Современные аспекты вакцинации детей с аллергическими заболеваниями

Содержание

На сегодняшний день единственный способ заболеваемости инфекциями, управляемыми вакцинацией, и предотвращения развития эпидемий, является массовый охват населения профилактическими прививками. Для обеспечения протективного (защитного) иммунитета  на современном этапе необходим охват населения профилактическими прививками не менее 95%. Поскольку в большинстве случаев, заболеваемость данными инфекциями приходится на детский возраст, то наиболее эффективным будет массовая вакцинация детского населения. Российский календарь профилактических прививок на сегодняшний день включает в себя  вакцинацию от 13 групп антигенов и является одним из наиболее полных по сравнению с другими календарями Европейских стран и США.

Результаты многочисленных российских и зарубежных эпидемиологических исследований объективно отражают неуклонное увеличение аллергопатологии, особенно у детей. Распространение астмы у детей и подростков в промышленно развитых странах возросло в 3-4 раза за последние 20 лет, аллергический ринит и атопический дерматит  встречаются у 10-35% детского населения. Развитие аллергии – сложный и многофакторный процесс, зависящий не только от генетической предрасположенности, но и от воздействия внешних факторов, как то пищевые продукты,  аэрозоли, курение (в том числе пассивное), загрязнение воздуха, персистирующие инфекции и паразитарные инвазии (гельминтозы, эхинококкоз). Очевидно, имеет место комплексное воздействие различных факторов окружающей среды на организм человека, их взаимодействие и потенцирование.

В связи со значительным ростом аллергических заболеваний, у детей преимущественно грудного и младшего возраста (до 3 лет), на который и приходится основная доля вакцинальной нагрузки, возник ряд проблем по рациональному проведению профилактических прививок.

До начала 1990-х гг. аллергические заболевания считались абсолютным противопоказанием к вакцинации в детском возрасте, и это стало, очевидно, одной из причин развития вспышек дифтерии во многих городах Российской Федерации. С учетом эпидемиологических показаний стали прививать таких детей даже в период неполной ремиссии или в подострый период, что повлекло за собой увеличение частоты обострений их фоновых заболеваний, а также появление осложнений поствакцинального периода, и послужило основанием для углубленного изучения данной проблемы.

В настоящее время отношение к вакцинации детей с аллергическими заболеваниями изменилось в лучшую сторону. На современном этапе развития фармакологической промышленности был достигнут определенный прогресс в производстве вакцин: изменение добавочных компонентов вакцин или более эффективная их очистка уменьшила содержание балластных веществ, создание новых комбинированных, в том числе иннактивированных вакцин, содержащих намного меньше антигенов, чем вакцины 20–30-х годов прошлого столетия. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня общего IgE (главного медиатора аллергии) и продукцию специфических IgE-антител. Однако недостаток практического опыта врачей и знаний современной фармакотерапии, как в тактике лечения таких детей, так и в подходах к проведению вакцинации при различных формах и тяжести течения аллергопатологии у маленьких пациентов ставит врача в затруднительное положение при выборе подготовки и проведения вакцинопрофилактики у этих пациентов.

Для принятия решения о рациональных сроках вакцинации, объеме подготовки и выборе вакцины, необходимо учитывать уровень сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания, то есть в основе тактики вакцинации детей с аллергическими заболеваниями лежит индивидуальный подход к каждому ребенку. Немаловажным моментом является работа с родителями пациента, включающая разъяснительную работу с пояснениями почему их ребенок прививается «не по общей схеме», зачем требуется подготовка перед вакцинацией, которая заключается не только в приеме лекарственных препаратов, но и в соблюдении гипоаллергенной диеты и гипоаллергенного быта, позитивного настроя ребенка к прививкам, а также на какие моменты течения поствакцинального периода следует обратить внимание, какие осложнения могут быть в этот период и как с ними справляться. 

Глава 1. Основные принципы, применяемые при проведении вакцинопрофилактики детей с аллергическими заболеваниями.

Несмотря на многофакторность развития аллергопатологии у детей и ее полиморфизм необходимо исходить из основных принципов рационального проведения профилактической вакцинопрофилактики.

Принцип 1. Дети с аллергическими заболеваниями подлежат вакцинации от всех инфекций, включенных в национальный календарь профилактических прививок (туберкулез, вирусный гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха) согласно имеющимся инструктивным документам (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н г. Москва "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям").

Принцип 2. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится с предварительной подготовкой при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у больного неярких клинических проявлений без признаков явного обострения заболевания.

Детям, страдающим поллинозом (сезонная лихорадка), профилактическая вакцинация проводится вне периода пыления растений, вызывающих клинические проявления аллергического заболевания. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года. Однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидемической ситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями. По эпидемическим показаниям дети с аллергическими заболеваниями могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога-иммунолога.

Профилактические прививки детям с аллергическими заболеваниями проводятся на фоне базисной терапии, объем и длительность которой зависят от периода и тяжести аллергического заболевания. Следует отметить, что длительное применение топических глюкокортикостероидных препаратов (ингаляционно, эндоназально, конъюнктивально или накожно) не является противопоказанием к введению вакцинных препаратов.

Во всех случаях в течение 3–5 дней до и после вакцинации назначают один из антигистаминных препаратов в возрастной дозировке. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2–3 недель после прививки.

Подготовка к вакцинации также включает в себя соблюдение диеты с исключением из рациона ребенка облигатных аллергенов и гистаминолибераторов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника, газированные напитки), а также воздержание от приема других продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включая при этом в рацион питания новых продуктов. Диета соблюдается в течение не менее 1 недели до вакцинации и 1–3 месяцев после нее (в зависимости от вида вакцинного препарата и течения поствакцинального периода).

Принцип 3. Вакцинация детям с аллергическими заболеваниями проводиться в кабинетах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) или в стационарах при наличии средств противошоковой терапии. После каждой вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут, поскольку в этот период могут развиться системные аллергические реакции немедленного типа, наиболее опасные для больного, в виде генерализованной крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Дети, у которых возник анафилактический шок на введение вакцины, подлежат отводу от последующей иммунизации данным препаратом. Вопрос о продолжении иммунизации детей, имеющих в поствакцинальном периоде системные проявления аллергии в виде крапивницы и аллергических отеков, решается в каждом конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога. По эпидемиологическим показаниям такие дети могут быть ревакцинированы в период ремиссии аллергического заболевания в условиях стационара (профильного отделения) на фоне превентивной противоаллергической терапии, включающей парентеральное введение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина непосредственно перед введением вакцины.

Для иммунизации используются как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты. При этом предпочтение отдается комбинированным вакцинам (например, дивакцина корь-паротит или тривакцины («Приорикс», «М-М-РII») против кори, эпидемического паротита и краснухи), что позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов.

2. В большинстве случаев для  детей с аллергическими заболеваниями, особенно при поражении респираторного  тракта, целесообразно расширить  календарь профилактических прививок  за счет ежегодной вакцинации  против гриппа, а также — против  пневмококковой и гемофильной инфекций. Вакцинация против этих инфекций приводит не только к снижению частоты и тяжести интеркуррентных заболеваний, но и способствует положительной динамике течения основного заболевания, позволяя добиться уменьшения объема базисной терапии и удлинения периода ремиссии. Введение дополнительных вакцинных препаратов можно сочетать с вакцинами основного календаря прививок.

3. Наличие в анамнезе у детей  с аллергическими заболеваниями  системных аллергических реакций  на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на антигены субстрата культивирования (в частности, белок куриного и/или перепелиного яйца) является противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин. Выявление у больных выраженной аллергии к белкам куриного яйца также является противопоказанием для прививок гриппозными вакцинами против клещевого энцефалита, приготовленными на курином субстрате.

Важно помнить о том, что наличие документированной аллергии на перечисленные компоненты не является однозначным противопоказанием к иммунизации вакцинами, их содержащими, важен и характер этих реакций. К примеру, если при попытке съесть яйцо немедленно возникает отек губы либо анафилактическая реакция, то вакцинация абсолютно противопоказана. Если же аллергия проявляется реакциями незначительной тяжести, то в большинстве случаев таких пациентов можно прививать на фоне профилактического приема противоаллергических средств.

Тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи могут служить противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В, т.к. дрожжи используются в процессе производства основного антигена и в чисто символических количествах могут встречаться в вакцинах.

4. Кожные пробы с неинфекционными  и инфекционными аллергенами  могут быть выполнены за 1,5 недели  до введения вакцинных препаратов или спустя 1–1,5 месяца после него.

5. Если ребенок получает курс  аллергенспецифической иммунотерапии, а также курс терапии Гистаглобулином, Аллергоглобулином или Противоаллергическим  иммуноглобулином, то вакцинацию  следует проводить не ранее  чем через 1–1,5 месяца после завершения  курса лечения, за исключением ситуации, обусловленной эпидпоказаниями. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее чем через 1 месяц (при введении живых вирусных вакцин— через 1,5–2 месяца).

6. После постановки пробы Манту  введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее чем через 10–12 дней, поскольку у большинства детей с аллергической патологией наблюдается положительная реакция на туберкулин, свидетельствующая о наличии аллергически измененной реактивности у ребенка, при иммунизации по эпидпоказаниям этот срок может быть меньше. После введения АКДС-вакцины, АДС, АДС-М-анатоксинов, ЖКВ (живая коревая вакцина) и вакцины против эпидемического паротита пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1,5 месяца, т.е. периода восстановления показателей иммунологического статуса у детей с аллергическими заболеваниями.

7. Детям с нарушенным графиком  вакцинации, имевшим в анамнезе  одну прививку АКДС-вакцины или  АДС, АДС-М-анатоксинов, независимо  от времени, прошедшего после нее, достаточно ввести еще одну дозу АДС или АДС-М-анатоксина с последующей ревакцинацией через 6 месяцев. Выбор вакцинного препарата зависит от возраста ребенка. Если дети имеют в анамнезе две прививки АКДС-вакциной или АДС, АДС-М-анатоксином, также следует проводить ревакцинацию АДС или АДС-М-анатоксином без учета времени, прошедшего после последней прививки, но не ранее чем через 6–12 месяцев.

8. Опыт вакцинации детей с  аллергическими заболеваниями, накопленный  нами за многолетнюю практику (с 1984 г. по настоящее время) в лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, свидетельствует о том, что иммунизация, проведенная в период полной ремиссии заболевания в соответствии с вышеизложенными рекомендациями, практически не сопровождается поствакцинальными осложнениями или обострением аллергопатологии.

Умеренное обострение основного заболевания зарегистрировано только у больных с атопическим дерматитом, у которых вакцинацию проводили при неустойчивой ремиссии или при подостром течении. Частота обострения атопического дерматита составила 8,6% после введения АКДС-вакцины, 10–21%— после иммунизации АДС-М-анатоксином, 4,5%— после прививок против кори и эпидемического паротита. Проведенная иммунизация не ухудшала течение аллергического заболевания. Наш опыт показал, что такие проявления отличались кратковременностью и не отражались на течении поствакцинального периода при последующей иммунизации.

Клиническое наблюдение за больными с бронхиальной астмой в поствакцинальном периоде показало, что ни в одной из наблюдаемых групп не возникло приступов астмы. Исследование бронхиальной проходимости у 195 больных старше 5 лет на протяжении полного курса иммунизации АДС-М-анатоксином подтвердило, что вакцинация не приводит к обострению основного заболевания даже при наличии явных или скрытых признаков бронхоспазма. Общие легкие и среднетяжелые реакции регистрировали у 30 (14,5%) больных, аллергические сыпи слабой выраженности— у 10 (2,9%) больных, местные инфильтраты размером 5×5 см— у 15 (4,4%) детей, сочетание общих и местных реакций— в 10 (2,9%) случаях. Вероятность их возникновения не зависела от длительности периода ремиссии и соответствовала таковой при вакцинации АДС-М-анатоксином здоровых детей. Терапия, назначенная в поствакцинальном периоде с учетом данных спирографии и клинической картины, не только предупреждала развитие повторных приступов БА, но и, в ряде случаев, способствовала временной нормализации бронхиальной проходимости. Так, у больных, имеющих до вакцинации признаки бронхообструкции, в поствакцинальном периоде показатели бронхиальной проходимости нормализовались и сохранялись таковыми более 6 месяцев.

Нами были вакцинированы против дифтерии и столбняка дети, имеющие в анамнезе аллергическую крапивницу и отек Квинке. Клиническое наблюдение, проводившееся в поствакцинальном периоде в течение 6–12 месяцев, не выявило ни одного случая повторного возникновения отека Квинке и крапивницы, несмотря на то, что продолжительность периода ремиссии заболевания к моменту проведения прививок варьировала от 1 недели до 3 и более месяцев.

При анализе реакций, возникших у детей с аллергическими заболеваниями в течение одного месяца после введения противокоревой вакцины по индивидуальной схеме, удалось выявить лишь слабовыраженную аллергическую сыпь в первую неделю после вакцинации у 10,6% привитых длительностью в 4–5 дней, и только у одного пациента отметили умеренное обострение дерматита в течение одной недели. Среди детей с бронхиальной астмой и поллинозом вакцинация не сопровождалась обострением заболевания или возникновением каких-либо аллергических реакций. В настоящее время имеются данные дополнительных исследований, подтверждающие, что вакцинация против кори детей с бронхиальной астмой любой степени тяжести безопасна и эффективна, если проводится на фоне лечения основного заболевания.

Известно, что больные аллергией больше подвержены заболеванию туберкулезом, а среди больных туберкулезом аллергическая патология встречается в 4 раза чаще, чем у не болеющих лиц. Сочетание туберкулеза с бронхиальной астмой обусловливает особенно тяжелое течение последней. Таким образом, возможно, именно больным БА особенно показана противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Для ревакцинации против туберкулеза детей, страдающих аллергической патологией, применяют БЦЖ-М-вакцину. Ревакцинация, проведенная в период стойкой ремиссии аллергического процесса, не сопровождается обострением основного заболевания. Вакцина БЦЖ-М, помимо специфического защитного, оказывает выраженное иммуномоделирующее воздействие, что, в свою очередь, способствует уменьшению частоты случаев развития интеркуррентных ОРВИ и связанных с ними обострений бронхиальной астмы.

Полный курс вакцинации против гепатита В был проведен 40% детей с атопическим дерматитом, 30%— с бронхиальной астмой, 20%— с сезонным и круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом, 10%— с крапивницей и отеком Квинке при различной тяжести течения основного заболевания на фоне базисной терапии. В поствакцинальном периоде не отмечали возникновения необычных реакций и осложнений, в том числе и обострения основного заболевания.

Дети с аллергическими заболеваниями, особенно страдающие бронхиальной астмой, нуждаются в защите от острых респираторных инфекций, в т.ч. гриппа. По рекомендации ВОЗ все пациенты с бронхиальной астмой ежегодно должны быть вакцинированы против гриппа, независимо от формы и тяжести течения заболевания, проводимой лекарственной терапии. Нами не выявлено повторных приступов астмы в поствакцинальном периоде или возникновения других реакций на фоне вакцинации против гриппа. Исследования не продемонстрировали ухудшения функции внешнего дыхания, усиления симптомов астмы и интенсивности использования лекарственной терапии. Местные реакции (в виде болезненности в месте введения вакцины) и общая легкая реакция (повышение температуры до 37–37,2°С) выявлены в 10% случаев, при этом медикаментозного лечения не потребовалось. В 2% случаев развилась аллергическая сыпь, которая быстро исчезла на фоне применения Кларитина. При наблюдении за детьми в течение 6 месяцев после вакцинации в 5% случаев отмечено присоединение ОРВИ (серологическая идентификация не проводилась). Для сравнения— за аналогичный период времени до вакцинации дети переносили ОРВИ 3–6 раз в год.

Наиболее эффективным у детей с бронхиальной астмой оказалось сочетанное применение вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции. При вакцинации препаратами «Ваксигрип» и «Пневмо 23» детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы отмечено снижение частоты обострений заболевания в 1,7 раза, числа интеркуррентных респираторных инфекций в 2,5 раза и улучшение показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, СОС25–75 и СОС75–85). В то же время в динамике вакцинального процесса не выявлено изменений содержания эозинофилов в периферической крови и результатов скарификационных кожных проб.

Вакцинация против менингококковой инфекции серогрупп А+С рекомендуется нами всем детям после завершения полного курса вакцинации, согласно национальному календарю прививок. Как правило, это совпадает с поступлением ребенка в детский сад и, реже, в школу. Под нашим наблюдением находились более 120 детей различного возраста (старше двух лет) с различными аллергическими заболеваниями. Вакцинация проводилась препаратом «Полисахаридная менингококковая вакцина А+С» в период ремиссии заболевания и, как всегда, на фоне короткого курса антимедиаторных препаратов. В клиническом аспекте введение Полисахаридной менингококковой вакцины А+С, как и любой другой полисахаридной вакцины, сопровождалось возникновением слабовыраженных местных реакций (не более чем в 3–4% случаев) и почти такой же частотой общих легких температурных реакций. Аллергические заболевания на фоне вакцинации не обострялись.

Характерно, что концентрация общего IgE в поствакцинальном периоде повышалась кратковременно и через 1,5–2 месяца возвращалась к исходным значениям. Транзиторный прирост уровня общего IgE наблюдался преимущественно у детей, имевших в поствакцинальном периоде общие или местные аллергические реакции.

Введение вакцинных препаратов детям с аллергическими заболеваниями сопровождается синтезом антител к вакцинным антигенам на уровне протекивных значений, как у здоровых детей.

Таким образом, проведенные исследования не только подтверждают возможность, но и указывают на необходимость активной иммунизации детей с аллергопатологией. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бета-агонистов при астме).

Следует подчеркнуть, что ни наличие аллергопатологии, ни развитие поствакцинальных реакций или обострения аллергического заболевания после введения вакцинных препаратов не являются абсолютным противопоказанием к проведению профилактических прививок в дальнейшем.

Книга одного автора

Лихачёв В.К. Практическое акушерство с неотложными состояниями:  руководство для врачей / В.К.Лихачёв. - М.: МИА, 2010. – 720 с.

Книга двух авторов

Денисова Т.П. Гериатрическая гастроэнтерология: избранные лекции / Т.П. Денисова, Л.А. Тюльтяева. – М.: МИА, 2011. – 336 с.

Книга пяти и более авторов (описание под заглавием)

Практическое руководство по анестезиологии / [В.Л. Виноградов [и др.]]; под ред. проф. В.В. Лихванцева. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2011. – 552 с.: ил.

Многотомное издание с автором

Бехтерев В.М. Избранные труды по психологии личности: в 2 т. Т.1: Психика и жизнь / В.М. Бехтерев.-СПб.: Алетейя, 1999. – 255с. – (Российские психологи: петербургская научная школа).

Статья из газеты

Зорин К. Испытание жизнью / К. Зорин // Медицинская газета.– 2011. - 20 мая. – С.11.

Статья из журнала

Нестерова С.Е. Опыт организации самостоятельной работы медицинских сестер врачей общей практики / С.Е. Нестерова // Главная медицинская сестра. - 2008.- № 5.- С.35-43.

Нормативно-правовые акты

Об обращении лекарственных средств: Федеральный Закон от 12 апреля 2010 № 61-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 2010. – № 16. – Ст. 1815

Об утверждении правил хранения лекарственных средств: Приказ  Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 августа 2010 № 706н // Российская газ. – 2010. – 13.10. – С.12

Электронный ресурс локального доступа (диск)

Рахманова А.Г. Инфекционные болезни [Электронный ресурс]: руководство для врачей общей практики / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, В.К. Пригожина. – Учеб. электрон. изд. – СПб.: ПИТЕР, 2009. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM)

Электронный ресурс удаленного доступа (Интернет)

Здоровье и образование [Электронный ресурс]: спец. портал системы  федеральных образоват. порталов «Российское образование» /ГосНИИ информ. образоват. технологий. – Электрон. дан. – М.,2010. – Режим доступа: http://www.valeo.edu.ru / data/ index.php.