Стертая форма дизартрии как устойчивый симптомокомплекс

              Содержание

Введение 3

1.Стертая форма дизартрии как устойчивый симптомокомплекс……………4

    1.1. Современный взгляд на проблему…………………………………………4

    1.2. Характеристика старших дошкольников со стертой формой дизартрии ..8

2.Диагностика стертой формы дизартрии 13

    2.1.  Изучение и анализ анамнестических данных …………………………..14

    2.2.  Обследование состояния высших психических функций и процессов...14

3.Коррекция стертой формы дизартрии у дошкольников 30

      3.1.  Двигательная сфера……………………………………………………..31

    3.2.  Постановка и развитие навыков правильного дыхания………………….37

      3.3. Развитие громкости, высоты голоса и интонации (просодическая сторона речи) ………………………………………………………………………40

    3.4.  Мимические и артикуляционные упражнения……………………………41

          3.5. Развитие зрительного восприятия, анализа и синтеза,                 пространственных представлений …………………………………… 44 

    3.6. Развитие фонематического восприятия, анализа и синтеза …………...54

    3.7.Коррекция звукопроизносительной стороны речи………………………59

    Заключение 63

    Литература  …………………………………………………………………….64

      Приложение. Анамнестические данные………………………………...…65 

Альбом  для диагностики  стертой формы  дизартрии ……………………   …66 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение. 

   Стертая форма дизартрии – распространенное нарушение речи у детей дошкольного  и младшего школьного возраста. Сегодня можно считать доказанным, что у детей со стертой формой дизартрии помимо специфических нарушений устной речи имеются отклонения в развитии ряда высших психических функций и процессов, отвечающих за становление письменной речи.

   Актуальность проблемы. Недостаточность теоретического и практического материала по данной проблеме, расхождения у исследователей в ряде вопросов, вплоть до названия этого нарушения, отсутствие методик, позволяющих проводить дифференциальную диагностику, и рекомендации по организации и содержанию коррекционной работы, направленной на профилактику нарушений у детей со стертой формой дизартрии, побудило к  исследованию в этой области.

   Цель  исследования – методики обследования в сочетании с традиционными логопедическими приемами и с некоторыми нейропсихологическими и психологическими пробами (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, А.В.Семенович и др.) для оценки состояния высших психических функций.

   Объектом  исследования является старший дошкольник со стертой формой дизартрии.

   Предметом коррекционной работы является комплексный дифференцированный подход, учитывающий основные этапы формирования мозговой организации психических процессов в норме и у детей со стертой формой дизартрии.

   Задачи  исследования.

   1.В методике учитывать типологические и индивидуальные особенности данной категории детей.

   2.Работу выстроить поэтапно и четко структурировать.

   3.Обеспечить ее эффективность последовательностью задач, выдвигаемых на каждом этапе обучения.

   4.В систему занятий включить разнообразные виды упражнений, специально направленных на профилактику нарушений речи, а в дальнейшем и письма у детей с данной категорией нарушения.

   Для коррекции стертой формы дизартрии  прежде всего необходимо установить тесный контакт с ребенком, внимательно, бережно относиться к нему. Рассмотреть и подобрать диагностические данные и методики коррекции стертой формы дизартрии для устранения самого дефекта. 
 

    Стертая форма дизартрии как устойчивый симптомокомплекс 

          1. Современный взгляд на проблему

   Как особый вид речевого расстройства стертая форма дизартрии стала выделяться в логопедии относительно недавно — в 50-60-х годах XX века.

   В своей классификации нарушений звукопроизносительной стороны речи, основанной на патогенетическом принципе, Р.А. Белова-Давид отграничила два основных вида: дислалию, связанную с функциональным характером нарушения, и дизартрию, обусловленную органическим повреждением центральной нервной системы.

   Систематизируя нарушения звукопроизношения у дошкольников с учетом патогенеза звукопроизносительных расстройств, Е.Ф.Соботович выделила недостатки звукопроизношения, которые проявлялись на фоне неврологической симптоматики и имели органическую основу, однако носили стертый, невыраженный характер. Она квалифицировала их как расстройства дизартрического ряда, отмечая при этом, что симптоматика этих нарушений отличается от проявлений тех классических форм дизартрии, которые имеют место при ДЦП.

   Другие отечественные и зарубежные исследователи также указывали, что существует группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, симптоматика и природа которых не соответствуют ни дислалии, ни дизартрии.

   Длительное время природа указанных расстройств оставалась неясной, что проявилось и в вариативности терминологии (апрактическая дизартрия, артикуляторная диспраксия, органическая, центральная или усложненная — «затяжная» — дислалия, функциональная дизартрия, малые дизартрии, минимальные дизартрические расстройства и др.). В дальнейших исследованиях Е.Ф.Соботович, Р.И.Мартыновой, Э.Я.Сизовой, Э.К.Макаровой, Л.ВЛопатиной и других эти нарушения стали обозначаться как стертая дизартрия или как стертая форма дизартрии.

   Сам термин «стертая форма дизартрии» впервые был употреблен    Токаревой О.А., по мнению которой дети, страдающие данной патологией, большинство звуков могут произносить правильно, но в спонтанной речи их слабо автоматизируют и дифференцируют.

   Очевидно, что первоначально исследователи относили стертую форму дизартрии к собственно звукопроизносительным расстройствам, но впоследствии эти нарушения многими авторами стали трактоваться как симптомокомплекс, включающий в себя речевые и неречевые симптомы. В настоящее время в отечественной литературе стертая форма дизартрии рассматривается как следствие минимальной мозговой дисфункции, при которой, наряду с нарушениями звукопроизносительной стороны речи, наблюдаются нерезко выраженные нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функций. В литературе подчеркивается, что стертая форма дизартрии по своим проявлениям характеризуется сглаженностью симптомов, их неоднородностью, вариативностью, различным соотношением речевой и неречевой симптоматики, нарушениями знакового (языкового) и незнакового (сенсомоторного) уровней. Поэтому она представляет значительную трудность для дифференциальной диагностики.

   Этиологию стертой формы дизартрии отечественные авторы связывают с органическими причинами, действующими на мозговые структуры в пренатальный, натальный и ранний постнатальный периоды. Во многих случаях в анамнезе имеет место цепочка вредностей всех трех периодов развития ребенка. Исследователи отмечают, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение имеет распространенный характер и может способствовать задержке созревания и нарушению функционирования структур головного мозга.

   В иностранной литературе для подобных нарушений используется понятие «речевая, или артикуляционная, диспраксия развития» (Development apraxia of speech — DAS). Среди причин, вызывающих DAS, обычно называют нарушение иннервации артикуляционного аппарата, двигательные расстройства, оральную апраксию как нарушение центральной программы временного согласования произвольных мускульных движений артикуляционного аппарата, минимальную мозговую дисфункцию.

   Отечественные и зарубежные исследователи отмечают наличие многообразной неврологической симптоматики у детей со стертой формой дизартрии.

   Симптомы органического поражения центральной нервной системы обнаруживаются в форме стертых парезов, изменении тонуса мышц, гиперкинезах (избыточных непроизвольных движениях), проявляющихся преимущественно в мимической и артикуляционной мускулатуре, в наличии патологических рефлексов, нарушении вегетативной нервной системы.

   Г.В.Гуровец, С.И.Маевская, Б.А.Архипов указывают на нарушение функции глазодвигательных нервов у детей со стертой формой дизартрии, проявляющееся в одностороннем птозе, косоглазии, ограничении объема движения глазных яблок.

   В двигательной сфере у данной категории детей наблюдается одинаковое развитие функций обеих рук и псевдолеворукость. Исследователи отмечают замедленность, неловкость, недостаточность движений при относительной сохранности их объема, подчеркивая, что ограничение объема движений верхних и нижних конечностей выявляется преимущественно с одной стороны.

   Отметим, что общая моторика детей со стертой формой дизартрии недостаточно исследовалась в отличие от тонкой моторики, нарушение которой, наряду с артикуляционной, определяется авторами как один из ведущих симптомов при стертой форме дизартрии. Л.В.Лопатина, Н.В.Серебрякова, описывая нарушения ручной моторики у этих детей, отмечают неточность, некоординированность, недостаточную динамическую организованность движений. А.В.Семенович указывает на грубые нарушения реципрокных и синергетических сенсомоторных координации, обилие синкинезий.

   Исследования артикуляционной моторики показали, что у детей со стертой формой дизартрии имеется нарушение функций мышц, иннервируемых нижней ветвью тройничного нерва, лицевым, подъязычным и языкоглоточным нервами. Нарушения функций тройничного нерва (V пара) проявляются в сужении объема движений нижней челюсти. При этом отмечается неточность, ограниченность движений, синкинезий губ и языка. Нарушения функции лицевого нерва (VII пара) у детей со стертой формой дизартрии проявляются в сглаженности, асимметричности носогубных складок, недостаточном объеме мимических движений, движений губ при оскаливании. Нарушения иннервации подъязычного нерва (XII пара) проявляются в невозможности удержания статической позы, треморе кончика языка, трудностях поднятия вверх языка, гиперили гипотонусе мышц. Нарушения функции языкогло-точного нерва (IX пара) проявляются в недостаточном поднятии мягкого неба (Uvula), назализованном оттенке речи, саливации, ограниченном объеме движений средней части и корня языка.

   Наблюдаются трудности переключения движений, воспроизведения одновременных движений артикуляционных органов, персеверации (навязчиво повторяющиеся движения), перестановки при воспроизведении серии движений.

   Перечисленные нарушения моторики артикуляционного аппарата определяют разнообразные фонетические недостатки, которые, по мнению большинства исследователей, являются доминирующими в структуре дефекта при стертой форме дизартрии. О.А.Токарева указывает, что у данной категории детей имеются более грубые проявления нарушений звукопроизношения, чем при дислалии, требующие длительного логопедического воздействия для их устранения. Особенности звукопроизношения определяются характером нарушений иннервации, состоянием нервно-мышечного аппарата артикуляционных органов. Поданным Г.В.Гуровец и С.И.Маевской, наиболее распространенные искажения — боковое, межзубное, смягченное произношение звуков. Дети со стертой формой дизартрии сложные звуки часто заменяют артикуляционно более простыми, аффрикаты расщепляют на составляющие их компоненты, щелевые заменяют смычными, твердые — мягкими.

   Большинство исследователей отмечают, что для детей с этим дефектом характерно полиморфное нарушение звукопроизношения, которое проявляется в искажениях и отсутствии преимущественно трех групп звуков: свистящих, шипящих, соноров.

   Менее выражены у данной категории детей просодические (голосовые) расстройства. Указывается на отклонения в темповой и динамической организации речи. Отмечаются особенности тембра голоса (высокий, громкий, крикливый, срывающийся на фальцет или, наоборот, — тихий, низкий, слабый), недостаточное дифференцирование различных видов интонации. Речь характеризуется малой выразительностью, монотонностью, «смазанным» интонационным рисунком.

   Во многих исследованиях, посвященных изучению проблемы стертой формы дизартрии (Г.В.Гуровец, С.И.Маевская, Е.Ф.Соботович, Л.ВЛопатина и др.), отмечается, что у детей данной категории распространены нарушения фонематического восприятия. Им трудно различать на слух твердые-мягкие, звонкие-глухие звуки, аффрикаты и составляющие их элементы. Для них характерны искажения звукослоговой структуры слов, трудности в овладении звукослоговым анализом и синтезом, формирования фонематических представлений.

    По данным исследований Л.В.Лопатиной, у дошкольников со стертой формой дизартрии существование нечетких артикуляторных образов приводит к тому, что грани между слуховыми дифференциальными признаками звуков стираются, а отсутствие четкого слухового восприятия и контроля способствует сохранению звукопроизносительных дефектов в речи. Как отмечала Р. Е. Левина, такое явление наблюдается при нарушении речевых кинестезии, имеющих место при морфологических и двигательных поражениях органов речи. Таким образом, в современной дефектологической литературе фонематическое недоразвитие в структуре дефекта при стертой форме дизартрии рассматривается как вторичное нарушение.

   Иной точки зрения придерживаются исследователи-нейропсихологи (А.В.Семенович, Л.И.Серова и др.). Они также считают, что нарушение фонематического восприятия, наряду с недостаточностью фонетической стороны речи, является одним из доминирующих симптомов при стертой форме дизартрии, однако оно обусловлено не звукопроизносительными расстройствами, а системной задержкой и искажением цереброгенеза мозговых систем.

   Е.Ф.Соботович, Л.ВЛопатина отмечают у детей со стертой формой дизартрии недоразвитие грамматического строя речи: от незначительной задержки формирования морфологической и синтаксической систем языка до выраженных аграмматизмов в экспрессивнойречи. Одной из причин недостаточной сформированности грамматического строя речи у данной категории детей, по их мнению, является нарушение дифференциации фонем. Аналогичной точки зрения придерживается и Н.В.Серебрякова, которая указывает на наличие у дошкольников со стертой формой дизартрии лексико-грамматического недоразвития речи и нарушений связной речи. Однако другие исследователи не соглашаются с данной точкой зрения (Р.И.Мартынова, Г.В.Гуровец и др.) и утверждают, что данные нарушения не являются обязательными, они могут проявляться при наличии определенных неблагоприятных факторов.

   Исследователи-нейропсихологи обнаруживают у детей со стертой формой дизартрии нарушение соотнесения слова-наименования и образа предмета. У части детей наблюдается несформированность и бедность самостоятельной речи, задержка становления обобщающей и регулирующей функции слова.

   Ряд авторов (Р.И.Мартынова, Е.Ф.Соботович, Л.В.Лопатина и др.) выявляет особенности формирования ряда высших психических функций и процессов у детей со стертой формой дизартрии: ослабление мыслительной деятельности по типу астенизации с выраженным снижением функций внимания и памяти, трудности при обобщении, классификации, определении логической последовательности событий в сюжетных сериях, нарушения в установлении причинно-следственных связей.

   Некоторыми исследователями (О.А.Красовской, А.В.Семенович и др.) выделены как типичные симптомы стертой формы дизартрии дефекты избирательности зрительной памяти, восприятия, пространственных представлений. Так, О.А.Красовская указывает на нарушения зрительного распознавания предметов: фрагментарность восприятия предметных изображений, нарушения симультанного гнозиса и недостаточность наглядного контроля. Она отмечает, что при исследовании рисунков у этих детей выявленные нарушения носят различный характер: от полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозможности выполнения рисунка ни по инструкции, ни по образцу до искажения отдельных деталей, размеров, неправильного расположения его в пространстве (поворот на 90 градусов). А.В.Семенович говорит о тенденции к инверсии вектора зрительного восприятия (справа налево, снизу вверх) и левостороннему игнорированию.

   Таким образом, в литературе отмечается наличие следующих симптомов стертой формы дизартрии у детей: неврологическая симптоматика, недостаточность зрительного гнозиса, пространственных представлений, памяти, нарушения моторики, просодической стороны речи, низкий уровень развития звукопроизношения, фонематического восприятия, лексико-грамматической стороны речи, связной речи. Психическое развитие этих детей протекает по специфическому типу и характеризуется системно-динамической задержкой и искажением формирования ряда высших психических функций и процессов.

   Для организации эффективной коррекционной работы необходимо определить доминирующие симптомы, обязательные для симптомокомплекса при стертой форме дизартрии, и вторичные, проявляющиеся при наличии определенных условий, а также хорошо представлять влияние особенностей психического развития данной категории детей на формирование чтения и письма. 

        1. Характеристика старших дошкольников

   со стертой формой дизартрии 

    У дошкольников со стертой формой дизартрии имеются осложнения как перинатального, так и натального и постнатального периодов («цепочка вредностей»). При этом наибольший процент осложнений отмечается в пренатальном периоде.

   Чаще всего невропатолог ставит таким детям следующие диагнозы: пренатальная энцефалопатия, постгипоксическая-ишемическая энцефалопатия, геморрагическая энцефалопатия (гематома, геморрагическое пропитывание), гидроцефальный синдром (наружная, внутренняя гидроцефалия), гипертензионный синдром, гидроцефально-гипертензионный синдром, дис-тонические синдромы (гипер-, гипотоническая форма, переменная форма).

   Раннее психомоторное развитие детей имеет легкую дисфункцию, формируется с незначительным запаздыванием от возрастных норм и диспропорционально: например, ребенок начинает стоять раньше, чем сидеть, ходьба опережает ползание. Наблюдается отсутствие или неправильность ползания (назад, вбок). Раннее речевое развитие детей также может быть незначительно задержано. Достаточно часто «выпадает» этап гуления, появление первых слов задерживается на 1—2 месяца, на 1—5 месяцев отстает от нормы появление фразовой речи. Отмечаются трудности введения новых слов в активный словарь, овладения предлогами. 

       Состояние общей, тонкой и артикуляционной моторики

   В первую очередь необходимо отметить грубые нарушения статической координации движений как в общей, так и в артикуляционной моторике. Наблюдается несоответствие между кинетическим и кинестетическим компонентами двигательного акта. При относительной сохранности двигательных ощущений (кинестезии) обнаруживается явная недостаточность кинетического компонента двигательного акта вплоть до полной невозможности выполнения заданных проб. Грубые дефекты выявляются при выполнении пробы на сложные формы координации движений. Отмечаются следующие нарушения: рассогласованность движений, появление гипертонуса, вычурных поз (непроизвольные мышечные сокращения), синкинезии, невозможность регуляции амплитуды собственных движений, разведение рук в пространстве, соскальзывание на одноименные движения.

   Артикуляционная моторика у детей со стертой формой дизартрии страдает по тому же типу, что и общая. Преимущественно нарушения выявляются при удержании статической позы: отмечаются дыхательная недостаточность, гиперсаливация, тремор, девиация (отклонение от вертикальной оси) языка, губ, подбородка, вегетативные дисфункции: (потливость, покраснение или побледнение кожных покровов и др.).

       Состояние просодической стороны речи и звукопроизношения

   У старших дошкольников со стертой формой дизартрии обнаруживаются стойкие нарушения тех или иных компонентов просодической стороны речи. Так, дыхательная недостаточность преимущественно проявляется в неправильном типе дыхания (чаще грудном и ключичном), коротком речевом выдохе — до 5 секунд. Речь носит в той или иной степени «смазанный» характер. Отмечаются назализованный оттенок речи, нарушения голоса, модулированности и темповой организации речи. Значительно реже встречаются нарушения динамической организации речи.

   Звукопроизносительные расстройства, как правило, имеются у детей данной категории. Это прежде всего нарушения двух и более звуков (групп звуков). Наряду с этим отмечаются как нарушение одного звука (группы звуков), так и нормально сформированный звуковой строй речи. В основной массе нарушения касаются свистящих, шипящих и соноров, отмечается обилие искажений по сравнению с малым числом замен. 
 

       Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза 

   Все дошкольники со стертой формой дизартрии допускают большое количество ошибок, характер которых свидетельствует о недостаточности фонематического восприятия. Наиболее ярко это проявляется при обследовании слухомоторных координации. Трудности отмечаются уже при восприятии и воспроизведении простых ритмов, воспроизведение сложных ритмов им, как правило, недоступно. Недостаточность фонематического восприятия обнаруживается так же ярко и в пробах на повторение пар слов, близких по артикуляторно-акустическим признакам, а также слов сложной слоговой структуры и скороговорок.

   Звукослоговой анализ нарушен в меньшей степени, однако и здесь выявляются отчетливые затруднения. При задании назвать первый или последний согласный звук в слове типа кошка, камень, ребенок, как правило, выделяет слог. Отмечаются реверсы (перевороты) слов: в слове шар  первый звук — «р».

   Затруднено сравнение слов по звуковому составу: определение количества звуков в слове и нахождение 2-го, 3-го, 4-го звука. Типичные ошибки — пропуск гласных звуков, а также согласных звуков в словах со стечением согласных, реверсы слов при назывании по порядку звуков в слове: «сон» — «н, о, с».

   Практически невыполнимыми для дошкольников со стертой формой дизартрии оказываются пробы на добавление звука в начале и середине слова, замены звука в начале и середине слова, перестановку звуков в слове.

   Синтез слов из звуков и слогов осуществляется детьми данной категории достаточно успешно, нарушения выявляются лишь при синтезе слов из 4—5 звуков со стечением согласных, также отмечаются реверсы слов («ток» — «кот»).

   Частая встречаемость реверсов слов указывает на нарушение не только собственно фонематического звена, но и на пространственные нарушения, влияющие на правильность выполнения проб дошкольниками со стертой формой дизартрии. 

       Состояние лексико-грамматического строя речи

   В активном словаре детей представлены все части речи. Дошкольники владеют обобщающими понятиями, легко образуют новые слова (сон — сонный), правильно согласовывают их.

   Однако отмечаются специфические трудности называния предметов, действий, признаков. Они проявляются при актуализации нужного слова и использовании вместо него слова, близкого по значению: «кусты» — «деревья», «сеть» — «удочка», «солдаты» — «матросы», «рюмка» — «бокал». При этом в другой ситуации дети активно используют ранее заменяемые слова. Кроме того, трудности называния не связаны с поиском слов и увеличением латентного периода времени при актуализации необходимого слова. Поэтому можно утверждать, что нарушение не является собственно лексической недостаточностью, а носит аномический характер (ребенок не может соотнести образ предмета со словом-наименованием).

   Существенные трудности для дошкольников со стертой формой дизартрии представляет порядок называния времен года, суток, дней недели. Однако, поскольку дети знают признаки, правильно их соотносят.

   Можно утверждать, что эти нарушения обусловлены недостаточностью не лексических, а временных представлений, формирующихся и в норме значительно позже (ко 2-му, 3-му классам).

   В целом, характеризуя особенности лексики данной категории детей, необходимо отметить обедненность самостоятельной речи при наличии достаточного словарного запаса и легкую задержку в формировании обобщающей и регулирующей функции речи.

   Грамматический строй речи у таких детей также имеет свои особенности. Их самостоятельная речь грамотна, однако изобилует вербальными штампами. Ярко проявляется несостоятельность пространственных представлений при понимании и использовании предложно-падежных и логико-грамматических конструкций.

   У части детей со стертой формой дизартрии встречается лексико-грамматическое недоразвитие речи, которое обусловливается особенностями социальной среды и воспитания ребенка. Типичными проявлениями такого недоразвития в данном случае являются: выраженная бедность словаря, незнание обобщающих понятий, неумение выделять существенные признаки, сравнивать понятия, нарушения словообразовательных процессов, изобилие аграмматизмов. Наряду с этими нарушениями у таких детей отмечаются и вышеперечисленные особенности лексико-грамматической стороны речи.

   Таким образом, выделяется группа детей со стертой формой дизартрии, у которых имеются традиционные нарушения лексико-грамматической стороны речи, характерные для общего речевого недоразвития. В этом случае правомерно говорить о сочетанности речевых нарушений, что отражается в заключении логопеда следующим образом: стертая форма дизартрии, сочетанная с лексико-грамматическим недоразвитием речи. 

   Состояние связной речи

   Дошкольники со стертой формой дизартрии адекватно используют вербальные средства. Рассказ оформляется грамматически правильно, с использованием сложных грамматических конструкций. В речи детей встречаются вербальные штампы, единичные негрубые аграмматизмы.

   При составлении самостоятельного рассказа по картинке дети со стертой формой дизартрии, в отличие от нормы, рассматривают картинку, придерживаясь направления справа налево или снизу вверх, т.е. у них отчетливо проявляются оптико-гностические нарушения: тенденция к инверсии вектора восприятия и фрагментарность. Следствием этого является то, что в одних случаях дети заменяют рассказ перечислением отдельных деталей, например: «Женщина с мальчиком смотрят. Мужчина бежит. Мальчик упал. Мальчик тонет...»; в других случаях они ограничиваются интерпретацией пo одному фрагменту или составляют рассказ, отталкиваясь от несущественных деталей картинки.