Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Страховая медицина и проблемы ее развития в РФ

Министерство образования и науки Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Финансово-экономический факультет

Кафедра финансов

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине "Финансы"

Страховая медицина и проблемы ее развития в РФ

ГОУ ОГУ 080105.65.5012.08 ОО

Руководитель работы

доктор экономических наук, доцент

________________

“____ “ _______________ 2012г.

Исполнитель

cтудент группы 10ФК-2

_________________

“____ “ ______________ 2012г.

Оренбург 2012

Содержание

Введение ………………………………………………………………………..	3
1 Теоретические основы медицинского страхования……….….……………	5
1.1 Сущность и принципы организации медицинского страхования….	5
1.2 Модели организации медицинского страхования……………….….	8
1.3 Правовая основа медицинского страхования РФ……………….…..	13
2 Медицинское страхование в системе финансового обеспечения услуг в сфере здравоохранения в РФ……………………………….………………….	16
2.1 Доходы и расходы фондов ОМС за 2009 – 2011 гг……….………...	16
2.2 Источники финансирования ДМС…………………………………...	19
2.3 Сравнительный анализ ОМС и ДМС………………………………...	21
3 Проблемы перехода на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения………………………………………………………..….	25
Заключение……………………………………………………………………...	30
Список использованных источников………………………………….............	32
Приложение А………………………………………………………..................	34
Приложение Б………………………………………………………...................	36
Приложение В…………………………………………………………..............	42
Приложение Г…………………………………………………………..............	48
Приложение Д…………………………………………………………..............	49

Введение

Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Важнейшей стороной социальной защиты населения является обеспечение доступности медицинской помощи. В этой сфере адекватным рыночной экономике методом финансирования является медицинское страхование. В нашей стране становление системы медицинского страхования началось в 1991 г., с момента принятия Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». С этого времени закон претерпел целый ряд изменений, прежде всего, в апреле 1993 г., после чего началось реальное внедрение обязательного медицинского страхования. Однако сколько существует и действует Закон, столько же предпринимаются постоянные попытки его изменить, в виду его несовершенства, в настоящее время действует Закон Российской Федерации от 29.11.2010г №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Сама система ОМС малоэффективна и имеет множество нерешенных проблем, поэтому вопросы, связанные с ОМС актуальны на сегодняшний день.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть сущность и основные принципы страховой деятельности. Этому и посвящена данная курсовая работа.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. Об этом пойдет речь далее в первой главе.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Цель курсовой работы обоснование перевода учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и разработка предложений по совершенствованию системы медицинского страхования. В процессе достижения указанной цели решаются следующие задачи:

а) изучение теоретических основ ОМС, его сущности, принципов и правовой основы;

б) анализ доходов и расходов ОМС в России за период 2009 – 2011 гг;

в) сравнительный анализ ОМС и ДМС;

г) рассмотрение проблем перехода на преимущественно одноканальное условие финансирования здравоохранения в России и путей их решения.

Объектом исследования является система социальной защиты в России, находящаяся в компетенции фонда медицинского страхования.

Предметом исследования является совокупность экономических, организационных и финансовых отношений, складывающихся между участниками (сторонами) медицинского страхования.

Теоретической основой разработки темы курсовой работы являются труды специалистов в области страхования, финансов, представленные в учебной литературе, а также периодической печати, в частности в журналах «Страховое дело», «О страховании», «Финансы», «Здравоохранение РФ», «Экономика здравоохранения», «Социальная защита» и т.п.

Статистической базой для анализа современного состояния ОМС послужили данные официальных сайтов Федерального фонда обязательного медицинского страхования – www.ffoms.ru, Министерства здравоохранения и социального развития – www.minzdravsoc.ru, Федеральная служба государственной статистики РФ – gks.ru и Справочная правовая система Консультант Плюс – www.consultant.ru.

1 Теоретические основы медицинского страхования

1.1 Сущность и принципы организации медицинского страхования

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

По мнению Авксентьев В. И., в большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей [7, стр.33].

Основными причинами перехода к страховой медицине являются:

а) недостаточность финансирования здравоохранения;

б) увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

в) возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

г) дефицит квалифицированной медицинской помощи;

д) расцвет "теневой" экономики в медицине;

е) сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. Как считает Дрошнев В. В., к важнейшим следует отнести следующие из них [12, стр. 33]:

Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
Страховая медицина – это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.
Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
Страховая медицина – это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития – это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Россияне уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС) и являются владельцами полиса. При этом, по мнению Горевой Е. Д., далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий [18, стр.34].

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с внутренним законодательством и общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации, и несет ответственность за это.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Добровольное медицинское страхование выступает весомым дополнительным источником финансирования здравоохранения или ОМС, и осуществляется на основе программ ДМС, обеспечивая гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.

Добровольное медицинское страхование не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС.

Страхователями при ДМС могут быть:

а) отдельные дееспособные граждане;

б) предприятия, представляющие интерес граждан.

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.

Теперь раскроем базовые принципы обязательного медицинского страхования, российской системы здравоохранения¹:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Особо следует остановиться на таком принципе, как принцип соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Этот принцип носит достаточно общий характер. С теоретической точки зрения он означает, что Российская Федерация как государство принимает на себя обязательство соблюдать нормы как международных соглашений в области охраны здоровья, так и нормы внутреннего законодательства, регулирующие права граждан в области охраны здоровья граждан.

По представлению Герасименко Н. Ф., принцип соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий имеет целый ряд аспектов. Прежде всего, государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств, в установленных государством границах социально значимой медицинской помощи, которая оказывается любому и каждому бесплатно. Он предполагает среди прочего отказ от дискриминации, обусловленной наличием у граждан каких-либо заболеваний [10, стр. 33].

Принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

Важным нововведением является применение единого для всей страны полиса обязательного медицинского страхования. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Впервые в Законе [3, стр 33] также упомянут принцип доступности и качества медицинской помощи, однако в данном случае можно говорить о декларативности этого принципа, поскольку хорошо известно, что качество и доступность медицинской помощи существенно различаются в зависимости как от места жительства того или иного лица, так и от уровня его благосостояния.

Охрана здоровья граждан не может рассматриваться как их личное дело, поэтому важная роль в этой сфере принадлежит органам государственной власти и органам местного самоуправления. В связи с этим в качестве особого принципа выделен принцип ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

Органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации должны осуществлять взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Вместе с тем, по суждениям Герасименко Н. Ф., следует учитывать, что законы не всегда соблюдаются в Российской Федерации, а значит, могут не соблюдаться и нормы, направленные на охрану здоровья [10, стр. 33].

1.2 Модели организации медицинского страхования

Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно все же выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:

а) отношения собственности;

б) способы финансирования (получения ресурсов);

в) механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей);

г) формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.

Исходя из представлений изложенных Авксентьеввыс В. И. в каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране [7, стр. 33].

При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует три основные экономические модели здравоохранения, принципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки, источниками финансирования

Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково, это: платная медицина, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка².

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных и пенсионеров. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Она характерна для Великобритании, Ирландии, Дании, Португалии, Италии, Греции и Испании. Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Описанные модели организации здравоохранения по разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.

Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики), где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.

Достоинства – острая конкуренция, которая создает условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка.

Недостатки – монополизм продавца, чрезмерный рост затрат на медицину; невозможность осуществления государственного контроля, возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг, предпосылки для недобросовестных способов конкуренции и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи.

Рыночная модель организации системы здравоохранения – одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей.

Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно связана с дифференциацией доходов.

Если же социальная специфика рассматривается как основной параметр медицинских услуг, то факт покупки или продажи медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг. Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения, основная идея данной системы: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам этой модели следует отнести медленный рост качества медицинской помощи, недостаточная гибкость организационных структур, к возможность длительного осуществления неэффективных стратегий и использование старых медицинских технологий, ограничение свободы выбора пациентом ЛПУ или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения.

Есть у этой модели и очевидные достоинства: ориентация на профилактику заболеваний, врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг.

Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром.

Главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. Таким образом, эта модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.

Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволяет добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Итак, в соответствии с позицией изложенной Архиповым А. П.в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере [8, стр. 33].

Какая же из моделей здравоохранения является наиболее эффективной: рыночная, государственная или социально-страховая? Как отмечалось ранее, каждая из моделей обладает своими достоинствами и недостатками. Для того, чтобы выделить их более четко, проведем сравнительный анализ и представим его результаты в виде таблицы (Приложение А).

Из приведенных данных видно, что общие расходы на здравоохранение в процентах к ВВП в развитых странах значительно выше, чем в Российской Федерации.

Теперь рассмотрим эффективность каждой из моделей с точки зрения возможности применения в условиях переходной экономики. Для этого обозначим характерные черты, присущие экономике переходного периода: