Цели и задачи биоэтического образования
Этические вопросы волнуют нас с детских лет. В-первых же детских книжках вопрос ставится так: "Что такое хорошо и что такое плохо?" Что же такое хорошо и плохо в свете медицины, медицинской этики? И, что же такое медицинская этика? Ведь, медицина это область, требующая высокого профессионализма и предполагающая четкую систему этических принципов.
Медицинская этика – одна из наиболее развитых видов прикладной этики на протяжении тысячелетий, стремилась регулировать сложные взаимоотношения, возникавшие между врачами и больными, испытывавшими страдания и нуждавшимися в особой заботе и внимании, и часто, не только в лечении болезни, но и в спасении жизни.
Этическое своеобразие медицинского профессионализма в европейской традиции впервые было сформулировано Гиппократом (460-377 гг. до н. э.). Оно определялось не как умение преследовать и отстаивать свои собственные интересы, но как профессиональная способность врача подчинить свои интересы интересам другого, в частности, больного человека. «Я направляю режим больных к их выгоде.... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного». Это умение действовать «для пользы больного» объединяет профессионалов-медиков и определяет особенность профессиональной нравственной культуры врача.
Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Прежде всего, биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений "врач - пациент". Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.
Биоэтика как исследовательское направление междисциплинарного характера сформировалось в кон. 60-х - нач.70-х гг. К тому времени были утрачены нравственные традиции, произошел переход от абсолютных ценностей, самоочевидных еще в начале столетия, к ценностному плюрализму, к тому, что «все относительно». Термин "БИОЭТИКА" был предложен американским онкологом Ван Ренсселер Поттером. В 1971 году в книге «Биоэтика: мост в будущее» он писал: «Наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента – биологическое знание и общечеловеческие ценности. Исходя из этого, я предлагаю для ее обозначения термин – Биоэтика».
Однако случилось так, что термин "биоэтика" в научной и учебной литературе стал чаще использоваться в значении, которое придал ему примерно в то же время американский акушер и эмбриолог Андре Хеллегерс (Hellegers). Хеллегерс использовал термин "биоэтика" для обозначения междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, прежде всего связанных с необходимостью защиты достоинства и прав пациентов. Это значение появляется неслучайно. Оно обусловлено влиянием на формирование биоэтики идеологии правозащитного движения, получившей всеобщее признание в 60-х годах.
Биоэтика – это сложный культурный феномен, возникший как ответ на угрозы моральному и физическому благополучию человека, порождаемые бурным прогрессом биомедицинской науки и практики. Защита фундаментальных моральных ценностей, определяющих человеческое существование, является условием выживания человечества в современной ситуации. Формирование биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медикоклинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медперсоналом. Существуют ли пределы, и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также и перед широкой общественностью в условиях невиданного оснащения современной медицины. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).
Современная биоэтика включает ряд тесно связанных форм деятельности. Во-первых, – это мультидисциплинарная область исследования условий и последствий научно-технического прогресса в биомедицине. Встающие перед человечеством проблемы изучаются врачами, биологами, философами, богословами, юристами, психологами, политологами и представителями других дисциплин. К основным вопросам в биоэтике можно отнести следующие проблемы:
- защиты прав пациентов (в том числе ВИЧ инфицированных, психиатрических больных, детей и др. больных с ограниченной компетентностью);
- справедливости в здравоохранении;
- взаимоотношения с живой природой (экологические аспекты развития биомедицинских технологий);
- аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке» с последующей имплантацией эмбриона в матку, суррогатное материнство);
- проведения экспериментов на человеке и животных;
- выработки критериев диагностики смерти;
- трансплантологии;
- современной генетики (генодиагностики, генной терапии и инженерии);
- манипуляций со стволовыми клетками;
- клонирования (терапевтического и репродуктивного);
- оказания помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи);
- самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной).
В основе биоэтики лежат представления о недостаточности одностороннего медицинского истолкования телесного благополучия как цели врачевания. Насущной необходимостью является междисциплинарный диалог медиков с представителями широкого круга гуманитарных наук и диалог с пациентами и представителями общественности. Только так может быть адекватно выражена и понята многоплановая природа человеческого страдания и на этом основании выработана современная регулятивная идея блага и как цели врачевания для отдельного индивида, и как цели общественного здравоохранения в целом.
Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью, например: генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному; вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека.
В нашей стране отношение
медиков к здоровью людей
Современная медицина может любую болезнь превратить в хроническую, а это означает, что больной будет находиться в промежуточном состоянии между жизнью и смертью бесконечно долго. В больницах и госпиталях накопилось огромное количество таких больных (рассеянный склероз, последняя стадия рака, и т.д.). Еще несколько десятилетий тому назад такие больные немедленно скончались бы. Сегодня уже отмечаются рекорды искусственного поддержания жизни безнадежного больного, находящегося в коме, когда все основные функции организма выполняются искусственными органами (такой рекорд был отмечен в США, где больную - жертву автокатастрофы, искусственно поддерживали в течение 10 лет).
Биоэтика - это бурно развивающийся социальный институт. Он включает сложную систему международных (на уровне ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совета Европы и т.д.), национальных (в системе государственных и профессиональных организаций), региональных и локальных (в структурах исследовательских и практических организаций) этических комитетов. Биоэтика в определенном аспекте является частью правозащитного движения в области здравоохранения. Сложные биоэтические проблемы затрагивают многие стороны развития современных сообществ. Поэтому для их решения создан особого рода социальный институт этических комитетов, который представляет собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций. Этические комитеты существуют при научно-исследовательских организациях и больницах, профессиональных объединениях (врачебных, сестринских, фармацевтических), государственных органах, международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.).
Стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых национальными и международными профессиональными медицинскими ассоциациями, сопровождается формированием медицинского законодательства. При этом «ценности» и «законы» даже в пространстве одного государства не всегда совпадают, обнаруживая ценностное многообразие и различие между такими формами регулирования человеческих отношений, как мораль и право. Нравственная, этико-правовая культура врача – важнейший фактор качества оказываемой медицинской помощи. Из каких параметров складывается и как можно оценить нравственное содержание сложной системы отношений «врач-пациент»? Одним из параметров является отношение самих врачей к моральным аспектам медицинской практики. Нравственные убеждения людей остаются сегодня одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий. Неоспоримым фактом истории человечества является непосредственная связь нравственных ценностей и религиозных представлений. Несмотря на 70-летнюю государственную, планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельству ют: 80% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей.
«У религиозного человека душа нередко вздрагивает от того, что видит всецелую пронизанность нашей жизни Промыслом хранящим и предлострегающим. Вот я сейчас читаю книгу Патрика Бьюкенена соперника Клинтона на президентских выборах 1996 года. Книга честная и трудная «Смерть Запада». Цифры и факты о вымирании западных стран, о заселении их носителями совсем других цивилизаций… У истоков нынешней демографической катастрофы западных страна (в том числе и России) разрешение абортов и антидетские пилюли (про революцию в системе ценностей разговор отдельный). Так вот, тот судья, который в 1973 году своим решением легализовал аборты в США, носил фамилию Блэкман («Черный человек». А тот врач, что придумал противозачаточные пилюли, носил фамилию Рок."– дьякон А. Кураев.
Современная медицина – это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от “чистого” естествознания медицину отличает то, что она работает не с “веществом”, “полем” или “информацией”, а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, но предполагает нравственное измерение. И поэтому, несмотря на неоспоримые достижения современной науки, мы должны помнить, что научные открытия и предвидения не всегда безошибочны и к тому же делаются далеко не “безгрешными” людьми. В этом аспекте примечательны слова дьякона А. Кураева: “Мы не против науки. Мы просто хотим, чтобы научные достижения использовались на благо человечества или же не использовались вообще”.
Уже в конце 20 века ряд выдающихся деятелей отечественной медицинской науки осознавали необходимость проведения соответствующих изменений в медицинском образовании. Именно поэтому в 2000 году в Государственном образовательном стандарте Медицинского и фармацевтического образования Российской Федерации впервые появляется новая дисциплина - "биоэтика", которая начинает изучаться и преподаваться во всех медицинских вузах России. Однако осуществить данное решение было делом весьма непростым. Одна из объективных преград - это своеобразие образовательной традиции, которая не предусматривала преподавание профессиональной этики в качестве самостоятельной дисциплины. Знакомство с медицинской деонтологией было рассредоточено по клиническим кафедрам без выделения часов в учебных планах.
В медицинском образовании отсутствовала собственно теоретическая или как модно сейчас говорить, доказательная этика, т.е. часть, содержащая собственно объяснение и обоснование предлагающимся к исполнению принципам и правилам.
Ситуацию в деонтологическом образовании прошлого символически можно представить как некоего "Всадника без головы". Существовали правила и рекомендации, но отсутствовало их обоснование и доказательства необходимости их выполнения. Функцию "головы" выполнял собственно политический режим.
Такой подход типичен при абсолютной монополии одной политической идеологии. Ситуация принципиальным образом меняется при изменении социальных и политических условий. Демократические свободы предлагают различные позиции, требуют обоснования принципов, возможности свободного выбора и осознанного, осмысленного принятия правил. Демократическое общество, как никакое другое, выявляет, что добропорядочный гражданин - это приобретаемое качество, а нравственная культура - сознательно избираемое поведение, которому мы учимся и приобретаем в практике общения.
Именно этот социально-
Из данного допущения, логично вытекает и формулировка цели - целью биоэтического образования является формирование нравственной культуры врача.
Так зачем же студентам-медикам изучать биоэтику?
Как её преподавать, и как объяснить нужность её для студентов-медиков, практикующих врачей, медицинских сестер? Какие задачи ставит перед собой биоэтическое образование.
Биоэтика, в отличии от других дисциплин, по сути своей не может не преподаваться в диалогичной форме. Мы имеем дело с нравственной ситуацией тогда, как нам необходимо сделать выбор из возможных решений, подходов, поступков. Сам факт существования различных позиций ситуация собственно нравственная. При обсуждении любого биоэтического вопроса, будь то использование эмбриональных стволовых клеток, или применение эвтаназии и т.п. каждый соотносит себя с той или иной позицией и каждый делает, в конце концов, нравственный выбор, отдает предпочтение той или иной позиции. За каждой позицией интересы, живые люди, которые имеют право на свои убеждения и свобода которых не может быть никем ограничена. Неслучайно биоэтика определяется как интеллектуальное пространство для диалога между различными подходами. В связи с этим биоэтику можно рассматривать и как школу выработки уважения к другой позиции, как своеобразную "школу толерантности". Уважение к каждой позиции - основное условие не только диалога, но и этического действия. Но основные принципы деонтологии и медицинской этики закрепляются личным примером, прививаются через ежедневную рутинную практику, познаются с помощью окружающих людей, оцениваются отношением, как к больным, так и к здоровым людям. Давно подмечено, что все желания и стремления, свойственные здоровому, у больного легко отходят на второй план. Меняется отношение к жизни, к работе, к окружающей среде. Больной человек начинает думать только о себе, о своей болезни. И от того, как врач встретит, как поговорит, как посмотрит и осмотрит, во многом зависит дальнейшее течение заболевания. А вообще главный вопрос, который возникает при разговоре о биоэтике, – это вопрос о границах человеческой жизни.
Основными задачами биоэтического образования являются, по мнению И.В. Силуяновой: первая задача - передать информацию или обеспечить максимально эффективную трансляцию знания. Какими методами решается эта задача? Это - традиционные аудиторные лекции, элективы по выбору, написание рефератов научных зарубежных и отечественных публикаций лекции в электронном виде в МР-3 формате.
Вторая задача - преодоление штампов сознания и заблуждений, распространенных среди студентов. Какими методами решается эта задача?
Это, прежде всего, проведение предварительного опроса студентов образный "сбор анамнеза", который включает выяснение моральных позиций студента, его мнения по основным этическим проблемам современной медицины. На основании этого первичного опроса, можно понять где, на каких вопросах надо сосредоточить внимание, где необходима усиленная система аргументов, то есть, выбираем "тактику ведения" занятий.
Третья задача - выработка убеждений. Для решения этой задачи главное - диалогическое обучение или дискуссионная форма проведения семинарских занятий. Широко используется метод «деловых игр». Основные роли в деловых играх таковы «врач-пациент», «депутат-избиратель», «защитник (адвокат) - обвинитель (прокурор)». Именно в ходе этих игр студенты получают возможность получить четкое знание о различии между биомедицинской этикой и медицинским правом, преодолеть этический нигилизм, понять, что профессиональная этика выполняет среди прочего важнейшую функцию защиты личности врача. Врач, незастрахованный от врачебных ошибок, может быть освобожден от наказания за нанесенный вред пациенту именно на основании моральности мотивов его деятельности - стремления оказать помощь, спасти, вылечить пациента. Моральное основание врачевания - обстоятельство, смягчающее ответственность врача, делает врача защищенным при возникновении следственно-правовой ситуации.
Четвертая задача - формирование навыков и умений. Основным методом решения данной задачи является использование ситуационных задач в семинарских занятиях. Мы активно применяем этот метод, чтобы наши будущие врачи были готовы к различным сложным морально-этическим казусам, дилеммам, к ситуациям, провоцирующим на преступление, к конфликтам, требующим преодоления.
Главное расхождение между христианским и светским подходами к биоэтике, - в ответе на вопрос о том, что такое человек. Телесный организм или нечто большее? Когда начинается существование человека: с минуты зачатия или с момента исхода из лона матери? Когда прекращается жизнь человека: с остановки функционирования мозга или же с того момента, когда надоело жить? Когда человек становится человеком и когда он перестает им быть?
Биоэтика дает интеллектуальное обоснование
и социальное оформление публичному процессу, в котором вырабатываются социально
признанные границы человеческого существования.
Вопрос о том, что значит быть человеком,
неслучайно является одним из центральных
в академических исследованиях. От его
решения зависит содержание моральной
позиции в конкретных ситуациях. К примеру,
в основе моральных конфликтов по проблеме
аборта лежит не вопрос о праве нарушать
заповедь "Не убий!", но вопрос о том —
признается или не признается оплодотворенная
яйцеклетка, зародыш или нерожденный плод
в качестве "человека". Если признается,
то право на жизнь принадлежит ему в полном
объеме; если — нет, то он являются частью
тела матери, которую можно столь же просто
изъять, как хирургически изымается из организма
опухоль или воспалившейся червеобразный
отросток.
«Я не понимаю, почему ребенок в состоянии
от минуты родов плюс одна неделя – человек,
а минус одна неделя – недочеловек... Поэтому
я и говорю что такие предметы, как биоэтика,
нужны – просто для того, чтобы мы научились
смотреть на человека не только через
прицел микроскопа. С точки зрения христианства,
у человека кроме сердца, печени, селезенки
и прочих органов, есть еще и душа. И ей
нужен повод к жизни, повод к росту. А размышления
над нравственными проблемами и есть повод
к тому, чтобы найти в себе ту самую душу
и вывести её из полуатрофированного состояния»
– дьякон А. Кураев.
Некоторые вещи необратимы. Переступая заповедь “не убий”, врач не просто отрекается от своего призвания. Он в чем-то главном перестает быть человеком. Поэтому, когда биоэтика пытается уберечь студентов от таких ситуаций, она заботится не только о пациентах, но и о врачах. Биомедицинская этика не склад тех или иных представлений, а система знания, с помощью которой можно сделать себя. С помощью этического знания профессионал получает возможность понять себя, изменить себя, и даже создавать самого себя. "Человеком нельзя быть, им можно лишь делаться. И это дело не статических свойств интеллектуального аппарата, но динамика достижений, то есть аппарата стремлений, изволения, морального определения и достижения"
(А.А. Ухтомский. Интуиция совести. Спб., 1996. с. 492).
Отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что в христианской морали является идеальной нормой отношения человека к человеку - «люби ближнего своего как самого себя», «любите врагов ваших»(Мф. 5, 44) – в
профессиональной врачебной этике служит реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.
"Человек представляет собою большее чудо, чем всякое чудо, совершаемое человеком. " – Августин. О Граде Божием 10,12.
Когда речь идет об отношениях врача и
людей, то здесь убеждения человека очень
важны, потому что от того, с каким настроением
человек приемлет то или иное лечение,
предписываемое ему, во многом зависит
и успешность этого лечения. Ведь у людей
разных убеждений неодинаковое отношение
к различным методам врачевания. Они по-разному
прочерчивают границы допустимых вторжений
в тело человека, а тем более в его психику.
Для того, чтобы здесь не наломать дров,
чтобы не превратить своего пациента из
союзника во врага, умный врач должен знать,
кого он лечит. Знать не только пол и возраст
пациента, не только те болезни, которые
он перенес в детстве, не только те или
иные аллергии, которые у больного есть.
Врач должен знать еще и душу этого человека,
знать во что он верит, где для него проходит
душевно-болевой порог. В современном
мире для этого надо знать историю религий,
а России прежде всего – православную
традицию.
«Мы уже потому должны думать о душе, что
она – одно из условий исцеления тела.
Через душу больного, как и через душу
врача, можно ускорять или же тормозить
процесс излечивания даже чисто физических
болезней и травм» – дьякон А. Кураев.
С точки зрения христианства, да и с точки зрения просто этики, наверное, нет такой области в жизни человека, которая должна быть лишена нравственного контроля. А если уж речь идет о такой деятельности человека, которая соприкасается с другими людьми, то здесь этика неустранима. «Ибо биотехнологии, которые ныне находят множество сфер применения, в конечном счете, имеют своим адресатом именно человека и “замыкаются” на нем. Более того, в некоторых сферах биомедицинской практики человек из субъекта, на благо которого якобы направлен весь прогресс современной науки и технологий, редуцируется до уровня своего рода биологического материала, сам становится объектом манипуляции. Почему это так волнует носителей традиционного религиозного сознания - в первую очередь, христиан, но, конечно, не только их? Потому что подобные действия применительно к человеку, а также использование человеческого естества, будь то эмбрион, будь то живой или окончивший свой земной путь индивидуум, в качестве некоего объекта научной или медицинской манипуляции напрямую увязываются в представлении верующего с вопросом о человеческом достоинстве» - предстоятель Русской православной церкви патриарх Кирилл.
Однако, например, современная медицина существует вне понятийного поля, порождающего подобные размышления. Когда заболевший человек ходит по врачам, ни один из них, за редчайшим исключением, не спросит у пациента, что, кроме симптомов недуга, составляет его внутреннюю жизнь. Я думаю, что медицина, исключающая духовное измерение человека, по определению примитивна. Поэтому более удобна была практика частных врачей, в России, врача, который знает пациента и его семью, его быт и его окружение. Врач, который интересуется жизнью и убеждениями своего пациента, знает его «с пеленок». Этот врач может поставить более точный диагноз, вести более продуманное лечение и главное смотреть за тем как проходит это лечение. Сейчас возрождается эта традиция частных врачей, но пока не у всех на это есть средства и не хватает, высококвалифицированного персонала.
Основной задачей Биоэтического образования стоит объяснение многополярности проблем здравоохранения. Методов их решения и формирование у студентов личного отношения к тем или иным проблемам в медицине. Умение правильно реагировать на разные вопросы, которые так часто встают перед медицинским работником в его практике. Решение конфликтных ситуаций – хотя цель биоэтики обходить эти конфликтные ситуации, но так же и помощь в решении их. Умение работать в связке врач – пациент, умение - уважать чужое мнение, умение соглашаться с принятым решением пациента, хотя может сам бы и поступил бы по-другому, вот те немногие умения, которые дает изучение биоэтики. Так же при изучении основных вопросов биоэтики начинаешь себя подставлять на место людей задающих себе вопросы, а как бы я поступил бы, если бы мне надо было выбирать между жизнью и смертью, что сказать человеку, который умирает, как не навредить. Меняешь свое мнение на многие вопросы, и становишься более гибким. Но, как я уже упоминала раньше, по-моему, мнению биоэтическое образование не возможно без внутреннего духовного стержня, как у врача, так и у медицинской сестры. Если они сами не знают во что верят и кому доверяют, то, как им можно верить и им доверять. Так же духовный стержень, на мой взгляд, важен именно потому, что основные вопросы, которые разбирает биоэтика – это вопросы морального плана, нежели вопросы чистой медицинской науки как таковой. Биоэтика – как наука старается примерить в себе как религиозные взгляды, так и светские. И это ей удается сделать, поэтому биоэтика очень перспективная наука для развития в будущем, так как не за горами новые проблемы которые могут встать перед человечеством, и мерилом решения проблем может стать только общепризнанная наука – биоэтика.
Список литературы:
- «Методологические и социальные проблемы медицины и биологии» – «Цели, задачи и методы биоэтического образования» – стр. 183 – 188.
- «Зачем студенту-медику изучать биомедицинскую этику?» – Интервью диакона Андрея (Кураева) журналу «Фома»
- «Биоэтика и христианство» – К.Б. Назаря
- «К проблемам нравственности в медицине» – Б.И. Давыдов (Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра детских болезней, г. Кемерово)
- Доклад митрополита Смоленского и Калининградского Кирилла на конференции “Развитие биотехнологий: вызовы христианской этике”
- «Биоэтика в России: ценности и законы» – И.В. Силуянова, д.ф.н., профессор, зав. кафедрой биомедицинской этики РГМУ
- «О самых актуальных биоэтических проблемах» – интервью журналу «Нескучный сад», Михаил Першин, преподаватель