Страховая медицина и источники ее финансирования

                                                    Введение

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России. Закон обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую  помощь.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам РФ при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие  гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности  в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  осуществляется в силу закона, а  добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем  и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного  и добровольного страхования  посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Медицинское страхование как предмет  специализации страхующей организации  мало совместимо с другими областями  страховой деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость  иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами  по поводу наступления страховых  случаев, наконец, значительный объем  страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые  организации и действующие автономно  территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают –  если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование  является один из важнейших элементов  системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид  страхования лидирует, как по числу  застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых  различных формах. Чтобы разобраться  в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой  деятельности.

          Целью данной работы является  рассмотрение страховой медицины  и источников её финансирования действующих на территории РФ.

          Задачами данной курсовой работы  является:

          - рассмотрение принципов и значение  страховой медицины в современных  условиях;

          - сделать анализ бюджета ФОМС  и источников его финансирования  за (2010 – 2011 г.);

          - предложить свои механизмы эффективного  расходования бюджетных средств  ФОМС.

          Объектом исследования является  фонд обязательного медицинского  страхования России.

  1.Теоретические основы страховой медицины в современных условиях

  1.1 Основные принципы и значение организации страховой медицины в современных условиях

        В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом. 
        В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная: 
        - государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь; 
        - в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций); 
        - частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов. .             . 
        В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне..

          Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой. 
        Основные принципы организации страховой медицины: 
       - сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм; 
        - всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;.

          Таблица 1 – «Социально-экономические показатели системы здравоохранения»

                                                                                           продолжение таблицы 1

          Данная таблица показывает, что  продолжительность жизни постепенно увеличивается, финансирования ОМС растет в нашей стране. Объемы оказания скорой и стационарной медицинской помощи падает.

          - разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;.

         - обеспечение равных прав застрахованных;

         - бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

          Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного»..

         Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти..

         В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:.

         - системы страховой организации;

         - учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

         - предприятий, с которыми заключатся договора о страховании. 
        Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию..

          Таблица 2 – «Основные показатели страховой отрасли России» (млрд. руб.)

          Данная таблица показывает, что страховые поступления, страховые выплаты, темп роста и совокупный уставной капитал возросли в 2011 году по отношению к 2010 году. Но наблюдается и уменьшение доли ОСАГО, доли добровольных видов страхования и количество страховых компаний.

          1.2Экономическая сущность и понятие страховой медицины

Экономическая сущность страхования  заключается в формировании страховщиком денежных фондов из уплачиваемых страхователями страховых взносов (премий), предназначенных  для производства страховых выплат страхователям, застрахованным, «третьим»  лицам или выгодоприобретателям при наступлении страховых случаев, оговоренных в договоре страхования.

Основные термины и  понятия, встречающиеся в страховании:

Страховщик – это специализированная организация, проводящая страхование, принимающая на себя за плату материальные последствия риска страхователя и возмещающая ущерб страхователю в случае наступления страхового случая.

Страхователь (полисодержатель) – физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком на основании закона и двусторонней сделки (договора согласия). Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (премии). При наступлении страхового случая страхователь имеет право по закону или на основании договора получить денежную сумму.

Выгодоприобретатель (получатель) страхового возмещения или страховой  суммы – это физическое или  юридическое лицо, которому по условиям страхования предоставлено право  на получение соответствующих денежных средств.

Страховой интерес – это  мера материальной заинтересованности в страховании. Выражается в стоимости  застрахованного имущества или  в гарантии получения страховой  суммы в случае наступления событий, обусловленных в договоре страхования. Страховой интерес удостоверяется страховым полисом.

В страховых договорах  употребляются понятия «риск», «убытки» в определенном страховом смысле. Риск означает вероятность события  или совокупности событий, на случай наступления которых проводится страхование. Под убытками страховая практика понимает последствия самого события.

Страховой случай – фактически наступившее событие, влекущее за собой  обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, третьим лицам. В имущественном страховании  такими событиями могут быть стихийные  бедствия, несчастные случаи, вызвавшие  преждевременную гибель или повреждение  имущества. В личном страховании  – это дожитие застрахованного  лица до определенного возраста, утрата им трудоспособности, здоровья в результате несчастного случая.

Одним из ключевых вопросов в организации процесса страхования  является вопрос о размере выплат страхователем страховщику. Для  расчета премий используется страховая  оценка – определение стоимости имущества для целей страхования (в личном страховании этот термин не применяется).

Посредством страховой оценки определяется страховая сумма – сумма денежных средств, на которую окончательно застрахован объект страхования и пределах которой страховщик обязан нести ответственность. Страховая сумма представляет собой вознаграждение за убытки, которые должен возместить страховщик страхователю. На основе суммы определяется страховая премия.

Страховая премия – плата за страхование, которую страхователь вносит страховщику за принятое им на себя обязательство осуществить страховую выплату страхователю (выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая. Страховая премия по договору определяется как произведение страховой суммы на тарифную ставку.

Страховой тариф (тарифная ставка) – ставка страховой премии с единицы  страховой суммы объекта страхования, на основании которой рассчитывается страховая премия.

Страхование может быть полным (тождественным страховой ценности, стоимости), частичным (страховая сумма  ниже стоимости застрахованного  объекта), двойным, тройным (страховая  сумма превышает страховую стоимость).

Страховое возмещение – страховая выплата, осуществляемая страховщиком в пределах страховой суммы по договорам имущественного страхования и страхования ответственности при наступлении страхового случая.

Объектом страхования  является: в личном страховании –  жизнь, здоровье, трудоспособность граждан; в имущественном страховании  – здания, сооружения, транспортные средства, фрахт, коллекции, домашнее имущество, перевозимые грузы и другие материальные ценности; в страховании ответственности  – гражданская и ответственность  физического или юридического лица за материальный ущерб (вред), причиненный  своими действиями (бездействием) третьим  лицам.

Страховой фонд как экономическая  категория представляет собой резерв материальных или денежных средств, предназначенный для возмещения ущербов. Денежная форма более предпочтительна  в силу своей универсальности. Источниками  формирования страховых фондов общества являются платежи физических и юридических  лиц. Число рисков, угрожающих обществу и отдельному человеку, так велико, что страховые фонды неизбежно  создаются в разных организационных  формах и служат для разных целей. Основными организационными формами  страховых фондов являются:

Государственные страховые  фонды – формируются как фонды  социальной поддержки населения  за счет обязательных платежей граждан  и юридических лиц. Средства этих фондов используются в строгом соответствии с установленными нормативами и  при наличии определенных условий. Возможности государства в организации  социальной помощи весьма ограничены, а в условиях рыночной экономики  государство и не ставит перед собой цели всесторонней опеки своих граждан. Ответственность за себя, свою семью, свое имущество в основном лежит на самих гражданах, а государство обеспечивает лишь минимум гарантий в рамках проводимой социальной политики.

Фонды самострахования –  создаются на предприятиях и в  домашних хозяйствах на добровольной основе. Граждане используют для компенсации  неожиданных ущербов личные накопления.

Фонды страховых организаций – образуются на основе передачи им функций страхования со стороны клиентов. Это коллективные страховые фонды, создаваемые на основе страховых взносов заинтересованных лиц, управляемые профессионалами и обеспечивающие страховую защиту от конкретных рисков.

Участие в фондах страховых  компаний представляет собой самый  надежный способ компенсации ущербов, связанных с рисками. Средства этих фондов расходуются для компенсации  ущербов только его участников. Таким  образом, страхование основано на предпосылке, что число страхователей, попавших в страховой случай, существенно  меньше общего числа участников страхового фонда, регулярно выплачивающих  взносы. При этом страхователь имеет  право на страховую выплату только при наступлении страхового случая.

В общем виде страхование  можно рассматривать как определенный вид экономических отношений  по поводу организации страховой  защиты за счет создания и использования  страхового фонда и других фондов и ресурсов страховщика с целью  стабилизации экономики, распределения  рисков, удовлетворения потребностей страхователей, инвестирование в экономику  страны временно свободных средств. Цель страхования – вернуть страхователя после убытка к тому же материальному  положению, в котором он находился  непосредственно перед наступлением убытка. Это называется возмещением  убытка.

Можно выделить следующие  функции страхования:

1. Рисковая функция. Основное назначение страхования – действовать как механизм передачи риска за определенную плату. В рамках действия рисковой функции происходит перераспределение денежной формы стоимости среди участников страхования в связи с последствиями случайных страховых событий.
2. Сберегательная функция – это сбережение денежных сумм с помощью страхования на дожитие (пенсионное страхование). Оно связано с потребностью в страховой защите достигнутого семейного положения и достатка (потребления).
3. Предупредительная (превентивная) функция направлена на финансирование за счет части (5–7%) средств страхового фонда мероприятий, направленных на уменьшение вероятности наступления страхового риска.
4. Контрольная функция. Состоит в строгом соблюдении целевого формирования и использования средств страхового фонда.
5. Инвестиционная функция. Предусматривает вложения временно свободных средств страховщика в объекты предпринимательской деятельности с целью получения прибыли. Эта функция способствует повышению финансовой устойчивости страховой компании, а в рамках государства – развитию экономики страны за счет получения значительных дополнительных резервов.

Принципами страхования  являются:

1. Свободный выбор страхователем страховщика, страховщиком – вида страхования.
2. Страховой риск. Страховой риск, имеющий четыре смысловых значения:
3. вероятность нанесения ущерба от страхового случая;
4. конкретный страховой случай, т.е. определенная опасность, от которой проводится страхование;
5. часть стоимости имущества, не охваченная страхованием и оставляемая тем самым на риске страхователя;
6. конкретные объекты страхования по их страховой оценке и степени вероятности нанесения ущерба. В этом понимании в зависимости от их страховой оценки различают крупные, средние и мелкие страховые риски, а также более опасные и менее опасные риски по степени вероятности гибели или повреждения.
7. Страховой интерес – экономическая потребность, заинтересованность участвовать в страховании (широкий подход), страховая сумма, в которую оценивается ущерб в связи с возможной гибелью или уничтожением имущества. Это законное право страхователя означает, что человек, занимающийся страхованием, находится в юридически признаваемых отношениях с объектом страхования. Первое из этих отношений, признаваемое законом, это право собственности.
8. Максимальная добросовестность сторон страхового договора. Страхователь обязан сообщить всю информацию относительно объекта страхования страховщику.
9. Обеспечение в границах реально полученного убытка (возмещение). Сумма страхового возмещения не может превышать размер убытков, понесенных в результате страхового случая и должна находиться в пределах страховой суммы.
10. Франшиза (часть убытков, не возмещаемая страховщиком согласно договору страхования). Личное участие страхователя в покрытии ущерба выражается через франшизу, предусмотренную условиями договора страхования. Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или твердой денежной сумме. Выделяют условную (интегральную или невычитаемую) и безусловную (эксцедентную или вычитаемую) франшизу. При условной франшизе страховщик освобождается от ответственности за ущерб, не превышающий установленной суммы (процента) франшизы. Условная франшиза означает наличие специальной оговорки (клаузы) в страховом полисе. Оговорка делается в форме записи «свободно от х процентов», где х – 1,2,3,4,5 процентов от страховой суммы). Если ущерб превышает установленную франшизу, страховщик выплачивает страховое возмещение полностью, не принимая во внимание сделанную оговорку. Безусловная франшиза также означает наличие специальной оговорки в страховом полисе. В этом случае х процентов вычитаются всегда из суммы страхового возмещения независимо от величины ущерба. Таким образом, страховое возмещение равно ущербу за вычетом безусловной франшизы.
11. Суброгация – это право одного лица, возместив убытки другому на законном основании, воспользоваться всеми правами и преимуществами этого другого, поставив себя на его место.
12. Контрибуция – право страховщика призывать других, имеющих подобные, но не обязательно одинаковые обязательства перед одним и тем же страхователем, разделить стоимость возмещения убытка страхователя.
13. Диверсификация. Предусматривает необходимость расширения деятельности страховщика за пределы основного бизнеса, однако, в рамках отечественного законодательства по страхованию это невозможно. ЗУ «О страховании» определяет, что деятельностью страховщика может быть только страхование, перестрахование и финансовая деятельность, связанная с формированием и размещением страховых резервов.
14. Причинно-следственная связь убытка и случая, причинившего его. Непосредственная причина – это действенная активная причина, которая приводит в действие цепь событий, ведущих к определенному результату без вмешательства другой силы, возникшей и действующей от нового и независимого источника. Непосредственная причина это не обязательно первая или последняя причина, это доминирующая причина.
15. Перестрахование – страхование одним страховщиком (цедентом, перестрахователем) на определенных договором условиях риска исполнения части своих обязанностей перед страхователем у другого страховщика (перестраховщика) резидента или нерезидента, имеющего статус страховщика или перестраховщика, согласно законодательству страны, в которой он зарегистрирован. Другими словами это страхование страховщика, вторичное перераспределение риска.

                 1.3Финансовые основы медицинского  страхования

        До 1992 г. в нашей стране действовала исключительно государственная система здравоохранения. Однако несмотря на такую положительную сторону этой системы, как бесплатная медицина, выявились и ее недостатки. Дефицит государственного бюджета привел к недостаточному финансированию здравоохранения, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания.

        Существовавшая ранее бюджетная форма финансирования здравоохранения не предоставляла потребителю права выбора медицинских услуг. Не удовлетворялся спрос на более качественную и высококвалифицированную медицинскую помощь.

        Значительное увеличение стоимости медицинской помощи сделало невозможным ее финансирование исключительно из средств бюджета. Здравоохранение постоянно требует новых финансовых вливаний для дальнейшего развития на уровне мировых стандартов. 
 Выходом из сложившейся ситуации на первоначальном этапе стало введение обязательного медицинского страхования. Однако набор медицинских услуг, оказываемых в рамках программы обязательного медицинского страхования, а также качество предоставляемой медицинской помощи зачастую не удовлетворяют потребностей населения. Возможность же оплаты дорогостоящего лечения только за счет собственных средств граждан нереальна.  
        В результате возникновения спроса как у юридических, так и у физических лиц на рынке страховых услуг сформировалось предложение на абсолютно новый для нашей экономики продукт — добровольное медицинское страхование. Приобретение полиса добровольного медицинского страхования позволило частично перенести затраты на медицинское обслуживание на страховую компанию, с которой заключается договор страхования.

          Изучение и анализ взаимного влияния спроса на добровольное медицинское страхование и цены на медицинское обслуживание позволили прийти к следующему выводу.                    1 
        Медицинская помощь — весьма специфический продукт, поэтому инфляция ее стоимости сильно отличается от других известных нам типов инфляции. Это вовсе не означает, что потребитель платит все больше и больше за все тот же старый продукт. Он просто покупает новый, отличный от старого и более дорогой продукт. Чтобы понять природу этой проблемы, следует выяснить, почему медицинская помощь стала более сложной и, следовательно, более дорогостоящей.

         Такие факторы, как возросшие доходы населения и более высокий уровень его образования, несомненно сыграли некоторую роль в повышении спроса на более сложную медицинскую помощь. Однако помимо этого очевидно, что научные достижения изменяют технологические возможности медицинских учреждений. Влияние научно-технического прогресса, усовершенствование медицинской аппаратуры не снижают себестоимость услуги, а, наоборот, повышают ее.

         Наряду с этим причиной роста инфляции стало быстрое развитие системы страхования.          На первый взгляд, роль страхования в повышении цен на медицинское обслуживание не столь очевидна. Однако если более детально рассмотреть саму сущность медицинского страхования, то такое утверждение не вызывает сомнений.

          Обеспечивая защиту от непредвиденных медицинских расходов, медицинское страхование существенно снижает цену, которую пациент платит из своего кармана в тот момент, когда он потребляет медицинскую услугу. 
        Пациенты под влиянием своих врачей требуют все более и более дорогих услуг в случае, если значительная часть их затрат компенсируется за счет страхования. Рост спроса на более сложные медицинские услуги и желание их потребителей платить за них приводит к быстрому росту предложения на дорогие виды медицинской помощи.

        Сущность проблемы ценовой инфляции в медицинских учреждениях заключается в том, что страхование стимулирует больницы совершенствовать предоставляемые ими услуги и обеспечивать население намного более дорогой и сложной медицинской помощью. 
Все это возвращает нас к первоначальному утверждению, что рост медицинских издержек отражает изменения в продукте, которые, в свою очередь, вызываются развитием страхования. При оплате медицинской помощи через страхование, добровольное или обязательное, медицинские учреждения получают стимул предоставлять потребителю более дорогостоящие услуги, чем тот готов оплачивать. В конце концов он заплатит за них через более высокие страховые премии. Хотя потребитель и платит более высокие премии, в момент болезни его выбор и выбор его врача склоняются в сторону более дорогой медицинской помощи, чего бы наверняка не случилось, если бы потребитель не был застрахован. 
        В связи с тем что у нас коллективная форма медицинского страхования преобладает над индивидуальной, основными страховщиками на рынке добровольного медицинского страхования являются предприятия и организации, которые покупают страховые полисы для своих работников. Следовательно, они играют значительную роль в формировании спроса на добровольное медицинское страхование.

         Введение с 1.01.96 г. нового перечня выплат, на которые не начисляются страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 19.02.96 г. № 153, в текущем году окажет существенное влияние на снижение спроса на добровольное медицинское страхование. Согласно данному Перечню с платежей, уплачиваемых предприятиями и организациями в пользу своих работников, по договорам личного, имущественного и иного добровольного страхования (в том числе и по договорам добровольного медицинского страхования) взимаются страховые взносы в Пенсионный фонд РФ. Это приведет к фактическому удорожанию медицинского страхования на треть, что сделает его экономически невыгодным для предприятий и организаций, а также к уменьшению числа клиентов страховых медицинских компаний за счет заключения договоров напрямую между предприятиями и ЛПУ, что несомненно станет причиной убыточной деятельности большинства страховых организаций.