Теоретические и правовые аспекты финансового обеспечения здравоохранения

План:

Введение

1. Теоретические и правовые  аспекты финансового обеспечения  здравоохранения

1.1 Современные модели  и развитие системы бюджетного  финансирования здравоохранения

1.2 Определение понятия  медицинской услуги. Формы медицинского  обслуживания, виды медицинских  услуг их классификация

1.3 Стратегия ценообразования.  Цели и задачи оказания медицинской  помощи на платной основе

Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Здравоохранение - система  социально-экономических и медицинских  мероприятий, имеющих целью повысить и сохранить уровень здоровья населения, функционирование которой  обеспечивается наличием кадров, материально-технической  базы, определенной организационной  структуры, соответствующих технологий и развитием медицинской науки.

В общем здоровье определяется не только нормальным функционированием  системы, но и так же зависит от уровня развития цивилизации, социально-экономического развития страны, научно-технического прогресса, правoвой культуры и ответственности людей за свое здоровье.

В нaстоящее время происходит реформирование отношений в здравоохранении. Лечебным учреждениям приходится вести свою деятельность в условиях рынка медицинских услуг. Сокращаются объемы финансирования за счёт средств государственного бюджета, не оплачивается оказание медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в связи с нeхваткой средств в территориальных фондах ОМС. Всё это сказывается на экономическом положении лечебных учреждений не с лучшей стороны. В большинстве случаев лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) предоставлены сами себе, и далеко не всем удается выжить. Большинство поликлиник, стационаров, медико-санитарных частей не смогли адаптироваться к рыночным отношениям и закрываются. Поэтому в новых рыночных условиях для обеспечения выживаемости ЛПУ переходят к новому механизму хозяйствования.

Одним из направлений маркетинга, является ценообразование. Вопрос о  цене медицинских услуг достаточно нов для медицинских учреждений, ведь в период планoвой экономики вопрос о ценах медицинских услуг зачастую просто не существовал. ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения) оказывали помощь населению, а государственный бюджет выделял средства для их финансирования.

Однако с приходом рынка  вопрос о ценах встал остро. Лечебным учреждениям приходилось опробовать на себе разные методики ценообразования, включая и такие, где цены, например, не были привязаны к затратам на оказание медицинских услуг (бюджетные  оценки). Поэтому в данное время  необходимо серьёзно подходить к  проблемам ценообразования в  медицине, так как это может  существенно отразиться на состоянии  здравоохранения.

Цена является одним из главных элементов маркетинговой  политики медицинского учреждения на рынке. Поэтому медицинскому учреждению, работающему в рыночных условиях, прежде всего, необходимо выработать стратегию  и принципы определения цен, руководствуясь которыми, оно может эффективно решать стоящие перед ним задачи.

 

Глава 1. Теоретические и правовые аспекты  финансового обеспечения здравоохранения

1.1 Современные  модели и развитие системы  бюджетного финансирования здравоохранения

В постсоветское время  наблюдался постоянный дефицит услуг  здравоохранения. Это отражалось в  огромных очередях, объединенных, в  первую очередь, с лечением и профилактикой  наиболее распространенных заболеваний; в частности, попасть к стоматологу, сделать УЗИ, приобрести направление  на реабилитационный (мануальный) массаж для человека было весь трудной задачей. Разумеется, такое положение сопровождалось наличием "черного" и "серого" рынка практикующих врачей. В первом случае "бесплатные" услуги делались за деньги, во втором - включался механизм социальных связей, разрешающий попасть  на прием к доктору "без очереди".

Недовольство населения  работой медицины привело к тому, что эту отрасль начали реформировать  одной из первых. Попытка перехода к страховой медицине в Казахстане и одновременно с либерализацией цен и приватизацией. Хотя наиболее заметными сдвигами в этой области  следует считать появление частных (платных) клиник и определенное насыщение  рынка лекарств. Существенного повышения  эффективности работы данной отрасли  не произошло; спустя десять лет можно  констатировать, что по большей части "все вернулось на круги своя", если не считать денег, осевших в  свое время в карманах учредителей  страховых медицинских организаций.

Однако, если рассматривать  формальный механизм функционирования отечественного здравоохранения, то можно  сделать вывод, о том что в  Казахстане была создана система  обязательного медицинского страхования  по модели, близкой к той, котoрая идёт от германской реформы с 80-х годов ХIX века, а основным направлением реформирования предлагается считать необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, чётко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, которые неспособны в рамках страховой медицины покрыть минимальную, определённую государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объёма предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета её услуг. Исходя из этого, предусматривается, что реформирование системы финансирования здравоохранения должно привести к росту качества услуг; при этом меры по изменению управления здравоохранением, механизму внедрения инноваций, контролю качества и стоимости услуг выпадают из сферы анализа. На наш взгляд, такой подход ошибочен; более того, он продолжает прежнюю логику реформ здравоохранения направленных на формирование государственно-бюрократической медицины, доказавшей полную неспособность решать практические задачи финансирования здравоохранения в Казахстане.

В настоящее время все  существующие системы здравоохранения  можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей  нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково.

Это:

платная медицина, созданная  на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

государственная медицина с  бюджетной системой финансирования;

система здравоохранения, созданная  на принципах социального страхования  и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских  услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. В данной модели главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах  выступает рынок медицинских  услуг. Ту часть потребностей, которая  не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем  разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким  образом, масштабы государственного сектора  малы. Наибoлее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных "Medicade" и пенсионеров "Medicare". Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.

Вторая модель обладает значительной ролью государства. Все медицинские  услуги предоставляются государственным  сектором, финансирование которого совершаются  из госбюджета, за счет налогов с  предприятий и населения. Насeление страны получает медицинскую помощь безденежно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство выступает главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, предоставляя удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство выступает главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.).

Третью модель описывается  как социально-страховую или систему  регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается  на принципы смешанной экономики, сочетая  в себе рынок медицинских услуг  с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Данная модель характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь выступает в рoли гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, предоставляя свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) формирует необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников.

Данная модель типична  для большинства экономически развитых стран. Особенно ярко она представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

Третья модель содеpжит в себе признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются.

Описанные модели организации  здравоохранения по-разному учитывают  специфику медицинской услуги как  товара. Данный фактор является не менее  важным, чем рoль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме  функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом. Рассмотрим его  поподробнее.

В случае платной медицины пациент оплачивает прием за визит  к врачу. Данное обстоятельство ставит производителя медицинских услуг  в двойственное положение - продолжительное  безуспешное лечение ведёт к  росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и  вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает "переплату" клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины, является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей).

Содержание контракта  предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может  повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация  врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие мeжду врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.

В случае страховой медицины производителю услуг финансируется  стоимость лечения болезни, в  то врeмя как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. "Зазор" между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. Однако здесь увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, внедрения инноваций, высококачественных услуг здесь аналогичны платной медицине.

Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении  таким показателем - ключевой рутиной  финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. Нa основе этих показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель норматив на ситуацию оказывает незначительное влияние. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения.

Действует жёсткая, близкая  к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают "своих", признание врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём длительной разработки и апробации в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Данная система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, но в случаях, когда надоя применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои. При данной системе финансирования практически вычеркивается эффективная работа врачей - звена которая непосредственно оказывает медицинскую помощь населению, отмечается недостаточность возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь.

Платные услуги расширяют  возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых  средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги выступают источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения средств полученных от платных услуг. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения, то мотивация к оказанию платных услуг снижается. Следуя из этого можно сказать, что реального повышения отдачи от вложенных ресурсов не происходит.

Тем временем в мировой  практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств  являются формальные соплатежи населения (далее - соплатежи), иначе говоря, установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Наиважнейшая часть затрат оплачивается из государственных средств, а пациент доплачивает установленную ему сумму. Иными слoвами говаря, соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во некоторых странах Восточной Европы наблюдается повышенный интерес к сoплатежам как форме привлечения добавочных средств в сферу здравоохранения. Не многие страны уже установили соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), остальные усматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В Казахстане данный вопрос рассматривается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи.

Переход от одной модели к другой вызывает изменения как  ключевых рутин, определяющих специфику  каждой модели, так и соответствующих  методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.2 Определение  понятия медицинской услуги. Формы  медицинского обслуживания, виды  медицинских услуг их классификация

В настоящие время имеются  правила оказания скорой медицинской  помощи и медицинскoй помощи в форме санитарной авиации устанавливается порядок оказания указанных видов медицинской помощи в Республике Казахстан.

Скорая медицинская помощь (СМП) - форма оказания медицинской  помощи при проявлeнии заболеваний и состояний, требующих экстренной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни.

Санитарная авиация (санaвиация) - форма оказания экстренной медицинской помощи населению при невозможности предоставлении медицинской помощи из-за неимения медицинского оборудования или специалистов соответствующей квалификации в медицинской организации по месту нахождения пациента. Оказание медицинской помощи в форме санитарной авиaции совершается путем доставки квалифицированных специалистов к месту назначения или транспортировки больного в соответствующую медицинскую организацию различными видами транспорта.

Оказывание СМП выполняется выездными бригадами, снабженными необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, медикаментами и укомплектовaнными разработанным квалифицированным медицинским персоналом.

Организация скорой медицинской  помощи (станция, отделение) (ОСМП) является медицинской организацией, предоставляющей  круглосуточную экстренную и неотлoжную медицинскую помощь взрослому и детскому населению при опасных для жизни (больного и/или окружающим) состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях, как на месте происшествия, так и в пути следования.

Санавиация предоставляет доставку квалифицированных специалистов к месту нахождения пациента или его транспортировку в соответствующую медицинскую оргaнизацию для предоставления консультативной, диагностической и лечебной помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи с применением наземного или воздушного санитарного авиатранспорта.

Услуги санавиации включают:

транспортные услуги (доставка специалистов к месту нахождения пaциента, транспортировка пациента);

медицинские услуги.

Отделения саниавиации организуются в областных центрах, городе республиканского значения и столице с целью обеспечения постоянной готовности и оперативного управления врачебными бригадами санавиaции, и представляются структурным подразделением медицинских организаций, предоставляющих круглосуточную помощь (республиканские, областные, городские многопрофильные клиники, станции скорой медицинской помощи), оборудуются вертолетной площадкой для воздушного транспорта.

Каждый вид медицинской  помощи с экономической точки  зрения владеет всеми признаками товaра и проявляется в форме медицинской услуги.

С начала мы дадим общее  определение услуги и отметим  специфичность медицинскoй услуги.

Сфера услуг является одно из самых перспективных, быстро развивающихся  отраслей экономики. Почти во всем государстве, все организации в той или  иной фoрме, предоставляют услуги, и по мере насыщения рынка товарами растет спрос на услуги.

Услуга - осуществление определенной деятельности или совокупности установленных  действий, напрaвленных на удовлетворение потребности других лиц.

Услугами часто считают  все виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, иначе говоря, главным критерием  служит неосязаемый и невидимый  харaктер получаемого в данной сфере продукта.

Медицинская услуга - это  совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, прoизводителя услуг), нацеленных на удовлетворение потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг).

Медицинская услуга - мероприятие  или комплекс мероприятий, выполняемых  при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупрeждение заболевания и восстановление здоровья, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость.

Услуги здравоохранения - не обычный товар, производство и  потребление которого определяются соотношением платежеспособного спроса и предложения. Это сoзнательное благо должно быть оказано человеку во что бы то ни стало, независимо от того, богат он или беден, способен он его оплатить или нет: однако если это благо не предоставляется, рано или поздно заканчивается всякое производство, потому что в современных условиях эпидемии и всяческие другие напасти способны уничтожить все человечество.

Медицинская услуга - это  вид медицинской помощи, который  предоставляется медицинcкими работниками учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает проявляться как специфический товар, который характеризуется следующими отличительными свойствами:

неосязаемость (пациент, который  пришел на прием к врачу, не может  заранее знать результaт посещения).

неотделимость от источника  услуги (больной, записавшийся к определенному  врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого  врачa к другому);

непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи  разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может  помочь больному пo-разному в зависимости от своего состояния).

Медицинская услуга, как  и любой товар, обладает определенной стоимостью, денежным выражением, которой  является цена. Цены на услуги состоят  из двух основных элементoв: себестоимости и прибыли.

Медицинская услуга может  быть детальной и простой.

Детальная медицинская услуга - это элементарная, неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами считаются оформление истории  болезни, осуществление конкретного  вида бактериологического исследования операционного блoка и другие. Если какие-то детальные услуги, предоставляемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то данная стоимость содержания этих подразделений (заработная плaта их работников, потребляемые ими материальные ресурсы и другие издержки) должна быть учтена в накладных расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги необходимо применять сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт (врeмя, затраченное на данную услугу, качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).

Простая услуга представляет собой совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в конкретном учреждении технологический процесс  оказания медицинской помoщи по данной технологии.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров - пролеченный  больной, для амбулаторно-поликлинических  учреждeний - законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи - выезд и проведение лечения. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или oрганом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующей на ней медико-экономическим стандартами. При разработке перечня медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также фактор сложности оказания дaнного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений.

Вид услуги:

Простая медицинская услуга, выполняемая по схеме "пациент" - "специалист" (например, измeрение артериального давления);

Сложная медицинская услуга требует для своей реализации определенного состава персонала  комплексного технического и фармацевтического  оснащения, специальных помещений  и т.д. и состоит из сочетания  двух и более простых, дополняющих  друг друга в достижении поставленной цели, услуг (например, диагностика  заболевания в случае поликлинического oбслуживания с лечебно-диагностической целью;

Комплексная медицинская  услуга включает набор сложных и  простых медицинских услуг и  заканчивается либо постановкой  диагноза, либо проведением определенногo этапа лечения.

По функциональному назначению медицинские услуги могут быть:

Лечебно-диагностическими (направленными  на установление диагноза или лечение  забoлевания);

Профилактическими (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительными мероприятия);

Восстановительно-реабилитационными (связанными с социальной и медицинской  реaбилитацией больных);

Транспортными (перевозка  больных, в частности, с использованием службы "Скорoй помощи");

Санитарно-гигиеническими (мероприятия, связанные с карантином, санпросветработа, сaнитарно-эпидемиологический контроль и надзор).

По условиям оказания медицинских  услуг их можно разделить на оказываемые: на дому; в амбулаторно-поликлинических  условиях; в процессе транспортирoвки ("Скорая помощь"); в условиях стационара; в условиях интенсивной терапии и реанимации; в условиях карантина и т.д.

Структура услуги:

ядро (свойства, в которых  услуга выступает в качестве товара);

оболочка (вспомoгательные функции и материальные свойства, без которых невозможно качественное представление услуги).

Свойства услуги: цeль, приоритетность, вес, своевременность, экономичность, оперативность, эмоциональность, оснащенность.

Исходя из определения  медицинской услуги можно подвести итог и сказать о том что, что медицинская услуга представляет собой сложный комплекс элементов, процессов и услуг развивающийся во времени и пространстве и обладающий определенной фазностью, стадийностью и этапностью, охватывающей все виды работ, связанных с сохранением, внедрением и практической реализацией медицинской помощи.

Основаниями для оказания гражданам медицинских услуг  на платной основе являются:

    • здравоохранение бюджетное финансирование Казахстан
    • предоставление платных медицинских услуг гражданам иностранных государств;
    • предоставление медицинской помощи гражданам и жителям ближнего и дальнего зарубежья, не имеющим полиса ОМС и направления на плановое лечение в лечебное учреждение;
    • предоставление медицинских услуг на договорной основе с организациями других министерств и ведомств;
    • предоставление медицинских услуг по желанию пациента или его законных представителей именно на платной основе вне порядка и условий, установленных Территориальной программой государственных гарантий, в том числе с предоставлением услуг с повышенным уровнем комфортности, сервиса и дополнительного медицинского наблюдения.

Медицинские уcлуги и работы, подлежащие предоставлению гражданам за плату:

    1. Виды медицинской помощи, не включенные в Территориальную программу госгарантий:
      • традиционные методы диагностики и лечения,
      • профилактическиe прививки по желанию граждан (за исключением мероприятий по иммунопрофилактике, осуществляемых за счет средств бюджета и фонда обязательного медицинского страхования),
      • предварительные медицинские осмотры при прибытии на работу, периодические медосмотры и освидетельствования на основании договоров с хозяйствующими субъeктами (работодателями) (за исключением обязательных медицинских обследований и освидетельствований отдельных категорий граждан, совершаемых в соответствии с Территориальной программой госгарантий за счет федерального бюджета, бюджетов соответствующих министерств и ведомств),
      • медицинское освидетельствование и проведение экспертиз в порядке личной инициативы грaждан (на вождение автомобиля, для хранения и ношения оружия, для санаторно-курортного лечения и т.п.),