Содержание 
 

    стр

ВВЕДЕНИЕ

    Проблема  психологической зависимости сегодня  оказалась едва ли не самой запутанной и трудноразрешимой из всех стоящих  перед человечеством затруднений. Зависимость в широком смысле слова - это та или иная форма рабства, ограничивающая возможности человека и умаляющая его способность к саморазвитию.

    Любая из известных зависимостей, будь то тяжелейшая наркомания или патологическая ревность, оказывается главной преградой  на пути человека к полноте самореализации, в просторечье именуемой счастьем. Зависимости - это психологические причины всевозможных катастроф и раздоров, разрушений и заболеваний. Именно от них указывали пути спасения религиозные наставники и проповедники возвышенных философских доктрин, ибо зависимости представляют собой самые прочные цепи, удерживающие человеческие чувства и разум в постыдном плену.

    Обществу  зависимости его членов обходятся  значительно дороже, чем самые  смертоносные эпидемии и стихийные  бедствия. Согласно данным медицинской статистики, зависимости убивают намного больше людей, чем все войны и преступники вместе взятые. Они похищают у людей самое драгоценное - время жизни и энергию здоровья, мешают развиваться, стоят на пути осуществления заветных желаний. Фактически зависимости похищают у нас саму нашу жизнь - безо всяких оговорок и двусмысленностей.

    Зависимость для большинства попавших под  ее власть оказывается порой хуже тюремного заключения, так как  она подневольна и добровольна  в одно и то же время. Человек страдает от невозможности избавиться от зависимости, но в то же время только он сам и может принять окончательное решение о собственном освобождении. Более того, зависимые люди, сами того не подозревая, затрачивают немалые усилия на поддержание и укрепление собственной зависимости, фактически выковывая собственные цепи своими же усилиями.

  Все это подчеркивает актуальность данной темы.

  Целью  данной работы является систематизация и анализ материала по данной теме.

  Основные  задачи работы:

  -дать  общую характеристику аддиктивного поведения;

  -рассмотреть  основные разновидности зависимостей;

  -рассмотреть  основные отличия разновидности  шопингомании.

  Предметом исследования является шопингомания как зависимое поведение.

  Объектом исследования является шопингомания.

  По  структуре работа состоит из введения, основной части, заключения и списка литературы.

1.Зависимость  и ее особенности

    Понятие аддиктивное поведение охватывает различные типы поведения: сюда входят наркотическая зависимость и алкоголизм, курение, пристрастие к азартным играм и обильной еде, а также гиперсексуальность. Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания, и это придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность и импульсивная безусловность выполнения. Аддиктивное поведение характеризуется широким спектром патологии различной степени тяжести — от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости. Существовавший поначалу эпизодический интерес психоаналитиков к этой области расстройств отражен в редких комментариях, сделанных основателями психоанализа. В то время казалось, что психопатология такой глубины требует столь сложного лечения, что выходит за пределы возможностей классического психоанализа.

    За прошедшие двадцать лет психоаналитическое учение обогатилось значительным количеством данных и новых взглядов на природу возникновения и методы лечения зависимостей. Интерес к этой теме вспыхнул неслучайно: наркотики, способные вызвать тяжелую зависимость (например, крэк), с каждым годом становились все доступнее, и, как следствие, учащались случаи аддиктивных расстройств. Особое внимание общества привлекло распространение аддиктивного поведения среди подростков. Психоаналитическая теория показала себя открытой для новых взглядов в этой области: многочисленные исследования привели к новому пониманию проблемы, а также к разработке более эффективных терапевтических процедур.

    Структура психических и поведенческих  расстройств, с которыми приходится сталкиваться психиатрам, психотерапевтам и клиническим психологам в современных условиях, кардинально и стремительно изменяется. Существенно (особенно в амбулаторной консультативной практике) возрастает удельный вес поведенческих девиаций и расстройств, еще десять-пятнадцать лет назад казавшихся казуистикой и исключением для практической психиатрии и психологии. К ним можно причислить ненормальные поведенческие стереотипы наркоманического, сексуального, религиозного или фанатичного поведения, выходящую за рамки психологически и социально объяснимой склонность к азартным играм, патологическую страсть к воровству, интернет-зависимость, расстройства приема пищи и пр. Оценить в цифрах реальную распространенность перечисленных поведенческих расстройств и девиаций не представляется возможным, т. к. у специалистов отсутствуют традиции, знания и навыки их диагностики вообще и дифференциальной в частности, а также теоретические обоснования терапии и коррекции. Кроме того, нередко пациенты с подобными проблемами оказываются вне поля зрения психиатрии и психологии.

    Несмотря  на поставленные перед психиатрией  и психологией практикой и  пациентами новые проблемы, эффективность и обоснованность помощи при широко распространившихся специфических поведенческих расстройствах оказывается незначительной по сравнению с терапией известных и изученных симптомов и заболеваний — психотических расстройств эндогенного и экзогенного происхождения, невротических и соматоформных, личностных и прочих традиционных психических нарушений. Можно утверждать, что психиатрия оказалась не вполне готовой к видоизменению структуры изучаемых проблем как в теоретическом, так и в практическом плане.

    В связи с видоизменением структуры  психических и поведенческих  расстройств и девиаций на современном этапе возникла необходимость выделения новой области знания — аддиктологии. К сфере ее основных интересов относится проблематика зависимых (аддиктивных) форм поведения как психологического, так и психопатологического уровня. Аддиктология является мультидисциплинарной наукой, системно и комплексно изучающей все формы и типы аддиктивного поведения, его механизмы, профилактику, терапию и реабилитацию пациентов/клиентов.

    На  данном этапе развития аддиктологии насущной проблемой следует признать изучение расстройств зависимого поведения (аддиктивныхрасстройств). Именно психические и поведенческие нарушения, характеризующиеся доминантой зависимости («фетишезависимым поведением», по определению Б. М. Когана), составляют наименее разработанную в теоретическом плане и резистентную к терапии группу. В МКБ-10 расстройства зависимого (аддиктивного) поведения не выделены в отдельную рубрику. Видимо, этот факт связан с тем, что до настоящего времени всерьез не ставился вопрос о сходстве и истинной коморбидности всех форм патологического аддиктивного поведения, отсутствовали научные предпосылки для утверждения, что механизмы их формирования едины. Исследования проводились разрозненно, по каждой из форм девиаций отдельно, не велось комплексных, методически выверенных изысканий. Несмотря на это, результаты отдельных работ (Менделевич, 1998,2002,2003; Андреев, Ковалев, Буха-новский, Перехов, Бухановская, Дони, 2001; Дереча, 2001; Егоров, 2005) указывают на тог факт, что вероятность существования единых этиопатогенетических механизмов расстройств зависимого (аддиктивного) поведения высока.

    Именно  поиск доказательств существования  этиопатогенетического единства и  является важной составной частью современной аддиктологии.

    1.1. Классификация зависимостей

     Понятие аддиктивное поведение охватывает различные типы поведения: сюда входят наркотическая зависимость и алкоголизм, курение, пристрастие к азартным играм и обильной еде, а также гиперсексуальность. Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания, и это придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность и импульсивная безусловность выполнения. Аддиктивное поведение характеризуется широким спектром патологии различной степени тяжести — от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости. Существовавший поначалу эпизодический интерес психоаналитиков к этой области расстройств отражен в редких комментариях, сделанных основателями психоанализа. В то время казалось, что психопатология такой глубины требует столь сложного лечения, что выходит за пределы возможностей классического психоанализа.

     За  прошедшие двадцать лет психоаналитическое учение обогатилось значительным количеством данных и новых взглядов на природу возникновения и методы лечения зависимостей. Интерес к этой теме вспыхнул неслучайно: наркотики, способные вызвать тяжелую зависимость (например, крэк), с каждым годом становились все доступнее, и, как следствие, учащались случаи аддиктивных расстройств. Особое внимание общества привлекло распространение аддиктивного поведения среди подростков. Психоаналитическая теория показала себя открытой для новых взглядов в этой области: многочисленные исследования привели к новому пониманию проблемы, а также к разработке более эффективных терапевтических процедур.Оценивая пациентов с тяжелыми формами аддиктивного поведения, мы задаем себе вопрос: до какой степени это поведение усложняет их способность переносить аналитический процесс? Будут ли грубые аддиктивные нарушения препятствовать развитию трансферентного невроза до такой степени, что проведение психоанализа или психоаналитической терапии станет невозможным? Менее серьезные формы адциктивного поведения, часто обозначаемые как нерегулярные (casual) и "увеселительные" (recreational), встречаются гораздо чаще и обычно не учитываются нами при оценке пригодности лечения методами психоанализа или психоаналитической терапии. Остается неясным, усложняет ли нерегулярное использование наркотиков психоаналитическое лечение и — прежде всего — будет ли оно препятствовать развитию трансферентного невроза.

     Развитие  теории адциктивного поведения и  подходов к его лечению отражает всю историю психоаналитического мышления. Положения, используемые психоанализом при обсуждении адциктивного поведения, параллельны генеральным линиям эволюции и развития психоаналитической теории и ее клинического применения. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: эго-психология, берущая свое начало из классической психоаналитической теории Фрейда и последующих работ таких авторов, как Гартманн и Якобсон; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы — Фэйрбейрна, Винни-котта, Балинта и др.; наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссичес-кие расстройства личности.

     Эго-психология представляет интрапсихический мир  как мир конфликтов. Как и остальные аналитические теории, эго-психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами — оральной, анальной и генитальной, — впоследствии была усовершенствована и доработана в эго-психологии. В некоторые работах, которые будут мною упомянуты, используются ранние концепции либиди-нальных зон и фаз с некоторым акцентом на оральной стадии. В соответствии с эго-психологией, влечения — либидинальные и агрессивные — первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен

     младенец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады "ребенок-мать" и, таким образом, не могут быть отделены от этих отношений. Британская школа теории объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Так, Винникотт и Балинт полагали, что развитию малыша вредит неудача или неспособность матери удовлетворить его базовые потребности. Точка зрения теории объектных отношений оказалась важна для многих исследований аддиктивного поведения, некоторые из них представлены в этой книге.

     Основные  положения теории объектных отношений, обозначившиеся в результате клинической работы, были подтверждены и усовершенствованы в исследованиях Маргарет Малер и ее сотрудников, изучавших поведение младенцев. Наблюдая нормальные и аномальные пары "мать-младенец", Малер смогла установить фазы развития объектных отношений. Эти эмпирические исследования способствовали пониманию патогенеза развития пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения; в эту группу входят и некоторые пациенты с аддиктивными формами поведения.

     В Я-психологии, разработанной Кохутом, пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов с нарциссическими личностными расстройствами. Эти пациенты жаловались на трудно поддающееся описанию чувство пустоты, депрессию и неудовлетворенность своими взаимоотношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти пациенты страдали от неспособности их родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей. И будучи детьми, и в зрелом возрасте они испытывали трудности в поддержании чувства целостности и самоуважения. Упор на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребенка характерен для более поздних работ по аддиктивному поведению, в частности для работы д-ра Ханзяна (Khantzian: 1972, 1974, 1975, 1978, 1985ab, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990; Khantzian and Mack: 1983, 1989, 1994; Khantzian and Treece: 1985; Khantzian, Halliday and McAuliffe, 1990). 

    Классификация психических и поведенческих  расстройств 10-го пересмотра выделяет и позволяет диагностировать следующие формы поведения, которые можно отнести к зависимым: 

    F1 — Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ: 

    F5 — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:

• F50 — расстройства приема пищи:
• ...нервная анорексия;
• ...нервная булимия:
• F55 —злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:
• ...антидепрессантами;
• ...слабительными;
• ...анальгетиками;
• ... средствами снижения кислотности;
• ... витаминами;
• ... стероидами или гормонами;
• ... специфическими травами и народными средствами. F60.7 — Зависимое расстройство личности.

    F63 — Расстройства привычек и влечений:

• патологическая склонность к азартным играм (гемблинг);
• патологические поджоги (пиромания);
• патологическое воровство (клептомания);
• трихотилломания.

    F64 — расстройства половой идентификации:

    • трансвестизм двойной роли.

    F65 — расстройства сексуального предпочтения (парафилии):

• фетишизм;
• фетишистский трансвестизм;
• эксгибиционизм;
• вуайеризм;
• педофилия;
• садомазохизм.

    F91.2 — социализированное расстройство поведения:

• расстройство поведения, групповой тип;
• групповая делинквентность;
• воровство в компании;

    • прогулы школы.

    F93.0 — тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте. F94.2 — расторможенное расстройство привязанности детского возраста. F98.4 — стереотипные двигательные расстройства.

    Некоторые авторы (Бухановский, 2001) помимо перечисленных  расстройств в качестве базового для формирования аддиктивного поведения называют обсессивно-ком-пульсивное нарушение; с нашей точки зрения, оно не может считаться не только базовым, но даже сходным с иными, зависимыми по ряду параметров отражающими известные психопатологические закономерности. Обсессивно-фобическое расстройство не может быть причислено к группе нарушений с доминантой зависимости, во-первых, по причине его исключительно психогенного характера (оно входит в группу F42), во-вторых (и это главное), вследствие того, что расстройства зависимого поведения относятся к сфере психической патологии (pathos), а не к заболеваниям (nosos), тогда как обсессивно-фобическое расстройство не может считаться психической патологией в собственном смысле слова.

    Как показывает анализ приведенного выше списка поведенческих расстройств, базовой характеристикой которых выступает зависимость — аддикция (от веществ, людей, пищи, секса, различных событий или явлений), и сравнение МКБ-классифицируемых форм с практикой, этот перечень объектов и субъектов зависимости не носит исчерпывающего характера. В практической психиатрии и психологии наряду с перечисленными часто встречаются такие поведенческие зависимости, в том числе патологического характера, как: фанатизм (религиозный, спортивный, музыкальный), парасуицидальное поведение (патологическое увлечение экстремальными видами спорта), «паранойя здоровья» (спортивная аддикция) и некоторые другие, приводящие к психосоциальной дезадаптации, но не нашедшие своего места в современной квалификации поведенческих расстройств.

    Противоречивость  современной классификации расстройств  аддиктивного поведения заключается еще и в том, что в некоторые рубрики МКБ-10 включены нарушения, проявления которых феноменологически неидентичны. К примеру, в рубрике F63 («расстройства привычек и влечений») гемблинг соседствует с пироманией и трихотиллома-нией. Подобное положение отражает переходный этап развития психиатрии и клинической психологии, время осмысления проблемы зависимостей. В связи с очевидной противоречивостью ситуации можно предположить, что объединение расстройств привычек и влечений с иными формами зависимостей логично и обосновано. Видимо, следует обратить внимание на тот факт, что зависимости могут быть системными, т. е. охватывать все отношения (или их большинство) личности с окружением (наркомания, алкоголизм, никотинизм, гемблинг, фанатизм), и элементарными, ограничивающимися узким кругом действий и поведенческих актов. Причем в рамках системных зависимостей происходит изменение ценностных ориентации личности, некоторая «деформация личности», тогда как при элементарных подобного не происходит. Не исключено, что элементарные зависимости предшествуют системным (таких данных в литературе не было обнаружено), т. к. известны возрастные приоритеты зависимостей: патологические привычные действия характерны для детского, а аддикции — для подросткового возраста. Кроме того, можно предположить, что элементарные зависимости отражают психофизиологический, а системные — личностный уровень аддиктивного реагирования. Интерес представляет также коморбидность выделенных видов зависимостей.

    Актуальными для развития психиатрии и клинической психологии, помимо проблемы выделения новой группы расстройств аддиктивного поведения и выявления единых механизмов их формирования, становятся следующие вопросы; 1) какие клинико-психо-патологические критерии следует заложить в основу диагностики расстройств аддиктивного поведения и их дифференциации с девиантными непатологическими формами зависимого поведения; 2) каковы механизмы формирования расстройств аддиктивного поведения — личностные, психогенные, экзогенные, эндогенные, смешанные; 3) существуют ли связи между девиантным аддиктивным поведением и расстройствами зависимого поведения, т. е. имеется ли континуум между нормой и патологией, или они сущно-стно различны как непсихотические и психотические нарушения; 4) соответствуют ли параметры аддиктивного поведения в рамках девиаций и расстройств известным характеристикам зависимой личности; 5) имеются ли корреляции между клиническими формами аддиктивного поведения и личностно-характерологическим радикалом: 6) существует ли патогенетическая связь между выраженностью (глубиной) личностно-характе-рологических девиаций — от акцентуаций до личностных расстройств — и вероятностью развития расстройств зависимого поведения.

    Пока  вопросов в сфере науки о зависимом  поведении (аддиктологии) больше, нежели ответов. Однако любое серьезное учение отличается в первую очередь правильностью и точностью формулирования проблемы.

    Накопленные психолого-психиатрические знания в области отдельных расстройств, которые можно отнести к аддиктивным (сексуальных, наркологических, привычек и влечений), а также данные, полученные в процессе собственных исследований, изложенные в данной работе, позволяют предложить некоторые общие принципы выделения группы расстройств зависимого поведения (РЗП), наметить пути решения поставленных выше проблем и поиска ответов на сформулированные вопросы.

    Учитывая  тот факт, что в МКБ-10 отсутствует  неприкладная характеристика зависимости, а приводятся лишь ее критерии в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ», обратимся к описанным критериям с целью выявить их универсальность. К признакам синдрома зависимости относят: 1) выраженную потребность или необходимость... (принять вещество); 2) нарушение способности контролировать начало, окончание и... дозировки (вещества); 3) физиологическое состояние отмены; 4) признаки толерантности; 5) прогрессирующее забвение альтернативных интересов; 6) продолжение употребления, несмотря на очевидные вредные последствия.

    Анализ  большинства вышеприведенных параметров показывает, что, несомненно, можно обнаружить сходство, коморбидность всех клинических форм зависимостей. Замена слов «употребление веществ» на словосочетание «фиксация внимания на видах деятельности или объектах» не меняет сути. Следовательно, можно предположить: это первое, что дает основание выделить группу расстройств зависимого поведения. Однако открытым остается вопрос о критериях дифференциальной диагностики патологического и непатологического зависимого (аддиктивного) поведения, нужен способ, помогающий отличить расстройства от девиаций. Приведенные выше критерии не являются абсолютными и не позволяют проводить эффективную дифференциацию.

    Наиболее  спорным и неоднозначным представляется понятие патологического влечения к чему бы то ни было, разграничения, к примеру, употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожалению, не предоставляет каких-либо научных критериев для дифференциации этих понятий. В настоящее время нет серьезных диагностических указаний на то, в каких случаях непатологическое или физиологическое влечение (если таковое существует) сменяется патологическим. Продолжают использоваться нравственные или количественные подходы к решению данного вопроса. Под злоупотреблением (см. F1 и F55 по МКБ-10) подразумевается «употребление с вредными (...социальными и медицинскими) последствиями». Для квалификации данного процесса используются указания на «хроническое и неоправданное, связанное с ненужными затратами, употребление», что нельзя признать правомерным. В МКБ-10 отсутствует научно обоснованная регламентация оценки патологичности влечений. К примеру, критерии отличий патологической склонности к азартным играм, воровству, поджогам от непатологической содержат указания на «чрезмерность», «частоту», «повышенность интереса», «повторность», «отсутствие очевидных мотивов», «неспособность противостоять желанию». В сексологии к перверсиям традиционно причисляют девиации на том основании, что «нетрадиционный путь становится единственным или доминирующим способом достижения сексуального удовлетворения», т. е. используется количественный принцип дифференциации качественно отличных явлений.

2. . Разновидности шопингомании

    Хотя  неконтролируемое влечение совершать покупки упоминалось еще в работах Э. Крепелина и Е. Блейера в конце XIX в., на современном этапе научный интерес к этой проблеме возник относительно недавно. Р. Фабер (Faber, 1992) предложил шкалу из семи пунктов для выявления данной аддикции. Аддикция к трате денег была описана и типизирована также в соответствии с диагностическими критериями DSM-III-R для обсессив-но-компульсивного и аддиктивного расстройств в 1990-х гг. (McElroyetal., 1994, 1995). Авторы предложили четыре ее критерия, причем для диагностики достаточно наличия одного из них:

1. часто возникает озабоченность покупками или внезапные порывы что-либо купить, ощущаемые как непреодолимые, навязчивые и/или бессмысленные;
2. регулярно совершаются покупки не по средствам, часто покупаются ненужные вещи, или хождение по магазинам занимает значительно больше времени, чем изначально планировалось;
3. озабоченность покупками, внезапные порывы купить или связанные с этим особенности поведения сопровождаются ярко выраженным дистрессом, неадекватной тратой времени, становятся серьезной помехой как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, или влекут за собой финансовые проблемы (например, долги или банкротство);
4. чрезмерное увлечение покупками или хождением по магазинам необязательно проявляется в периоды гипомании или мании.

    Аддикция  к трате денег проявляется  повторным, непреодолимым желанием совершать множество покупок. В промежутках между покупками нарастает напряжение, которое может быть ослаблено очередной покупкой, после чего обычно возникает чувство вины. В целом для аддиктов характерен широкий спектр негативных эмоций, положительные эмоции вплоть до эйфории возникают только в процессе совершения покупки. У этой категории аддиктов растут долги, возникают трудности во взаимоотношениях с семьей, могут быть проблемы с законом. Иногда аддикция реализуется через интернет-покупки, которые совершаются не в супермаркетах, а в виртуальных магазинах.

    Р. Фабер (Faber, 1992; цит. по: Lejoyeux et al., 2002) сообщает, что этим видом аддикции страдают 1,1% населения, средний возраст людей с этой зависимостью составляет 39 лет. Аддикция к трате денег начинается обычно в возрасте 30 лет, ею страдают преимущественно женщины (92% из всех аддиктов). Считается, что аддикция к покупкам начинается в более молодые годы: средний возраст обследованных ими женщин составил 17,5 лет. Д. Блэк (Black, 1996) приводит данные, что эта аддикция встречается у 2-8% в общей популяции, из которых женщины составляют 80-95%.