Совершенствование организации выявления туберкулеза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных

Содержание 

Введение………………………………………………………………………...3

Глава 1. Эпидемиология туберкулеза…………………………………………5

Глава 2. Совершенствование организации  выявления туберкулеза среди  населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных

    2.1. Предупреждение распространения туберкулеза………………….11

    2.2. Заболеваемость туберкулезом среди  социально дезадаптированных групп  населения…………………………………….….15

    2.3. Проблема туберкулеза в г.Златоусте………………………………30

    2.4. Практические рекомендации……………………………………….31

Заключение……………………………………………………………………33

Список  использованной литературы………………………………………..35

Приложение 1

Приложение 2. Статистика по г.Златоусту 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 

      Начало  XXI века характеризуется значительным ростом заболеваемости туберкулезом и смертности от него во всем мире. Туберкулез занимает в настоящее время первое место, как причина смертности от инфекционных заболеваний населения, высока инвалидность от него. В 1993 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявилa туберкулез «Проблемой глобальной опасности». По неполным данным ВОЗ ежегодно туберкулезом заболевают 9 млн. человек и более 3 млн. умирает от этой болезни.

     Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания. Масштабный социально-экономический кризис, возникший с началом проведения реформ в России, привел к значительному росту заболеваемости,  болезненности туберкулезом и смертности от него. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу является тревожной в связи с наличием значительного резервуара туберкулезной инфекции среди населения; увеличением случаев заражения людей возбудителями, устойчивыми к химиопрепаратам, регистрацией остропрогрессирующих форм заболевания и снижением общей сопротивляемости организма к инфекции в условиях экономического кризиса и обнищания населения. Негативные социально-экономические проблемы влияют на привычный уклад жизни большинства населения. Это приводит к дезадаптации личности в конкретной микросоциальной среде, отражаясь на психическом и физическом здоровье человека (Г.И. Девяткова, 1992; А.Г. Хоменко, 1997).

      Для решения проблем туберкулеза, осуществления  мер по профилактике этого заболевания, важно изучение взаимосвязи медико-социального  статуса и качества жизни больных  в каждом отдельном случае и в каждой социальной группе.

     Исследуя  качество жизни больного можно получить данные, характеризующие его физическое, психологическое и социальное функционирование, оценить влияние заболевания  на состояние больного и его самочувствие.

     Целью лечения любого заболевания, в том числе и туберкулеза,  следует считать повышение качества жизни больного человека на фоне положительной клинической динамики (А.Г. Чучалин, Н.Ю. Сенкевич, 1998). Качество жизни – показатель, который отражает степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социальному статусу и экономическому положению.

     Клиническая картина туберкулеза легких проявляется  симптомами интоксикации, поражения  органов дыхания и других систем организма. (М.И. Перельман, 1990). Все это и многое другое снижает качество жизни больных туберкулезом легких.

     Учитывая  особую эпидемиологическую опасность  социально-дизадаптированных контингентов в распространении туберкулеза  и недостаточную работу, а порой  и ее отсутствие, по выявлению заболевания среди них, нами разработана организационная модель взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по выявлению и своевременному взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и приемниках-распределителях и лиц без определенного места жительства (см. приложение 1).

     Учитывая  высокую распространенность и большое  медико-социальное значение туберкулеза  легких, проблема изучения качества жизни больных является крайне актуальной. Вместе с тем, в доступной нам медицинской литературе очень мало публикаций, посвященных качеству жизни больных туберкулезом. Необходимо изучение эпидемиологии туберкулеза, выявление региональных особенностей, изучение взаимосвязи медико-социального статуса и качества жизни больных. Предпринятая работа актуальна и нова в связи с тем, что таких научных исследований проведено недостаточно. Это и определило выбор темы курсовой работы.

Объект  исследования – больные туберкулезом.

      Предмет исследования – организация медико-социальной  работы с больными туберкулезом.

Цель  курсовой работы:

      Усовершенствование  организации лечения и реабилитации больных туберкулезом легких посредством  изучения качества их жизни в зависимости от медико-социального статуса.

Задачи  курсовой работы:

1. Изучить основные эпидемиологические показатели туберкулеза среди населения  РФ и г. Златоусте.
2. Дать комплексную медико-социальную характеристику больных туберкулезом легких.
3. Исследовать влияние медико-социального статуса на качество жизни больных туберкулезом легких.
4. Дать рекомендации по повышению качества жизни больных туберкулезом легких.

Глава 1. Эпидемиология туберкулеза 

      Основной  источник заражения - больной человек, т. е. бациллярный больной, который выделяет большое количество микобактерий в мокроте, но также может быть и крупный рогатый скот (через молоко и молочно-кислые продукты от больных коров), и домашняя птица (через яйца от больных кур).

      Основным  путем заражения это воздушно-капельный, но нельзя исключать и контактно-бытовой. По эпидемиологической опасности различают открытую и закрытую формы туберкулеза. При открытой форме в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, поэтому такие больные представляют опасность для окружающих. При закрытой форме в мокроте микобактерии не определяются, больные неопасны для окружающих, но при прогрессировании болезни или переходе в фазу обострения инфекционного процесса закрытая форма может перейти в открытую, и тогда такие больные становятся источником заражения для окружающих.

      Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении  туберкулеза: при этом утяжеляется  течение заболевания, учащаются  обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: неблагоприятные социальные и экологические условия жизни, неполноценное питание, алкоголизм, курение, наркомания, снижение иммунитета, стрессы, наличие сопутствующих заболеваний (диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, заболеваний легких).

      Существует  ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска по заболеваемости туберкулезом: хронические неспецифические  заболевания легких (ХНЗЛ) - хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и другие; затяжное течение острых заболеваний органов дыхания; перенесшие экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит; перенесшие обширные травмы грудной клетки и полостные операции; сахарный диабет; гиперергические реакции на туберкулин; СПИД; беременные женщины.

      По  наследству туберкулез не передается, как правило, дети от больных родителей  рождаются здоровыми, но если родители не лечатся активно, не соблюдают  мер предосторожности, то ребенок  может заразиться.

      Как известно, туберкулез относится к  числу так называемых социальных болезней, возникновение которых  связано с условиями жизни  населения. Речь идет прежде всего о  таких факторах, как неблагоприятные  условия труда и быта, неполноценное  питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы. Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу характеризуют такие статистические показатели, как инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность. Инфицированность - это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией. Заболеваемость - число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 тыс. населения. Болезненность - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения. Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 тыс. населения¹.

      Наиболее  неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. таблица  № 1) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случаев на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.

Таблица №1. заболеваемость активным туберкулезом в различных регионах.

      Неблагоприятные тенденции в заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 2006 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4 %. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 2005 г. и 12,6 в 2006 г. на 100 тыс. детского населения. Эти показатели в ряде регионов значительно выше и составляют в республиках Бурятия (соответственно 43,0 и 56,7), Алтай (28,0 и 31,6), Якутия (46,7 и 46,6), Тыва (82,8 и 89,9), Северная Осетия (55,4 и 65,6), Магаданской (31,8 и 61,4) и Камчатской (99,1 и 131,4) областях. Резко возрос показатель инфицированности детей - 2,5 % (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1 %.

      Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. Наиболее подверженными являются лица в возрасте 20-29 и 30-39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. 

      Позднее выявление больных и недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение снижают эффективность лечения и увеличивают выход на инвалидность. В 2005 г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6 излеченных больных (в 1998 г. - 4,6), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0 %.

      Вследствие  позднего выявления больных резко  увеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах с больными. В 2005 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс. контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки (789,1). Только 70 % работающих в животноводстве (даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота) проходят обязательные предварительный при поступлении и периодические осмотры, вследствие чего среди этих групп выявляются до 35 % тяжелых хронических больных.

      О том, что медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются реальной группой риска, свидетельствуют следующие цифры: в 1998г. по республике зарегистрировано 54 случая заболевания туберкулезом: среди заболевших 8 человек - врачи, 35 - средний медперсонал, 11 - санитарки.

      W. Stead (1995) проанализировал интенсивность контакта с туберкулезной инфекцией персонала 6 больниц и 22 частных клиник и установил, что туберкулезное инфицирование медицинских работников может быть обнаружено с помощью реакции Манту. Лиц, реагирующих на контакт с тyбepкулезной инфекцией, автор делит на три группы:

      1-я  группа - лица, проявляющие конверсию  (у них риск туберкулеза оправдывает  превентивную химиотерапию независимо  от возраста);

      2-я  группа - лица, реагирующие на туберкулиновый  тест (относительно них отсутствуют  данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;

      3-я  группа - лица, у которых ранее  туберкулиновая проба была положительной  (у них риск туберкулеза невелик,  и лечение считается нецелесообразным).

      Однако  лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммуннодефицитным заболеванием должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы¹. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Совершенствование организации выявления туберкулеза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных 

2.1. Предупреждение распространения туберкулеза

     23 июня 2001 года на территории Российской  Федерации вступил в силу Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"¹. Данным Законом установлены правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза на территории России в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно - эпидемиологического благополучия населения. Законом определены основные понятия, применяемые при правовом регулировании профилактики и оказании противотуберкулезной помощи населению. В частности, установлено, что противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. Федеральным законом регламентирован порядок оказания гражданам противотуберкулезной помощи при их добровольном обращении в медицинские учреждения, а также порядок обязательного диспансерного наблюдения, обследования и лечения больных туберкулезом. Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании медицинской помощи, получают такую помощь в профильных медицинских организациях, имеющих соответствующие лицензии.

     Особый  порядок оказания помощи установлен для несовершеннолетних до 14 лет  и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными. Медицинская помощь указанной категории лиц оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев обязательного лечения туберкулеза. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. Решение о необходимости диспансерного наблюдения или его прекращения принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь амбулаторно, и оформляется в медицинских документах записью об установлении наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению.

     Законодателем определен порядок обязательного обследования и лечения больных туберкулезом. Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно - противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения. Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением. При этом заявление о госпитализации подается в суд руководителем этой медицинской противотуберкулезной организации.

     Необходимо  отметить, что Закон регулирует не только порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом, но и применение иных мер, направленных на обеспечение безопасности всех граждан Российской Федерации. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления заболевания. Вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики осуществляется в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Кроме того, в целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан, порядок и сроки проведения которых устанавливаются Правительством Российской Федерации.

     Особое  внимание в Законе уделяется правам лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, и больных туберкулезом. Медицинская помощь указанной категории лиц осуществляется бесплатно. Они имеют право на диагностику и лечение в медицинских противотуберкулезных организациях; санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями; оказание противотуберкулезной помощи в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям. Больным предоставлено право на получение информации в доступной для них форме о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения, а также на сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий.

     Среди иных прав, предоставленных лицам, находящимся под диспансерным наблюдением, и больным туберкулезом, следует выделить право на бесплатный проезд на транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения при вызове или направлении на консультации в медицинские противотуберкулезные организации в порядке, предусмотренном законодательством субъектов Российской Федерации. Также законодателем определены обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, и больных туберкулезом. Федеральный закон содержит нормы, регламентирующие вопросы социальной защиты больных туберкулезом, а также медицинских и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи.

     Среди иных мер социальной защиты лиц, находящихся  под диспансерным наблюдением, и больных туберкулезом следует выделить следующие. Указанная категория лиц обеспечивается лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно. Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, коммунальных квартирах, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, жилые помещения в домах государственного и муниципального жилищного фонда предоставляются в течение года со дня принятия их на учет для улучшения жилищных условий.

     Кроме того, учитывается их право на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации. За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации. При этом за время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинским, ветеринарным и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, предоставлено право на: дополнительный оплачиваемый отпуск продолжительностью двенадцать рабочих дней; сокращенную рабочую неделю продолжительностью тридцать часов; дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микробактериями туберкулеза) в размере не менее двадцати пяти процентов должностного оклада (для медицинских работников) и не менее чем пятнадцать процентов должностного оклада (для ветеринарных работников, а также работников организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных). Кроме того, Законом предусмотрен порядок обжалования действий и решений медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи¹.  

2.2. Заболеваемость туберкулезом среди социально дезадаптированных групп населения 

      Туберкулез  является одной из распространенных инфекций, представляя серьезную  опасность для здоровья населения. В настоящее время около трети  жителей Земли инфицированы туберкулезом, более 20 млн. человек больны, 95% из них — из развивающихся стран. Ежегодно в мире регистрируется 8 – 10 млн. случаев туберкулеза и более 3 млн. случаев смерти вследствие данного заболевания. В развивающихся странах показатель смертности вследствие туберкулеза составляет 6,7% всех случаев смерти. Данный показатель среди взрослых в возрасте 15 – 52 лет составляет 18,5%. Кроме того, этой инфекцией обусловлено 26% предотвратимых случаев смерти среди взрослого населения. Основные показатели распространенности этой инфекции продолжают ухудшаться.

      В связи с мало улучшающейся социально-экономической ситуацией во многих регионах в последние годы появился ряд новых проблем социального плана, оказывающих существенное влияние на формирование эпидемиологических показателей по туберкулезу. К ним относится рост числа социально дезадаптированных лиц, наиболее подверженных заболеваемости туберкулезом, за счет контингентов исправительно-трудовых учреждений (ИТУ), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы, мигрантов, безработных, злоупотребляющих алкоголем, лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

      Можно предположить, что высокая заболеваемость, распространенность, быстрый темп прироста этих показателей и большая частота  рецидивов туберкулеза среди  спецконтингента в ИТУ обусловлены следующими факторами:

1. Увеличение численности осужденных в ИТУ и, следовательно, увеличение притока больных туберкулезом в ИТУ, большая миграция.
2. Отсутствие профилактических противотуберкулезных мероприятий среди заключенных в ИТУ; проведение им химиопрофилактики невозможно как экономически, так и практически.
3. Плохие санитарно-эпидемические условия содержания осужденных. В ИТУ МВД РФ на одного заключенного приходится 1 м² площади.
4. Нежелание определенной категории осужденных лечиться от туберкулеза, что обусловлено льготами, предусмотренными для больных туберкулезом в ИТУ (освобождение от труда, дополнительное питание, получение дополнительных посылок от родственников).
5. Низкая эффективность методов выявления туберкулеза в ИТУ и СИЗО¹.

      В 2006 г. оснащенность следственных изоляторов РБ флюоротехникой была 100%, всем поступающим в СИЗО проводили флюорографическое обследование. Оснащенность флюоротехникой ИТУ — 95%; по данным на 1 сентября 2006 г., флюорографическое обследование в ИТУ РБ проводилось 99,1% человек.

      В ИТУ РФ каждые 6 месяцев заключенному проводят флюорографическое обследование. Однако несмотря на вышеприведенные факты, в ИТУ наблюдается резкий рост заболеваемости туберкулезом. Поэтому в настоящее время необходимо всестороннее изучение этой проблемы с целью внедрения новых методов диагностики, лечения и профилактики туберкулеза среди контингентов ИТУ системы МВД РФ.

      Особенно  высокую эпидемиологическую опасность  представляют лица, освободившиеся из ИТУ, СИЗО и ЛТП. Заболеваемость туберкулезом среди них в 2005 г. составила 701 на 100 000 человек. По данным литературы, число лиц, освобожденных из ИТУ, составляет 10–25% среди впервые взятых на учет больных туберкулезом; среди контингентов с активным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, этот показатель составляет 45–60%, а среди бактериовыделителей – 41–57%. При обследовании впервые выявленных больных установлено, что ведущими факторами риска заболеваемости туберкулезом являются пребывание в ИТУ (35%), миграция (25%), алкоголизм (15%). После освобождения большая часть бывших заключенных не обращается в медицинские учреждения, не проходит профилактических флюорографических обследований (табл. 1). 

      Несмотря  на прилагаемые усилия остается напряженной  эпидемическая обстановка по туберкулезу, так как она отражает эпидемическую ситуацию по данной инфекции, складывающуюся в Российской Федерации. В 2004 г. в Российской Федерации продолжали сохраняться все основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу в стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоев населения, большой объем миграционных процессов, продолжился рост численности социально дезадаптированных групп населения, по-прежнему сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы.