С.П.Боткин и его терапевтическая школа
Московский государственный медико-стоматологический университет
Курсовая работа на тему:
«С.П.Боткин и его терапевтическая школа»
Выполнила:
Студентка I курса стоматологического ф-та дневного отделения
группа №19
Пюрвеева Амуланга Дантесовна
2009г.
Цель работы: Определить вклад С.П.Боткина в развитие терапии.
Введение
С.П. Боткин - русский врач-терапевт, доктор медицины (1860), основоположник физиологического направления в клинической медицине, общественный деятель, тайный советник (1877). Родился 5 (17) сентября 1832 года в Москве, в семье крупного чаеторговца. Большое влияние на Боткина имели его брат В.П. Боткин, а также Т.Н. Грановский и участник герценовского кружка 40-х годов профессор-медик П.Л. Пикулин.
В 1855 году Боткин окончил медицинский факультет Московского университета; с 1861 года - профессор терапевтической клиники Медико-хирургической академии в Петербурге (с 1881 Военно-медицинская академия). В 1855 году с отрядом Н.И. Пирогова участвовал в Крымской кампании; в 1877 году во время русско-турецкой войны около 7 месяцев провёл на Балканском фронте. Один из основоположников научной клинической медицины. Впервые в России создал экспериментальную лабораторию, где исследовал физиологическое и фармакологическое действие лекарственных веществ. Изучая развитие в организме патологических процессов (аневризма аорты, нефрит, трофические изменения кожи и др.), воспроизводил их на животных. В своих воззрениях, которые складывались под влиянием русской классической философии, исходил из материалистического понимания организма как целого, находящегося в неразрывной связи с окружающей средой и управляемого нервной системой. Создал новое направление в медицине, названное И.П. Павловым нервизмом. Боткин издавал "Архив клиники внутренних болезней профессора С.П. Боткина" (1869-1889) и "Еженедельную клиническую газету" (1881-1889). В 1861 году открыл при своей клинике первую в истории клинического лечения больных бесплатную амбулаторию. В 1878 году был избран председателем Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова и оставался на этом посту до конца жизни. Впервые в России добился постройки бесплатной больницы, открытой в 1880 году (Александровская барачная больница, ныне Инфекционная больница им. С.П. Боткина) в Петербурге. В 1881 избран гласным Городской думы, заместителем председателя Комиссии общественного здоровья, создатель системы думских врачей и школьного санитарного надзора.. Ввёл институт санитарных врачей, разработал мероприятия по улучшению санитарного состояния и снижению смертности в России (1886). Создатель научной школы терапевтов: из 106 его учеников 85 стали докторами наук, 45 возглавили клинические кафедры в Санкт-Петербурге и других городах. Среди учеников Боткина - А.А. Нечаев, М.В. Яновский, Н.Я. Чистович, И.П. Павлов, А.Г. Полотебнов, Т.П. Павлов, Н.П. Симановский. С.П. Боткин - автор 75 научных работ по актуальным проблемам медицины.
Физиологическое направление медицины в понимании Боткина определяется, конечно, не только внесением в клиническую практику лабораторно-экспериментальных (физиологических) методов исследования. Это была необходимая, но, так сказать, внешняя сторона боткинского преобразования клиники. Внутренняя сущность нового направления, его идейная основа, может быть охарактеризована следующими тремя тесно между собою связанными принципами и составляющими в целом учение Боткина.
1. Первый из этих принципов состоит в том, что Боткин в развитии болезненного процесса придавал ведущее значение нервной системе. "Гениальный взмах сеченовской мысли" (Павлов), по которому "все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы", поставил перед Боткиным вопрос о рефлекторном механизме и различных других тканевых процессах. Поскольку психическая деятельность носит материальный (молекулярный) характер и имеет рефлекторную природу, таковыми же должны быть и материальные изменения в периферических органах и тканях, которые как в физиологических, так и в патологических условиях также должны протекать по принципу рефлекса. Отсюда исключительно большое внимание, которое уделял Боткин проблеме нервных центров. Если физиологические и патологические процессы, совершающиеся в наших (соматических, периферических) органах и тканях, осуществляются рефлекторным путем, то в центральной нервной системе должны быть представлены многочисленные аппараты, управляющие этими процессами. Так, одно из наиболее частых проявлений болезни- лихорадку - Боткин объяснял выключением нервных центров, управляющих охлаждением тела. В своем "Курсе клиники внутренних болезней", (1875) Боткин высказал убеждение в существовании центра потоотделения, что и было вскоре экспериментально подтверждено А. А. Остроумовым (1876) и Ф. Ф. Навроцким (1881). Боткин выдвинул идею о существовании в черепном мозгу центра, управляющего "как мышцами селезенки, так и просветом ее сосудов", что было подтверждено опытами Тарханова. Боткин высказал впервые в мировой науке идею о центральной нервной регуляции кроветворения: он предполагал существование "центра кроветворения". "Я глубоко убежден в существовании такого центра, влияющего на состав крови путем или уменьшения образования или усиленного разрушения красных кровяных шариков, и как врач с таким же правом говорю о нем, с каким прежде говорил на основании клинических наблюдений о существовании особого центра для потоотделения, который и был впоследствии открыт физиологами".
Боткин очень часто в описании и толковании патологических явлений при внутренних болезнях (как в "Курсе клиники", так и в "Клинических лекциях") останавливается на значении нервной системы. Так, в происхождении сердечных заболеваний Боткин следующими словами характеризует роль нервной системы: "Изменения функции сердца сплошь и рядом находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов". "Ни
нарушения общего питания, ни усиленный труд, ни форсированные утомительные переходы сами по себе не в состоянии вызвать расстройства компенсации, если регуляторные нервные аппараты работают хорошо". По Боткину, именно в нарушении последних лежит причина декомпенсации, а усиленный труд и т. п. "все это представляет только побочные, способствующие условия".
Боткин, опровергая взгляд Вирхова на хлороз как на болезнь, связанную с врожденной аномалией аорты ("Искать причину хлороза в узкой аорте-взгляд, не выдерживающий критики"), впервые указал на зависимость хлороза от изменения центральных нервных аппаратов.
Большое значение в происхождении внутренних болезней Боткин придавал психическому фактору. Он часто приводил примеры развития тех или иных внутренних заболеваний в связи с душевными переживаниями. Он охотно опирался на подобные отдельные случаи в доказательство правильности нейрогенного объяснения природы соответствующих внутренних заболеваний вообще.
При объяснении различных неясных сторон происхождения тех или иных патологических явлений Боткин часто в своих трудах ссылался на нервную систему. Подчас эти ссылки кажутся сделанными недостаточно конкретно, как будто бы автор за неимением какого-либо другого ясного толкования прибегает к ссылке на нервный фактор. Однако, читая труды Боткина, постепенно приходишь к выводу, что как в тех суждениях о роли нервной системы, которые являются основой представлений С. П. Боткина о происхождении внутренних болезней, так и в этих ссылках, которые при поверхностном •чтении производят впечатление случайных догадок, проявляется глубокое внутреннее убеждение автора о примате нервной системы в патологии человека. Это убеждение клинициста совпадало с общим мировоззрением Боткина как естествоиспытателя. В своей речи "Общие основы клинической медицины" * Боткин говорил о роли нервной системы в истории развития человека: "Первобытный человек, обладая сложными нервными-центральными и периферическими аппаратами... сохранял свою жизнь, постоянно увеличивал свою опытность и вместе с тем свою приспособляющуюся способность, передавал потомству результаты своей борьбы за жизнь, которые и проявлялись в постоянном его развитии". Как известно, в 70-х годах ф. Энгельс писал, что существенным признаком позвоночных является "группировка всего тела вокруг нервной системы", что, в отличие от низших животных, у позвоночных нервная система- "основа всей организации".
Ярким выражением внимания нервному фактору в патологии со стороны Боткина служит многочисленность вышедших из его клиники работ, посвященных изучению нервной системы
и физиологии и патологии внутренних органов; кроме того, значительное число работ в том же направлении было выполнено в лаборатории клиники под руководством Павлова.
Значение Боткина в этом отношении очень хорошо резюмировал в дальнейшем И. П. Павлов: "Я был окружен клиническими идеями профессора Боткина, - и с сердечной благодарностью признаю плодотворное влияние, как в этой работе, так и вообще на мои физиологические взгляды того глубокого и широкого, часто опережающего экспериментальные данные нервизма, который, по моему разумению, составляет важную заслугу Сергея Петровича перед физиологией". Павлов понимал под нервизмом "физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма".
В наше время павловское учение стало основой медицинской науки, работами учеников Павлова доказана тесная и постоянная связь между высшими нервными аппаратами (корой головного мозга) и внутренними органами (К. М. Быков). "На базе учения И. П. Павлова о трофической иннервации тканей получены новые сведения о трофической роли нервной системы. Достигнуты успехи в разработке идей нервизма Боткина-Павлова в патологии, идеи о значении нервной системы в возникновении, течении и исходе патологических процессов". Необходимо восстановить приоритет Боткина в развитии "нейрогенной теории медицины" (Ф. Р. Бородулин). Другое дело, насколько можно сводить все боткинское учение к "рефлекторной теории". Представление о нервных центрах, к которому иногда прибегал С. П. Боткин, отнюдь не исчерпывало для него всего разнообразия механизмов развития патологических процессов.
2. Второй принцип, лежащий в основе боткинского понимания клинической медицины, состоял в том, что болезнь не охватывает тот или иной участок тела или отдельный орган, .а влияет на весь организм. Этот принцип, естественно, вытекал из принципа нервизма. Если болезненный процесс на периферии-в тех или иных органах и тканях-протекает при ведущем участии нервной системы, стало быть, он не может ограничиться только этими органами и тканями и уже во всяком случае, имеет отношение и к нервной системе. Целостность человеческого организма определяется нервной системой; она - регулятор его внешней и внутренней деятельности, обеспечивающей жизнь. В этом смысле всякое повреждение тела (любого характера, в любом участке) в той или иной мере затрагивает и нервную систему, а стало быть, организм в целом.
Взгляды Боткина на болезнь как на процесс, охватывающий организм в целом, отразились при изучении различных клинических вопросов. Так, излагая вопрос о малокровии, Боткин не сводил причину болезни к страданию костного мозга, как делали в то время сторонники вирховской целлюлярной патологии, а правильно выдвигал значение участия в патологическом процессе, приводящем к малокровию, других органов-нервной системы, селезенки, пищеварительного тракта. В лекции о ревматизме Боткин обращает внимание на случаи, где высокая температура держится, а суставы не представляют еще никаких изменений; их весьма важно иметь в виду для выяснения всего болезненного процесса, в котором характерные местные изменения не представляют всей сущности болезни и где поражение суставов есть только одно из анатомических проявлений заболевания.
Как известно, Боткин первым в мире опроверг ложное мнение Вирхова о слизистой пробке в общем желчном протоке как причине так называемой катаральной желтухи и создал новое представление об этой болезни как о болезни общеинфекционной, правильность которого в настоящее время полностью доказана. Характерно, что отказ Боткина от узколокалистических взглядов всегда опирался не на отвлеченные априорные соображения, а на научный анализ реальных клинических данных. "Я пришел постепенно к убеждению,-сказал на одной из своих лекций С. П. Боткин,-что icterus catarrhalis, которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, на самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки и иногда нефритом . . . с самостоятельным поражением печени". Это поражение "мы можем поставить рядом с теми разлитыми воспалительными изменениями, которые наблюдаются вообще при процессах инфекционных, как тиф, перемежающаяся лихорадка"*.
Можно было бы, конечно, продолжить примеры, показывающие широту понимания Боткиным болезни как болезни не органа, а человека. В этом смысле Боткин, современник Вирхова, явился его прямым антиподом. Взгляд Сеченова и Боткина на организм как на единство физического и психического был противопоставлен вирховской целлюлярной патологии, т. е. взгляду на организм как на сумму клеток.
Для того чтобы рельефнее показать коренное различие между боткинским и вирховским пониманием патологии, можно привести слова Вирхова, сказанные им уже на склоне лет на Международном конгрессе врачей в Риме в 1894 г.: "Мне представляется чистым анахронизмом поднимать вопрос об общих заболеваниях. Если у кого из присутствующих еще сохраняется в какой-либо мозговой клетке воспоминание об общих болезнях, то, по здравом размышлении, он должен прийти к заключению, что в каждом больном человеке остается значительная, обычно даже большая часть здоровой жизни, и что больной, пожалуй, даже и мертвый, образует только часть тела" .
Последователь Боткина А. А. Остроумов выразил взгляд русской клинической школы по этому вопросу следующими словами: "Организм - целое, расстройство одной части отражается на всем организме изменениями жизнедеятельности других его частей".
Целостное понимание болезненного процесса проистекало у Боткина в значительной степени из его принципа нервизма, но Боткин, исходя из принципа целостности, всегда обращал большое внимание на весь комплекс болезненного процесса, на взаимоотношения органов, на гуморальные влияния.
Так, говоря о селезенке, С. П. Боткин высказывал мнение, что ее патологическое увеличение оказывает вредное влияние на кроветворение, выражающееся обеднением организма эритроцитами и наклонностью к кровотечениям. Придавая важное значение нервному центру в происхождении лихорадки, Боткин, однако, не отрицал при этом значения химического состава крови. "Очень может быть,-говорил он в 1884 г.,- что здесь происходят изменения белков крови, которые распадаются, образуется значительное количество продуктов окисления,... влияющих ненормально на нервные центры"**. В этих словах намечен современный взгляд о роли продуктов белкового распада и парентерального белка в возникновении лихорадки при инфекционных заболеваниях.
Убеждение, что болезнь касается организма в целом, а не отдельного органа, у Боткина проявлялось и в том, что в его трудах занимает большое место инфекционная патология. Острые инфекционные заболевания, как брюшной, сыпной или возвратный тиф, всегда в наибольшей мере убеждают врача в общем характере патологического процесса, который параллельно действует на различные органы и ткани. Именно эта идея об общем характере болезни и заставила Боткина отказаться от версии о слизистой пробке при "катаральной желтухе". Она же привела С. П. Боткина к предположению об особой "инфекционной натуре острого суставного ревматизма" ***, так как таким образом можно было соединить воедино поражения различных органов при данной болезни и формы ее. Отсюда ЖЕ вытекали предположения Боткина о роли различных свойств микроорганизмов в развитии особенностей течения воспаления легких, что нашло в наше время подтверждение в микробиологии и иммунобиологии.
Боткина иногда не удовлетворял один анатомический критерий для понимания болезни. Он учил, что изменение работы сердца сплошь и рядом не идет параллельно с анатомическими изменениями в самом сердце. Даже при казалось бы изолированных поражениях сердца, например, при пороках клапанов, Боткин убеждает "не смотреть на мышцу сердца только в анатомические очки, не забывать, что имеем дело с мышцей, находящейся под влиянием в высшей степени сложного нервного аппарата". Привитый Вирховым клинической медицине морфологический подход оказался для Боткина тесным и односторонним, хотя само по себе значение анатомического субстрата для понимания болезни Боткин, конечно, никогда не умалял (так, он посвящал иногда даже целые лекции подробному анализу секционных данных, самым внимательным образом разбирал их значение для патологии, диагностики и прогноза в соответствии со своим клинико-физиологическим мышлением).
3. Третий принцип боткинского понимания клинической медицины состоял в признании ведущего значения внешней среды в развитии болезни. "Понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей". "Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное - она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей приспособляющейся способности, . . . достигает. . . более или менее полного выздоровления, или же остается больным, сохраняя иногда способность передавать болезнь или расположение к ней своему потомству, что и обусловливает наследственность болезней".
Следует вспомнить, что эти взгляды Боткин высказывал в то время, когда выступил со своей метафизической теорией идиоплазмы Вейсман, утверждавший независимость наследственных свойств от влияний внешней среды, отрицавший возможность передачи потомству приобретенных признаков. Эта теория приписывала "наследственному веществу" полную автономию от организма в целом и таким образом была близка теории Вирхова о "клеточном государстве". Многие зарубежные клиницисты, как известно, вскоре же некритически приняли автогенетические взгляды Вейсмана; в медицине появились суждения о фатальном значении наследственности для развития многих болезней, о наследственной или конституциональной неполноценности людей (а отсюда делали вывод и о "неполноценных" группах населения и расах).
Одной из крупных заслуг Боткина перед нашей клинической медициной и является то, что он своими четкими высказываниями о роли внешних факторов в формировании наследственных качеств оградил клиническую медицину от реакционных измышлений Вейсмана. Боткин опирался при этом на наиболее прогрессивные стороны учения Дарвина. Боткинское понимание болезни соответствовало физиологическим представлениям И. М. Сеченова, который писал: "Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен; поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него" *.
В блестящей для своего времени формулировке Боткина о роли внешней среды в развитии наследственного предрасположения к болезням, правда, не подчеркнуто значение социальной среды. Но изучение трудов Боткина убеждает в том, что, говоря о роли внешней среды, Боткин при этом понимал ведущее значение социальных факторов, ибо он особенно много внимания уделял в изучении происхождения болезней условиям жизни, питанию, труду, нервным нарушениям.
В более позднее время последователь Боткина А. А. Остроумов значительно развил и углубил боткинское представление о болезни, как о явлении, всегда определяемом условиями жизни (самих больных или их предков).
Благодаря Боткину и Остроумову русская клиническая медицина, даже в последующий период гегемонии моргановской генетики в патологии, всегда отстаивала, по крайней мере в лице своих лучших представителей, ведущее значение социальных факторов в развитии болезней и следовала гигиеническому (профилактическому) принципу.
Гигиеническое (профилактическое) направление русской клиники, свойственное ей еще со времени Мудрова, окончательно укрепилось благодаря боткинско-остроумовскому пониманию болезни; именно оно, как известно, составляет основную черту и нашей современной советской медицины.
Начиная свой курс клиники внутренних болезней, Боткин в первых же строчках введения подчеркивает профилактическое направление русской клиники. "Главнейшие и существенные задачи практической медицины - предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека". В этой формуле, которая и по настоящее время наиболее правильно и вместе с тем ^ предельно лаконичной форме определяет задачу борьбы с заболеваниями, на первом месте стоит принцип профилактики. Боткин как основоположник физиологического направления g медицине, естественно, не мог иначе себе представлять задачи врача.
Изложенные принципы учения Боткина не исчерпывают, конечно всех творческих идей, которые внес Боткин в клиническую медицину, но они в наиболее яркой форме отражают подлинно материалистический и вместе с тем физиологический характер его научной концепции. Естественно из нее вытекают и Другие представления Боткина, в том числе и о терапии.
Одно время Боткина упрекали за его отношение к терапии. Ученик Боткина Н. П. Васильев говорил "о терапевтическом скептицизме Боткина,.... особенно в последние годы". Эти суждения необоснованны. С. П. Боткин имел непререкаемый авторитет не только замечательного диагноста, но и прославленного терапевта. "Это ли не был клиницист,-говорил о нем Павлов,-поражавший способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства!".
Боткин в своих лекциях уделял много внимания терапии и трудно назвать другого клинициста, который столь подробно, разносторонне и вдумчиво останавливался бы на вопросах лечения. Из клиники Боткина вышло большое число работ, посвященных терапии. Можно даже сказать, что ни одна из клиник-наших и зарубежных - не дала столь много ценных работ, посвященных терапии, сколько дала боткинская. Клиникой Боткина предложено немало превосходных лечебных средств, которыми мы постоянно пользуемся и в настоящее время (как Adonis vernalis, Conv. majal. и др.).
Возникавшая иногда у С. П. Боткина неудовлетворенность в отношении возможностей современной ему терапии отражала лишь недостаточность научных основ лечения того времени. Отсутствие знаний механизма действия многих лекарств и Других лечебных мероприятий, слабый контроль и критика в оценке эффекта терапии - вот что определяло то сознание недостаточности лечения, которое подчас должен был испытывать знаменитый терапевт. В связи с этим и уделял Боткин так много внимания изучению новых лечебных средств и вместе с тем раскрытию сущности действия тех или иных лечебных мер.
Руководящими представлениями С. П. Боткина в области терапии надо признать: а) стремление к индивидуализированной терапии, б) идею о том, что лечение действует на общие "физиологические приспособления" организма и в) идею о "купирующей терапии".
Выводы
Исследовав множество книг о Боткине я пришла к следующему выводу:
Боткин - родоначальник нового направления в медицине - нервизма, установил инфекционный характер вирусного гепатита («катаральная желтуха»), исследовал и описал один из видов инфекционной желтухи (болезнь Боткина), создатель военно-полевой терапии. Большое внимание уделял организации военно-медицинской службы, эвакуации раненых и больных, методам лечения в полевых условиях. В 1880 по его инициативе открыта бесплатная больница (ныне больница его имени в Москве), введен институт санитарных врачей, открыты в 1872 женские врачебные курсы. В 1886 возглавил комиссию по выработке мероприятий к оздоровлению России в связи с высокой заболеваемостью и смертностью населения. Боткин издавал «Архив клинических внутренних болезней проф. С. П. Боткина» (1869-1889) и «Еженедельную клиническую газету» (1881-1889), являлся членом Петербургской городской думы, председателем больничной комиссии - руководителем медицинского дела в столице.
Боткин уже при жизни пользовался заслуженным всеобщим признанием и общей любовью населения, учащейся молодежи, врачей и всей передовой интеллигенции. Трудно назвать более прославленное имя за всю историю русской медицины. Немало этому способствовали и его исключительные личные качества как человека гуманного, отзывчивого и вместе с тем смелого и принципиального, с высоким пониманием гражданского долга за врачей.
Список использованной литературы:
1. С.П. Боткин, Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, в двух томах. Государственное издательство медицинской литературы, Медгиз - 1950- Москва.
2. С.П. Боткин, его жизнь и врачебная деятельность. Биографический очерк, д-ра Н.А.Белголоваго, С.- Петербург, 1892
3. История Медицины, под редакцией Б.Д. Петрова. Медгиз, 1954 год.
4. Кассирский И.А. Проблемы и ученые, М., Медгиз, 1949
5. Мясников А.Л., Русские терапевтические школы, М., изд. Академии наук СССР, 1951
XII