачи развития координационных способностей для любого возраста в какой-то степени совпадают. Их следует решать в тесной связи с задачами общей и специальной физической, технической, тактической подготовки
Выделяют специальные, специфические и общие координационные способности. (Лях В.Н., 2014).
Специальные координационные способности – это возможности человека, определяющие его готовность к оптимальному управлению сходными по происхождению и смыслу двигательными действиями.
Специфические координационные способности – возможности индивида, определяющие его готовность к оптимальному управлению отдельными специфическими заданиями на координацию – на равновесие, ритм, ориентирование в пространстве, реагирование, перестроение двигательной деятельности, согласование, дифференцирование параметров движений и др.
Общие координационные способности – это потенциальные и реализованные возможности человека, определяющие его готовность к оптимальному управлению различными по происхождению и смыслу двигательными действиями.
Специальные координационные способности относятся к однородным физиологическим группам двигательных действий, систематизированных по возрастающей сложности (Чикуров А.И., 2014).
Специальные координационные способности проявляются:
1) в циклических движениях (ходьба, бег, лазание, плавание, коньки, велосипед и др.);
2) в ациклических двигательных действиях (прыжки);
3) в нелокомоторных движениях тела в пространстве (гимнастические и акробатические упражнения);
4) в движениях манипулирования
в пространстве отдельными
5) в движениях перемещения вещей в пространстве (перекладывание предметов, подъем тяжести);
6) в баллистических двигательных действиях с установкой на дальность и силу метания (метания ядра, диска, молота);
7) в метательных движениях на меткость (броски различных предметов в цель; теннис, городки, жонглирование);
8) в движениях прицеливания;
9) в подражательных и копирующих движениях;
10) в атакующих и защитных
двигательных действиях
11) в нападающих и защитных
технических действиях
В приведенную систематизацию не вошел еще ряд групп координационных способностей, которые относятся к трудовым действиям и бытовым операциям.
К наиболее важным координационным способностям из специфических, или частных относятся:
- способность к ориентированию в пространстве,
- равновесие,
- ритм,
- способности к воспроизведению, дифференцированию, оценки и отмериванию пространственных, временных и силовых параметров движения,
- способности к реагированию,
- быстроте перестроения двигательной деятельности,
- произвольное мышечное
напряжение и
Под способностью к ориентированию понимают возможности индивида точно определять и своевременно изменять положение тела и осуществлять движения в нужном направлении
Способность к равновесию – сохранение устойчивости позы (равновесия) в тех либо иных статистических положениях тела (в стойках), по ходу выполнения движений (в ходьбе, во время выполнения акробатических упражнений, в борьбе с партнером)
Способность к ритму – способность точно воспроизводить заданный ритм двигательного действия или адекватно варьировать его в связи с изменившимися условиями
Способность к дифференцированию параметров движений обусловливает высокую точность и экономичность пространственных, силовых и временных параметров движений .
Способность к реагированию позволяет быстро и точно выполнить целое, кратковременное движение на известный или на неизвестный заранее сигнал всем телом или его частью
Способность к быстроте перестроения двигательных действий – это быстрота преобразования выработанных форм движений или переключение от одних двигательных действий к другим соответственно меняющимся условия.
Способность к согласованию – соединение отдельных движений и действий в целостные двигательные комбинации
Вестибулярная (статокинетическая) устойчивость – способность точно и стабильно выполнять двигательные действия в условиях вестибулярного раздражения (кувырков, бросков, поворотов и др.)
Произвольное расслабление мышц – способность к оптимальному согласованию расслабления и сокращения определенных мышц в нужный момент.
Каждая из вышеназванных координационных способностей является неоднородной и имеет сложную структуру. Например, способности к равновесию выделяют статическое, динамическое равновесие и уравновешивание предметов
Координационные способности специфически проявляются в зависимости от спортивной дисциплины и видов предметно-практической деятельности (чувство мяча у баскетболистов, чувство снаряда у гимнаста, чувство снега у лыжников, чувство льда у конькобежцев)
Результаты научных исследований позволяют считать главными критериями оценки координационных способностей:
- правильность,
- быстроту,
- рациональность,
- находчивость.
При этом необходимо учитывать их качественные и количественные характеристики. В этой связи свои координационные способности можно проявлять только через одно какое либо свойство; например, это точность попадания в цель; быстрота выполнения сложного движения; экономичность перемещения и расходование физических сил в непростых условиях внешней среды и т.п. (Степаненкова Э. Я., 2014).
При оценке координационных способностей следует учитывать, что выше названные критерии в одних случаях могут характеризовать явные (абсолютные), а в других – скрытые (относительные) показатели координационные способности. Абсолютные показатели выражают уровень раз вития координационные способности без учета скоростных, силовых, скоростно-силовых возможностей. Относительные показатели позволяют судить с учетом этих возможностей.
Обеспечение более высокого уровня развития специальных и общих координационных способностей зависит не от одной функции пусть даже высоко развитой, а от относительно высокого уровня развития всех или многих функций в их сочетании. В силу механизма компенсации недостаточное развитие одних функций может компенсироваться более мощным проявлением других (например, сенсомоторных). Поэтому об уровне развития координационных возможностей индивида можно судить не только по результатам соответствующих двигательных тестов, но и по высокому суммарному уровню развития показателей психофизиологических функций (Лях В.И., 2010).
Установлено, что наибольшую значимость в структуре координационных способностей имеет совокупное влияние показателей сенсомоторики. Показатели сенсомоторных реакций и общих координационных способностей теснее связаны друг с другом у лиц мужского пола по сравнению с женским. Установлено, что двигательные способности, включая координационные, обусловливаются не одним каким-то свойством нервной системы, а определяются сочетанием определенных комбинаций и их свойств (Аксенова Л.И., 2012).
Координационные способности проявляемые в различных двигательных действиях, примерно в 80–90% случаев не связаны с показателями физического развития. Показатели длины и массы тела в большей степени влияют на результаты координационных способностей в циклических и ациклических двигательных действиях, акробатических упражнениях, метаниях на дальность и почти не оказывают влияние на координационные способности, относящиеся к метательным движениям с установкой на меткость и спортивно-игровым двигательным действиям.
1.2. Особенности двигательных нарушений детей с ДЦП
При ДЦП двигательные расстройства проявляются в патологическом перераспределении мышечного тонуса, снижении силы мышц, нарушении взаимодействия между мышцами-агонистами и синергистами.
Существует условное деление мышц на тонические, обеспечивающие поддержание поз, и физические, осуществляющие динамические движения. Разные функции мышц обеспечиваются составом входящих в мышцу разных двигательных единиц (ДЕ). Преобладание быстрых ДЕ обеспечивает динамические движения, например двуглавая и трехглавая мышцы плеча при баллистических движениях. Для этих движений характерны проявления значительной силы, высокая скорость расслабления и быстрая утомляемость. Мышцы, включающие преимущественно медленные ДЕ, обеспечивают продолжительное напряжение, характерное для статических нагрузок. При этом усилие, развиваемое мышцей, невысокое, но поддерживается длительное время без утомления, скорость расслабления более низкая (например, мышцы — разгибатели спины, камбаловидиая мышца) (Капланский В. Е., 2010).
Большинство мышц участвует как в статических, так и в динамических движениях.
Перераспределение тонуса проявляется в виде перенапряжения и укорочения мышц с высоким тонусом и избыточным растяжением и удлинением мышц с низким тонусом. При этом нарушается взаимодействие между агонистами, антагонистами и синергистами. Мышцы включаются в работу асинхронно, неритмично, вследствие чего движения неловкие, несоразмерные, неполные по объему.
Повышение тонуса отдельных мышц вызывает формирование порочной позы. Повышение тонуса большой грудной мышцы вызывает сведение плеч; повышение тонуса верхней порции трапециевидной мышцы вызывает поднятие надплечий. Напряжение двуглавой мышцы плеча вызывает сгибание в плечевом и локтевом суставах, повышение тонуса круглого и квадратного пронаторов приводит к пронационной установке предплечья. Напряжение нодвздошно-поясничной мышцы дает сгибательную установку туловища и бедра, а икроножной и камбаловидной мышц — сгибательную установку голени (эквинус). Ослабление средней и задней порций дельтовидной мышцы ограничивает отведение и разгибание плеча, слабость разгибателей спины в грудном отделе позвоночника ведет к нарушению осанки, чаще в виде кифоза и кифосколиоза. Ослабление мышц брюшного пресса может вызывать выпячивание живота, грыжи белой линии живота, пупочные или паховые грыжи (Ломейко В.Ф., 2011).
Отрицательно для формирования движений в верхних конечностях сказывается ослабление нижних стабилизаторов лопатки. Так как нет опоры рук на лопатки, лопатки смещаются вверх и наружу, становятся «крыловидными». Стабилизаторами таза являются средняя и малая ягодичные мышцы. При их ослаблении нарушается нормальная походка, происходит раскачивание таза из стороны в сторону.
Ослабление мышц продольного и поперечного сводов стоп вызывает продольное и поперечное плоскостопие, плоско-вальгусную деформацию стоп. При этом опора на переднюю часть стопы значительно нарушает устойчивость ходьбы — передний толчок отсутствует, задний ослаблен, растягивается связочный аппарат сводов стоп.
Вследствие длительного и выраженного дисбаланса мышц постепенно формируются различные деформации и контрактуры, появляются ортопедические нарушения. Наиболее частые — кифоз и кифосколиоз грудного отдела позвоночника, дисплазия тазобедренного сустава, подвывих и вывих бедер, эквиноварусная, эквиновальгусная и плосковальгусная установка стоп и др.
Регуляция мышечного тонуса осуществляется ретикулярной формацией, красным ядром, вестибулярными ядрами, корой мозга, мозжечком. При ДЦП эти структуры могут быть нарушены (Ломейко В.Ф., 2011).
Нарушения регуляции мышечного тонуса возможны по типу:
- спастичности — повышение мышечного тонуса; характерно для спастической диплегии, двойной гемиплегии, гемипаретической формы;
- ригидности — чрезмерное
повышение мышечного тонуса
- гипотонии — снижение мышечного тонуса; характерно для атонически-астатической формы;
- мышечной дистонии — переменный тонус; характерно для гиперкинетической формы.
1.3. Этиологические факторы ДЦП
ДЦП - группа синдромов, которые являются следствием повреждений мозга, возникших во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах. Характерная особенность детских церебральных параличей- нарушение моторного развития ребенка, обусловленное прежде всего аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений. Двигательные нарушения часто сочетаются с чувствительными расстройствами, задержкой развития речи и психического развития, судорогами. Детские церебральные параличи относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям,однако развитие аномальной нервной системы на определенных этапах может сопровождаться присоединением новых патологических симптомов. Инфекционные заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы могут также вызвать ухудшение состояния, что иногда создает ложное впечатление прогредиентности патологического процесса. Частота детских церебральных параличей составляет 2,5-5,9 на 1000 родившихся.
Этиология детских церебральных параличей разнообразна:
- Инфекционные
- Соматические, эндокринные заболевания матери
- Токсикозы беременности
- Патология пуповины и плаценты
- Аномалии родовой деятельности
- Акушерские операции
- Иммунологическая несовместимость крови матери и плода и т.д.
Среди причин детского церебрального паралича преобладают вредоносные воздействия в период родов, на втором месте стоят антенатальные вредности, затем следуют постнатальные факторы. Таким образом, детские церебральные параличи обусловлены главным образом внутриутробной патологией и повреждением мозга во время родов вследствие асфиксии и внутричерепных кровоизлияний . Родовая травма не редко накладывается на дизэмбриогенез. В итоге имеет место сочетание различных вредоносных факторов ( Бадалян А.И., 2004).
Формы ДЦП можно различать отдельные варианты детского церебрального паралича. Чаще всего встречаются формы при которых на первый план выступает мышечная гипертония. Обычно страдают и верхние, и нижние конечности, так что по существу эти формы могут быть отнесены к тетрапарезам.
- По неврологичесой характеристике эти тетрапарезы трудно квалифицировать как центральные, спастические параличи, поскольку поражается не только пирамидный путь, но и экстрапирамидная система, отмечается дискоординация деятельности стволовых, подкорковых и корковых двигательных центров. В зависимости от преобладающего поражения верхних, нижних, правых или левых конечностей различают отдельные клинические варианты. При детских церебральных параличах в клинической картине могут преобладать гиперкинетический синдром, расстройство координации. Реже встречается гипотоническая форма- так называемый атонически - астатический синдром. Нередко симптоматика бывает настолько многообразной, что трудно диагностировать какую либо конкретную форму детского церебрального паралича. Спастическая диплегия (синдром Литтла) - наиболее часто встречающаяся форма церебрального паралича. Для нее характерны двигательные нарушения в верхних и нижних конечностях, причем больше поражаются ноги. Обнаруживается у детей уже в первые месяцы жизни. Тонус экстензоров повышен, ноги вытянуты, сухожильные рефлексы высокие. У некоторых детей имеются легкие атетоидные движения в дистальных отделах конечностей. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть различной. Часто это легкая моторная неловкость при целенаправленных движениях, выявляющаяся только к четвертому – пятому месяцу, когда дети начинают тянуться к игрушке. Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия развиваются с задержкой. Дети начинают сидеть и ходить в более позднем возрасте. Двигательные нарушения могут сочетаться с задержкой психического развития и речевыми расстройствами. Судороги наблюдаются реже, чем при других формах церебрального паралича.