Страховая медицина и проблемы ее развития в Российской Федерации

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...3

I Теоретические основы содержания понятия медицинского страхования………………………………………………………………………..5

1.1 Виды медицинского страхования и их особенности……………………….5

1.2 Модели обязательного медицинского страхования на современном этапе………………………………………………………………………………10

1.3 Медицинское страхование в Германии……………………………………13

II Анализ бюджета фонда медицинского  страхования Российской Федерации 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 гг……………………………….………………………………………………….16

2.1 Структура доходов фонда медицинского страхования…………………...16

2.2 Динамика расходов фонда медицинского страхования…………………...18

III Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России…………………………………………………………………………….20

Заключение……………………………………………………………………….26

Список использованных источников…………………………………………...27

Введение

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, имеющее  своей целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система  здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

·  свои собственные  фонды (Федеральный и территориальные);

·  отлаженную систему  финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);

·  систему подчиненности;

·  способность к  саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что  страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей. В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является разработка предложений по страховой медицине.

Исходя из цели работы определяются следующие задачи:

- выявить понятие и виды  медицинского страхования;

- проанализировать формирование  доходов и расходов фонда медицинского  страхования;

- определить принципы организации страхования;

- рассмотреть медицинское  страхование зарубежных стран;

- раскрыть модели обязательного  медицинского страхования;

- рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.

При написании работы был использован широкий круг учебной литературы таких авторов  как Э.А.Нечаева, Е.Н. Жильцова, М.И.Басакова, Т.А. Федорова, С.С. Оношко, А.П. Архипова и других.

I Теоретические основы содержания понятия медицинского страхования

1.1 Виды медицинского  страхования и их особенности

Согласно  Закону «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. «медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья» [1].

  Цель  медицинского  страхования состоит  в предоставлении  гарантий гражданам  при возникновении  страхового случая на получение  медицинской помощи за счет  накопленных средств, а также  в финансировании профилактических  мероприятий (т.е. этот вид страхования позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией).  Под страховым случаем в медицинском  страховании понимают не столько  появление заболевания, сколько  сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

  В качестве субъектов  данного вида страхования выступают:  гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация (СМО), медицинское  учреждение. Договор о медицинском  страховании представляет собой соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Каждый  застрахованный гражданин получает страховой полис, означающий, что этот гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем входит как минимум скорая помощь, лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

  В Российской Федерации  медицинское страхование осуществляется  в двух видах: обязательном  и добровольном.  Для реализации  государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.  По  состоянию на 1 января 2009 года в систему  ОМС Российской Федерации входили Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

  ОМС является составной  частью государственного социального  страхования и:

- является всеобщим  для населения РФ. Нормы, касающиеся  ОМС, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;

- гарантирует объем  и условия оказания медицинской  и лекарственной помощи гражданам;

- реализуется в соответствии  с программами обязательного  медицинского страхования – базовой программой (предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи; утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (предусматривают предоставление амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение; утверждаются на основе базовой органами исполнительной власти РФ).

  На 1 июля 2009 общая  численность застрахованных по  ОМС граждан в целом по Российской  Федерации согласно спискам к  договорам страхования составляла 142 млн. 379 тысяч человек. Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, адвокаты, занимающиеся частной практикой, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего  медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Эти  СМО контролирует объем, сроки и  качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора, тем самым, защищая интересы застрахованных.

  За  последние годы  организационная  структура системы  ОМС показала, что количество  страховых медицинских  организаций  ежегодно сокращается. Это объясняется  тем, что в связи с изменениями  требований к обеспечению финансовой  устойчивости страховщиков, минимальный размер уставного капитала для компаний, осуществляющих медицинское страхование (в том числе и обязательное), составил 30 млн. рублей [2]. Невыполнение данных требований приводит к отзыву лицензий у ряда страховщиков, кроме того, некоторые компании поглощаются более крупными страховщиками. Данная тенденция характерна для страхового рынка России в целом. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. В 2010 году устанавливается предельная сумма дохода, на которую начисляются страховые взносы на обязательное медицинское страхование в отношении каждого физического лица. Данная сумма дохода составляет 415 000 рублей. На доход работника свыше этой суммы страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования не начисляются. Эта предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации и определяется Правительством Российской Федерации.

  Расчет  стоимости  страхового года в 2010 году определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового  года, за который уплачиваются страховые  взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование и составляет:

- в Федеральный фонд  ОМС – 4330 руб. * 1,1% * 12 = 571,56 руб.;

- в Территориальный  фонд ОМС – 4330 руб. * 2% * 12 = 1039,2 руб.

   Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования с 1 января 2010 года осуществляет Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации [3].

  И второй вид  – это добровольное медицинское  страхование (ДМС). Оно организуется  в соответствии с законодательством  Российской Федерации с обязательным  соблюдением положений Гражданского кодекса РФ и специализированного закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Осуществление ДМС регламентируется также нормативными документами Федеральной службы страхового надзора.  Добровольное  медицинское страхование дополняет  обязательную форму и осуществляется на основе программ ДМС. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение. Страхователями  при ДМС выступают как отдельные  граждане, обладающие гражданской дееспособностью, так и предприятия, представляющие интересы граждан. ДМС имеет форму индивидуального или коллективного страхования. Соглашение  между страховщиком и страхователем  по размеру страховой суммы основывается на условиях договора добровольного  медицинского страхования, возраста и  состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора. Определенное влияние на размер страховой суммы может оказывать категория медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги участникам договора ДМС.

  Страховая премия, являющаяся платой за страховую  услугу, выплачивается в порядке  и сроки, установленные договором добровольного медицинского страхования. Размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы ДМС. Стоимость программы рассчитывается на одного человека, используется установленный  страховой тариф, определяется страховая  премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая  должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора ДМС. Добровольное  страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия ДМС  подробно оговариваются в заключаемом  договоре. Ежегодный прирост объемов добровольного медицинского страхования оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий превышает 35% [4].

Объекты и субъекты медицинского страхования

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Страховщик – это специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием. Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая [5].

Договор медицинского страхования 

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

-   наименование  сторон;

-   сроки действия  договора;

-   численность застрахованных;

-   размер, сроки  и порядок внесения страховых  взносов;

-   перечень медицинских  услуг, соответствующих программ  обязательного и добровольного  медицинского страхования;

-   права, обязанности,  ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия [6].

Медицинский полис

Каждый гражданин,  в отношении  которого заключен договор  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан [7].

1.2 Модели обязательного  медицинского страхования

  Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г. [1]. Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов. Учитывая, что территориальные фонды создавались  и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций  этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории. Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки  отдельных законодательных актов по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

  В настоящее время,  в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня  материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования [8]:

   1-я  модель  – здесь взаимодействуют территориальный  фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово - страховая модель;

   2-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС, филиалы  ТФОМС и страховые медицинские  организации;

   3-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС и  страховые медицинские организации;

   2-я  и 3-я  модели полностью соответствуют  Закону «О медицинском страховании  граждан в РФ», где функции  страховщика выполняет только  страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

   4-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС, филиалы  ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами  страховщика. Такая модель является  формой страховых фондов, когда  страхование осуществляется только  самим территориальным фондом  и его филиалами и составляет как бы часть первой модели;

   5-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС и  филиалы ТФОМС, не осуществляющие  функции страховщика;

   6-я  модель  – работает только территориальный  фонд обязательного медицинского  страхования, не выполняющий функции  страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения;

   5-ю  и 6-ю  модели можно отнести к фондовой, или бюджетно-фондовой форме,  т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств.

   Можно с уверенностью  сказать, что процессы оптимизации системы обязательного  медицинского страхования в различных  субъектах Российской Федерации  продолжаются в двух взаимоисключающих  направлениях: в одних – в 2/3 части  регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других – используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование – это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование – это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения. При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона. Расходы на эксплуатацию моделей (в  доле объемов финансирования, %). До 4 – 4,5% (при  включении расходов на медицинскую экспертизу). До 4,5%, включая  расходы ТФОМС и медицинских  страховщиков

  Бюджетно-фондовая  модель хорошо вписывается в  общую  схему управления бюджетными  средствами, привычна для региональных органов  финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин. В этой модели финансируются сметные расходы медицинской организации, а не лечение конкретных граждан. Действующая смешанная модель ОМС благодаря  финансированию медицинских организаций  через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней  застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения [8].

  Трудно  отдать  предпочтение той или иной  модели обязательного медицинского  страхования, т.к. все субъекты  Российской Федерации, находясь  в различной  экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель ОМС, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования – что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объясняется, прежде всего, тем, что в этой модели ОМС возможна конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако  Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

1.3 Медицинское страхование в Германии

Модель обязательного  медицинского страхования в Германии существует и развивается без  малого 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором. Население Германии сегодня — 81 млн чел. Из них 69 млн охвачено обязательным медицинским страхованием (85%) и 8,6 млн — частным (10,5%). За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ, в основном направленных на снижение затрат. Немцы считают, что число врачей в Германии слишком велико, а их зарплаты чрезмерно высоки. На конец  2009 г. в стране было зарегистрировано более 500 тыс. врачей, из них 325 тыс. — активно практикующих, то есть один врач приходится на 250 жителей [9].

Принцип солидарности

Взносы в общий фонд ОМС взимаются с зарплат и  составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни. Обязательному страхованию подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса будет повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро. Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование — 10,9% ВВП.

Децентрализация

Второй важный принцип организации  системы ОМС в Германии — принцип  субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип  ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы.

Фонд здравоохранения

Долгое время, до 2009 года, государство практически не вмешивалось  в саму работу структур, задействованных  в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже — в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты. Сама по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения  считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание [9].