Ценообразование в здравоохранении

ВВЕДЕНИЕ

Ценообразование становится одной из важнейших проблем здравоохранения.

Цена - важнейший элемент рыночных отношений. В условиях рыночного механизма цена определяется как равновесная между спросом и предложением. Важную роль играет изучение спроса, так как именно от него будет зависеть дальнейшая деятельность предприятия. На основании обработки и анализа полученных результатов планируется цена услуги. Однако в здравоохранении экономические отношения не могут быть чисто рыночными. Уровень цен на медицинские услуги должен, с одной стороны, не создавать сверх прибыли для медицинских учреждений и не ограничивать доступ граждан к основным медицинским услугам, а с другой стороны не приводить к резкому и необоснованному увеличению объема спроса на услуги и нерентабельной деятельности медицинских учреждений. При разработке цен следует учитывать, что ориентация цен на фактические затраты конкретного лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ведет к затратному и неэффективному развитию экономики здравоохранения, установление же усредненных цен лишает возможности многие ЛПУ создавать экономические фонды, необходимые для расширенного воспроизводства.

Развитие рыночных отношений в здравоохранении привело учреждение к поиску информации о внешней среде: конкурентах, потребителях, партнерах. В настоящих условиях только тщательное изучение рынка и прогнозирование деятельности способствует развитию организации.

Информацию, необходимую для разработки стратегии развития получают с помощью маркетинговых исследований.

В настоящее время происходит реформирование отношений в здравоохранении. Лечебным учреждениям приходится вести свою деятельность в условиях рынка медицинских услуг. Сокращаются объемы финансирования за счёт средств государственного бюджета, не оплачивается оказание медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) в связи с нехваткой средств. Всё это сказывается на экономическом положении лечебных учреждений не с лучшей стороны. В большинстве случаев лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) предоставлены сами себе, и далеко не всем удается выжить. В новых рыночных условиях для обеспечения выживаемости ЛПУ переходят к новому механизму хозяйствования.

Поэтому рассмотренные в работе вопросы являются актуальными в настоящее время и интересными для каждого медицинского учреждения, работающего в современных рыночных условиях.

Целью данной работы является проведение анализа выполнения порядка ценообразования на медицинские услуги в условиях рыночных отношений, рассмотрение основных проблем, которые возникают в здравоохранении в связи с использованием различных методик ценообразования, поиск возможностей решения проблем ценообразования.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1.1 Рынок бесплатных медицинских услуг.

Медицину в России можно назвать условно бесплатной. Это значит, что в теории мы имеем право получить бесплатно много чего, но на практике это не всегда получается.

Все российские предприятия отчисляют взносы в Фонд обязательного медицинского страхования, средства которого идут на покрытие медпомощи в стационарах и поликлиниках. В соответствии с Федеральным законом[1] «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» от 24 июля 2009г. № 212-ФЗ,. отчисления страховых взносов:

- в ФФОМС с 1 января 2011г составляет 3,1 %, с 1 января 2012г. - 5,1%;

- в ТФОМС  с 1 января 2011г. составляет 2,0%, с 1 января 2012г. - 0,0%.

Полученные за счет этого дополнительные средства пойдут на реализацию проекта по модернизации системы здравоохранения. Законопроектом четко определяются услуги, которые должны оказываться населению бесплатно в рамках программ обязательного медицинского страхования. И спектр этих услуг достаточно широкий. Выбрать страховую компанию гражданин уже сможет по своему личному усмотрению, а не по решению работодателя.

Отсутствие полиса ОМС по закону не может быть причиной неоказания экстренной помощи. Однако при плановой госпитализации предъявить полис придется. Кроме того, немногие знают, что полис ОМС действует на территории всей страны. Поэтому если вы заболели в другом городе, вам обязаны предоставить помощь при предъявлении полиса - больница потом получит оплату из территориального фонда ОМС, где выдан полис.

Бесплатные медицинские услуги за счет средств ОМС в России оказывают на основании так называемого гарантированного перечня бесплатной медицинской помощи:

- первичная медико-санитарная помощь, которая  включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, а также проведение профилактических прививок и осмотров, диспансерному наблюдения женщин в период беременности и другие мероприятия;

- скорая медицинская помощь, она оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения. ;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, предоставляется гражданам при заболеваниях, которые требуют специальных методов диагностики, лечения и использования сложных и уникальных медицинских технологий.

Все, что не входит в этот перечень, врачи потребуют оплатить. Иногда они просят оплатить и то, что в него входит - это незаконно. Конечно, многие могут и не знать всего перечня. Поэтому, накануне на заседании комиссии по оперативным вопросам министр здравоохранения Прибайкалья Гайдар Гайдаров сообщил, что в течение месяца на улицах крупных городов региона появится социальная реклама с информацией о бесплатных медицинских услугах. Решено использовать наиболее распространенные ресурсы - Интернет и телефонную горячую линию. Номер телефона и адрес сайта будут размещены на баннерах во всех крупных населенных пунктах. По словам губернатора, только в Иркутске их должно быть не менее пятидесяти[2]. Поэтому первое, что следует делать, - уточнить у врача, входит ли данная услуга в программу ОМС. И еще попросите врача зафиксировать в медицинской карте причину, по которой услуга не может быть оказана вам бесплатно. Но если вы уже заплатили, сохраняйте кассовые, товарные чеки (любые другие документы, подтверждающие оплату), чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию за защитой ваших имущественных интересов. Согласно 41-й статье Конституции РФ[3], медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается только бесплатно, и если в поликлинике вам предложат пройти платную консультацию у врача без очереди - это тоже незаконно. Если в больнице на момент обращения нет нужного специалиста, не работает необходимое оборудование для исследования или его просто нет, согласно «Типовым правилам страхования» главврач больницы обязан выдать вам направление в другое лечебное учреждение, где есть необходимый специалист и пр. и лечение вам должны провести бесплатно.

В России есть и система высокотехнологичной медпомощи (ВМП). Речь идет об очень дорогостоящих услугах (например, аортокоронарном шунтировании, эндоскопической хирургии и пр.), их в стране предоставляют по квотам, которые финансируются из госбюджета, но не из средств ОМС. В 2010 году квоты охватили потребность соотечественников в услугах ВМП лишь на 60%. При этом квоты по различным направлениям медицины сократили в среднем вдвое по сравнению с 2009 годом. К примеру, Гематологическому Научному Центру РАМН в 2010 году планировали выделить средства на лечение лишь 1217 человек по профилю «Гематология» (против 2400 в 2009 году). Трансплантацию костного мозга в 2010-м должны были провести только 39 онкогематологическим больным (в 2009-м - 60-ти). Выбить квоты на ВМП архисложно - решение по каждому случаю принимает Минздравсоцразвития. Поэтому получила распространение практика «подпольной» продажи квот.

Не лучше обстоят дела и с высокотехнологичной диагностикой. Частично она входит в гарантированный перечень бесплатной медпомощи. Так, бесплатно пациентам должны делать компьютерную томографию. Однако и тут чаще всего выходит, что дешевле заплатить. Чтобы получить бесплатное направление, придется отстоять очередь в поликлинике, но это -лишь малая часть беды. Очереди на компьютерную диагностику растягиваются на несколько месяцев, за время которых ваше состояние может значительно ухудшиться.

Что касается лекарственного обеспечения россиян, то и оно далеко от совершенства. Уже много лет у нас пытаются ввести систему лекарственного страхования наподобие тех, что действуют в развитых странах мира, но воз и ныне там. Например, в Германии любое (даже самое дорогое) лекарство обходится пациенту не дороже 5 евро - остальное покрывают страховые компании. Система охватывает все население страны, независимо от возраста и дохода. В России же выделены льготные категории, имеющие право получать лекарства бесплатно по программе ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения) - если, конечно, они не имели неосторожности отказаться от этой льготы, заменив ее деньгами. Впрочем, списки лекарств по программе ДЛО постоянно сокращают, заменяя приличные импортные препараты менее эффективными, но более дешевыми. И часто получается, что пациент, привыкнув к хорошему лекарству, вдруг узнает от врача, что более препарат в список не входит и придется переходить на аналог. Кроме того, бесплатные лекарства по рецепту не всегда есть в ассортименте аптек - частенько бывает, что нужный препарат имеется лишь в коммерческой продаже.

Для обеспечения ряда редких тяжелобольных фантастически дорогими препаратами в 2007-м году в России введена программа «7 нозологий». По ней больные гемофилией, муковисцидозом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, гипорфизарным нанизмом, миелолейкозом, после пересадки органов и тканей, имеют право получить лекарства бесплатно. Однако сил, времени и, главное, - здоровья, придется помотать изрядно: нужно пройти несколько комиссий по месту жительства, попасть в реестр на грядущее полугодие, потом дождаться, когда препарат доедет до определенной аптеки, получить его и ехать с ним в стационар. На все про все уходит от нескольких месяцев до года - многие люди умирают, так и не дождавшись высокотехнологичного лечения. Несмотря на отчаянные просьбы пациентов, список нозологий год от года не расширяют.

1.2 Рынок платных медицинских услуг.

В середине 80-х годов с целью выхода из кризиса была сделана ставка на расширение платных медицинских услуг  оказываемых населению. Для этой цели были разработаны государственная цена на платные медицинские услуги населению, оформляемые территориальными, реже учрежденческими прейскурантами. Эти цены, в отличие от бюджетных оценок, включали типичные фактические затраты на медицинские работы с учетом труда и материальных норм и нормативов, а также прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента.

Проблему ценообразования на медицинские услуги можно отнести к сложным и многогранным. Тем более, что единой для всех учреждений здравоохранения методики ценообразования не существует.

Платные услуги в сфере здравоохранения раньше получали негативную оценку у населения. В настоящее время отношение к ним меняется. Низкая заработная плата врачей привела к возникновению нелегального рынка услуг с расценками, складывающимися на основе рыночной коньюктуры. В этом случае государство призвано создавать такие условия, чтобы врачам было выгодно работать на легальном рынке услуг. К тому же это способствует развитию их профессионального самосознания.

Основанием для оказания платных медицинских услуг в Иркутской области является[4]:

- отсутствие соответствующих медицинских услуг в ТПГГ;

- желание пациента получить медицинскую услугу платно, в условиях повышенной комфортности и сервиса;

- желание пациента получить медицинскую помощь сверх действующих стандартов медицинской помощи больным при различных заболеваниях (при отсутствии противопоказаний);

- оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством;

- лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных целей из бюджета);

- диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические, оздоровительные и иные услуги, проводимые в порядке личной инициативы граждан при отсутствии соответствующего назначения в медицинской карте и без направления, выданного в установленном порядке;

1) предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с действующим законодательством;

2) медицинские осмотры:

- перед поступление в высшие и средние учебные заведения, за исключением лиц, не достигших 18-летнего возраста;

-  для получения водительских прав;

- для получения разрешения на право приобретения, хранения, ношения огнестрельного оружия;

- для получения выездной визы;

- медицинские осмотры иностранных граждан, прибывающих из ближнего и дальнего зарубежья, за исключением участников областных программ;

3) иммунопрофилактика инфекционных заболеваний, не входящих в Национальный календарь профилактических прививок, а также иммунопрофилактика по инициативе граждан альтернативными иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в РФ;

4) косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям);

5) диагностические и лечебные мероприятия, проводимые сверх предусмотренных  действующими стандартами медицинской помощи, или по личной инициативе граждан без наличия  на то медицинских показаний, реабилитационные и восстановительные мероприятия (ЛФК, массаж др.), не предусмотренные стандартами медицинской помощи при конкретном заболевании, в том числе:

- дополнительные  методы диагностики и лечения (апитерапия, фитотерапия, вкупунктура, мануальная терапия, гомеопатия и др.);

- гипер (гипо) барическая оксигенация (баротерапия), не предусмотренная медицинскими стандартами при заболеваниях и состояниях у лиц старше 18 лет;

- коррекция зрения с помощью контактных линз и прочее;

6) медицинское освидетельствование на состояние опьянения и факта употребления  алкоголя на добровольной основе;

7) медико-психологическая помощь лицам старше 18 лет, за исключением лиц, пострадавших от чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера;

8) искусственная инсеминация;

9) экстракорпоральное оплодотворение (исключая граждан с абсолютной формой трубного бесплодия, при трубно-перитонеальной форме непроходимости маточных труб);

10) медицинская помощь при сексопатологии лицам старше 18 лет (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям);

11) лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет;

12) зубное протезирование (за исключение лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством бесплатно);

13) судебно-медицинское освидетельствование по личному обращению граждан;

14) экспертиза оспариваемого отцовства, материнства;

15) диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые больным на дому по их желанию (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение согласно медицинскому заключению);

16) временное пребывание больных с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода за ними;

17) уход за больными на дому;

18) обучение приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.

При определении цены медицинской услуги учитывают такие факторы, как:

- себестоимость услуги;

- цены на аналогичные услуги в других ЛПУ;

- уровень спроса на данный вид услуги;

- стимулирующий размер оплаты труда работников.

Главный фактор - себестоимость услуги, которая определяет минимально возможный уровень цены предложения. Поэтому себестоимость больницы должна рассчитываться особенно тщательно, возможно, по специально созданной компьютерной технологии. При этом учитываются следующие затраты:

- зарплата основного медицинского персонала по бестарифной системе, с учетом факторов времени и нормативов затрат труда;

- зарплата обеспечивающего персонала в составе накладных расходов, определяемых по внутреннему нормативу;

- прямые затраты на медикаменты, питание больных, перевязочные материалы, другие расходные средства, восстанавливаемые по факту;

- амортизационные отчисления на восстановление зданий, механизмов, медицинского и другого оборудования, аппаратуры, мягкого и жесткого инвентаря;

- общебольничные расходы на оплату коммунальных услуг и т.п.

Стоимость одной услуги состоит из:

- расходов на оплату труда;

- начислений на заработную плату;

- прямых материальных затрат;

- накладных расходов.

По версии ФАС, наличие платных услуг в государственных больницах создает нездоровую ситуацию на рынке: ЛПУ, получающие финансирование, оборудование и льготы от государства, оказываются в заведомо более выгодных условиях по сравнению с частными клиниками. В частности, условия работы в государственных медучреждениях оказываются для ряда специалистов более привлекательными, чем сфера коммерческой медицины. В этой связи ФАС предлагает допустить частные клиники к системе обязательного медицинского страхования (OMC), то есть позволить им получать деньги за лечение больных от государства.

Нездоровая ситуация в государственных медучреждениях беспокоит и Росздравнадзор. В ходе четырехмесячной проверки, проведенной ведомством

в более чем 1,3 тыс. больниц и поликлиник страны, были выявлены «повсеместные и грубые» нарушения установленных правил оказания платной медицинской помощи – с пациентов все чаще требуют плату за лечение, которое по закону должно быть бесплатным.

Деньги с больных берутся практически за все виды медицинской помощи, в том числе и за неотложную. Активно занимаются оказанием платных услуг и так называемые центры высокотехнологичной медпомощи, коммерциализация которых, казалось бы, противоречит их непосредственному назначению. В соответствии с планами Минздравсоцразвития, такие центры должны способствовать повсеместному повышению доступности новейших медицинских технологий для россиян.

Как показали проверки Росздравнадзора в московских центрах, оказывающих высокотехнологичную медпомощь, доля платных услуг в них превышает 70 процентов. Стоимость платного пребывания в таких учреждениях несопоставима с рядовыми ЛПУ: если госпитализация в районную больницу обходится в несколько сотен рублей в сутки, то в высокотехнологичных центрах эта сумма увеличивается до нескольких сотен долларов. И в том и в другом случае лечебные и диагностические процедуры оплачиваются отдельно.

От решения финансовых вопросов пациентов государственных медучреждений не спасает ни российское гражданство, ни полис обязательного медицинского страхования: администрация больницы всегда может сослаться на очереди и недостаток мест. Не секрет также, что уровень лечения на коммерческой основе как правило практически ничем не отличается от того, что получают по закону немногие «бесплатные» больные.

Глава отдела приоритетных национальных проектов Росздравнадзора Евгений Никонов,  видит причины сложившейся ситуации все в том же недостаточном финансировании ЛПУ, прежде всего - со стороны программы обязательного медицинского страхования. По данным чиновника, потребности отрасли превышают реальное финансирование медицины как минимум в два с половиной раза. Например, выплаты, которые система ОМС предлагает больницам за лечение граждан, оказываются в несколько раз меньше реальной рыночной стоимости медицинских услуг. Понятно, что больницы делают все возможное, чтобы свести к минимуму поток таких пациентов. Напомним также, что фактическое отсутствие в России дееспособной системы медицинского страхования признал в своем недавнем обращении к Федеральному собранию и президент РФ Дмитрий Медведев.

Нарастающая коммерциализация государственных медицинских учреждений совершенно обоснованно беспокоит ФАС. В то же время, попытки исправить положение запретительными мерами вряд ли приведут к желаемому результату. Лишившись возможности зарабатывать на платных услугах, государственные ЛПУ просто перестанут сводить концы с концами. Чтобы выжить, им придется окончательно переходить в теневой сектор экономики. Рядовые врачи, доплаты которым за лечение платных больных, к слову, как правило очень невелики, останутся без дополнительного источника дохода. Это приведет к росту и без того неприлично высокого уровня коррупции в отечественной медицине.

Не спасет положение и привлечение к госзаказу на медобслуживание населения коммерческих клиник – правила игры, которые предлагает государство, им просто невыгодны. Нормализовать ситуацию может переход лишь к реальному, а не символическому, финансированию медицинской помощи в рамках ОМС. Такая мера, безусловно, избавит медицинские учреждения от необходимости закрывать дыры в бюджете за счет больных. Однако хватит ли у государства средств на это в условиях кризиса, остается неизвестным.

2. СОСТАВ ЦЕНЫ НА МЕДЕЦИНСКИЕ УСЛУГИ.

2.1 Схема цен на медицинские услуги в стационаре.

При оплате стационарной помощи используются следующие главные единицы учета объемов:

1.  койко-день;

2. законченный случай лечения, может быть по отдельным специальностям (например, средний хирургический случай лечения) или по отдельным нозологическим единицам, диагностическим группам или другим единицам, взятых за основу кодирования услуг (например, случай лечения астмы);

3. оплата на основе плановых объемов стационарной помощи.

Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим стандартам. Чаще всего медико-экономические стандарты. Они устанавливают требования к процессу оказания помощи по каждому диагнозу (используемые лекарства, необходимые исследования, консультации и проч.) и к результату лечения. Выполнение этих требований дает основания говорить о законченности случая лечения.

Каждая из перечисленных единиц учета может быть использована при оплате за фактические и за плановые объемы стационарной помощи. Например, можно оплачивать больнице те случаи, которые сама больница определила для стационарного лечения (т.е. согласилась со всеми направлениями поликлиники), используя при этом законченный случай лечения как единицу учета. А можно вести расчеты за плановое число таких случаев на основе той же единицы учета.

1. Оплата проведенных койко-дней. Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. В России обычно используется показатель койко-дней по профилям отделений.

Достоинство метода:

- его простота. Расчет с больницами сводится к подсчету числа дней, проведенных пациентом в стационаре.

Недостатки:

- метод стимулирует увеличение сроков пребывания пациентов на больничной койке. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении числа менее «дорогостоящих» дней лечения;

- этот метод слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости лечения больных с разными диагнозами.

2. Оплата законченного случая стационарного лечения. Этот метод отражает реальную структуру работ в стационаре. В качестве единицы расчетов принимается законченный случай по отдельным диагнозам или чаще – по диагностическим группам. В отдельную группу выделяются заболевания с примерно одинаковыми затратами на лечение. Для каждой группы устанавливается единый тариф. При расчете используются медико-экономические стандарты.

Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая.

Достоинство метода в том, что возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации. Больница не заинтересована держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации.

Недостатки метода:

- так как оплачивается фактическое число случаев, то возникающая экономия от сокращения сроков госпитализации может легко перекрываться потерями от наращивания необоснованных госпитализаций. Общее число койко-дней будет расти.

- больница заинтересована в снижении объема услуг;

- большинство случаев госпитализации стараются отнести к группе с более высокими ставками возмещения; 

- возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.

Эти недостатки могут компенсироваться проведением медико-экономической экспертизы.

3. Метод оплаты на основе плановых объемов стационарной помощи — это метод стимулирования конкуренции медицинских организаций. План-заказ страховщика может размещаться на конкурсной основе. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявок, с которыми выступают отдельные организации. Это важно не только для страховщика как покупателя медицинской помощи, но и для самих медиков. На такой основе можно корректировать заявки с учетом действий других организаций.

Параметры конкурсного отбора — это, прежде всего, объемы помощи, которые больница готова оказать, а также требования к качеству медицинских услуг. Последние формируются органом управления здравоохранения и страховщиком. Предпочтение отдается тем больницам, которые способны обеспечить более высокие показатели качества.

Кроме того, конкурсное размещение заказа может быть основано на цене услуг.

2.2  Схема цен на амбулаторное лечение.

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

1.  Гонорарные методы:

а) за фактическое количество технологических операций, отдельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б)  за фактическое количество посещений;

в)  за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи;

2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;

3. полное фондодержание и частичное фондодержание;

4. оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).