ГОУ ВПО «Российский  государственный  медицинский университет  Росздрава» 
 
 
 
 

Факультет усовершенствования врачей

Кафедра управления, экономики  здравоохранения  и медицинского страхования 
 
 
 
 

Зачетная  работа на тему:

Управление  качеством медицинской помощи медицинской организации 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Исполнитель: М.Я. Тевелевич

     МУЗ Каргасокская ЦРБ,

     зам. гл. врача по КЭР 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Г. Москва

2008 год 
Оглавление:

1. Введение
2. Орган по управлению качеством организации
3. Формулировка задач
4. Анализ ситуации
5. Выбор приоритетных направлений
6. Выбор путей реализации
7. Оценка полученных результатов
8. Корректировка задач
9. Список литературы

I Введение.

     В прошедшем ХХ веке клиническая медицина сделала ошеломляющие успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты  гормонов, гипотензивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретической медициной, появилось огромное число новых методов диагностики, лечения, лекарств. Медицина превратилась из «вспомогательной» отрасли, где врач, в большинстве случаев, реально лишь сопровождал усталым, далеким от понимания взглядом естественное течение болезни - в гигантскую машину, которая оказалась способна перемалывать миллионы человеческих жизней. Причем как в плюс, так и в минус! Последнее десятилетие, кратно возросла и осведомленность пациентов о существующих результатах медицинской практики. Больные, посредством выбора исполнителя медицинских услуг, и бурно развивающегося медицинского права, наконец-то, начали играть роль объекта на которого ориентирована система здравоохранения. Получили возможность, путем реализации своих потребностей в медицинской помощи, влиять непосредственно на нее саму. Базой для этого явилось тысячекратное увеличение финансирования медицины. Это в мире.

Все это  рухнуло тяжелой ношей, на хрупкие плечи отечественного здравоохранения. В середине прошлого века, система Семашко, опыт старых школ – вкупе смотрелись довольно неплохо, рекордно наращивая объемы медицинской помощи, по небольшой цене. Погоня за качеством была оставлена в стороне. Страну, где все и так – лучшее в мире,  качество интересовало мало. Но мы вышли в рынок. К «дикому» рынку добавили куцую систему ОМС и мизерный бюджет, на них наложили информатизацию и растущую правовую грамотность пациентов, смешали с интеграцией в здравоохранение менеджеров «Зурабовского» типа, и сверху залакировали отсутствием вменяемой правовой базы и схоластическими принципами выбора врачами медицинских технологий и принятия клинических решений, по типу – «Наша школа так считает», взамен научно обоснованной клинической эпидемиологии (в последнем провал начался с 80-х).

Таким образом сформировалась однозначная  потребность в системе оценки качества медицинской помощи, чаще (на практике) посредством элементарного бессистемного контроля. Тем временем, большинство теоретиков организации здравоохранения всего мира, ровно как и практикующих врачей понимает, что контроля недостаточно. Качеством нужно управлять и, соответственно, его обеспечивать! Совершенной необходимостью внедрение системы управления качеством стало для ЛПУ, работающих в условиях фондодержания и преимущественно одноканального финансирования через полный тариф ОМС.

II Орган по управлению качеством медицинской организации (МО)

 Стратегия управления качеством медицинской  организации должна координироваться людьми, непосредственно замыкающими  на себе все звенья цепи процесса. Т.е. необходима координация между всеми участниками процесса:

- пациентами,

- врачами,

- руководителями  структурных подразделений,

- административным  аппаратом ЛПУ,

- ТФОМС,  СМО,

- административным  аппаратом органа управления здравоохранением.

Таким образом, состав органа по управлению качеством медицинской организации должен быть сформирован таким образом, чтобы обеспечить контакт со всеми участниками процесса.

Положение об Органе, его функции, полномочия, административный регламент должны быть заложены в положении, и утверждены локальным нормативным актом  учреждения, согласованным с департаментом здравоохранения региона и представителями ТФОМС и СМО.  

III Формулировка задач

Первым  этапом работы органа по управлению качеством  МО должен стать поиск основных задач, требующих решения в первую очередь.

Кроме того, совместно с департаментом здравоохранения должны быть определена средне- и долгосрочная стратегия развития МО, с определением его приоритетных направлений.

Можно выделить следующие факторы, влияющие на выбор задач:

А) Внешние:

- перечень  федеральных программ, в которых участвует МО,

- перечень  региональных и муниципальных  программ, в которых участвует  МО,

- требования  к качеству федерального законодательства,

- требования  к качеству регионального законодательства,

- желания  и потребности потребителей медицинских услуг,

- направления  деятельности конкурирующих учреждений,

- перспективные ветки развития отрасли,

- возможные  дополнительные источники получения  средств.

Б) Внутренние:

- уровень  профессионализма структурных единиц  организации,

- локальные  конфликты,

- источники неудовлетворенности потребителей и контролеров деятельности МО,

- факты  явно убыточных процессов и  неадекватного использования имеющихся  ресурсов,

- потребности и неудовлетворенности структурных единиц МО. 

IV Анализ ситуации

    Анализ  сложившейся ситуации в МО, протекает параллельно с формулировкой и выбором задач. Проводится оценка искомых элементов качества, на которые предполагается воздействовать, заданным характеристикам.

Перечень  характеристик, определяющих качество медицинской помощи, описан в литературе достаточно подробно.

В рамках заданной темы можно остановиться на следующих:

1) Соответствие  современному уровню развития  науки;

2) Удовлетворение  потребностей и ожиданий потребителей  медицинских услуг;

3) Соответствие  установленным требованиям, стандартам;

4) Оптимальное(эффективное)  использование ресурсов;

5)Соответствие  достигнутого результата, ожидаемому.

Для оценки и выбора направлений деятельности важным этапом является проведение экономического анализа деятельности МО. Выбор наиболее затратных элементов, а также требующих дополнительных вложений средств.

Представляется  оптимальным применять наиболее простые и показательные методы экономической оценки деятельности.

АВС –  анализ. Позволяет ранжировать медицинские  технологии осуществляющиеся МО и другие расходные статьи (медикаменты, расходные материалы, штрафы) по доле затрат в общей структуре.   С последующим делением на три группы: А – 80%, В – 15%, С - 5%...

Соответственно, наиболее затратные статьи расходов требуют более детального изучения и становятся объектом приложения системы управления качеством.

С АВС  непосредственно сопряжены выполнение VEN-анализа(лекарственных средств) и частотного анализа.

V-vital E-essential N-non-essential жизненные\важные\неважные лекарственные средства(например), распределяются по группам. Частотный анализ предполагает ретроспективную оценку частоты применения той или иной технологии.

Данные, полученные в результате сопряжения трех перечисленных методик, позволяют выявить наиболее затратные и не всегда рациональные источники основных финансовых потерь, сделав их точкой приложения деятельности органа по управлению качеством в МО.

Основой определения такой характеристики качества как – оптимальное использование  средств, является анализ «цена-эффективность» (cost-effectiveness ratio). Этот вид анализа  предполагает соотнесение затрат с полученными результатами  по сравнению с другими альтернативными медицинскими технологиями.

В условиях насыщенности медицинского рынка большим  количеством лекарственных средств  и медицинских технологий, с целью принятия решения о необходимости изменения структуры расходов, следует также использовать анализ «минимизации затрат». Сравнивая затраты на однонаправленные медицинские технологии, с доказанным идентичным результатом.

Среди множества методов экономического анализа медицинской деятельности, органу по управлению качеством следует также взять на вооружение методы расчета «Полной стоимости болезни». Т.е. рассчитывать по ряду нозологических форм все затраты МО. Данные такого анализа позволят не только выбирать методы направленные на структуру расходов, но и оценивать такие показатели в динамике, проводя оценку результативности своей работы.

Важным  этапом анализа ситуации является изучение удовлетворенности и желаний  потребителя. В план работы органа по управлению качеством должны быть заложены механизмы опроса обслуживаемого населения. Наиболее простым способом представляется анкетирование, как непосредственно в МО, так и посредством телефонного опроса. В условиях района этот вид деятельности представляется очень привлекательным, в основном за счет возможности охватить полностью целевые группы в короткие сроки. Результаты таких опросов могут служить как векторами для изменения отдельных элементов системы, так и индикаторами качества деятельности.

Следует также учитывать социо-культурные особенности, особенности местности, в которой оказывается медицинская помощь. Каргасокская ЦРБ находится на расстоянии 500 км. от областного центра, а многие жители района проживают на территории, куда нет дорог, и их отделяет от ЦРБ несколько часов полета на вертолете.

В состав анализа также необходимо включить сбор и интерпретацию имеющихся  в настоящий момент нормативных  документов, регламентирующих элементы управления качеством. Чаще всего такие  документы касаются контроля качества, определения приоритетов деятельности, источников финансирования, наложения некоторых обязательных функций на МО.

Например, в Томской области в настоящее  время, действует Приказ Департамента здравоохранения Томской области и ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" от 24 сентября 2007 г. N 496/126 "Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области"

Приказом  система контроля качества разделена на ведомственную и вневедомственную.

Следует учитывать, что на территории Томской области реализованы механизмы полного тарифа и преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС. Таким образом, вневедомственный контроль качества, прямо коррелирующий с объемами оплаты медицинской помощи, оказывает значительное влияние на бюджет МО.

Поскольку система стандартизации ЗО является одним из ключевых элементов управления качеством, привожу выдержки о связи качества, оплаты  и стандартов.

Департамент ЗО предлагает следующую схему:

"Шкала оценки коэффициента выполнения стандартов (КВС)

-0,25 - в случае невыполнения Стандартов по объективным причинам;

- 0,5 - в  случае выполнения Стандартов  не в полном объеме, что повлияло  на исход лечения; 
- 0,75 - в случае выполнения Стандартов не в полном объеме, что не повлияло на исход лечения;

- 1,0 - В  случае выполнения Стандартов  в полном объеме."

При этом КВС входит в числитель расчета формулы УКЛ, т.е. непосредственно на нее влияет.

В такой  системе изначально заложена ошибка, т.к.  отклонение от стандарта –  нормальный процесс, если оно обосновано и редко встречается. Требование выполнение стандартов всем пациентам без исключения может привести к росту необоснованных обследований, или неправильной тактике ведения не типичных пациентов. Или же результаты обследований и лечения будут фальсифицированы.  Кроме того, требование выполнение стандартов, пока не выполнены условия для обеспечения, неправомочны. Также, пациент может быть не согласным с требованиями, предъявляемыми в стандартах.

В приказе  фигурирует понятие «стандарты качества медицинской помощи». Такого понятия нет в нормативно правовой базе системы стандартизации РФ, т.е. невозможно однозначно толковать, что имеют ввиду авторы приказа. 

Этот  пример приведен с целью, показать, что процесс управления качеством  имеет динамический характер и требует постоянного взаимодействия всех участников на всех уровнях, с целью достижения консенсусов, компромиссов и ожидаемого результата.

Нормативная база ЗО в РФ несовершенна, и такие  расхождения законов разного  уровня друг с другом и объективной действительностью требуют тщательного анализа, во избежание конфликтов.

V Выбор приоритетных направлений

После анализа ситуации, проведения экономической  оценки деятельности, определения проблемных мест и стратегических направлений развития следует зафиксировать выбранные объекты(точки приложения) управления качеством.

Их можно  разделить на группы по некоторым  признакам:

1. Срочность

- срочные (неотложные)

- среднесрочные (можно отложить, но решать в ближайшее время)

- не срочные (нужно решать, но можно подождать лучших обстоятельств и свободных ресурсов)

2. Необходимость

- неизбежные

- обязательные

- желательные

   3. Доступность

   - не выполнимые

   - сложно выполнимые

   -  выполнимые в пределах напряженности

   - легко выполнимые

   После такого ранжирования, исходя из имеющихся ресурсов, становится возможно установить очередность выполнения и расставить приоритеты. 

VI Выбор путей реализации

Реализацией системы управления качеством МО занимается установленный орган по управлению качеством МО.(см. выше)

В его  функции входит в т.ч. разработка собственных стандартов организации. (Стандартов медицинской помощи, Протоколов ведения больных, Стандартных операционных процедур, формулярных списков)

Основным  инструментом системы предполагается создание Протоколов ведения больных уровня медицинской организации в соответствии с   ГОСТ Р 52600-2006. В соответствие с ГОСТ, Протокол определяет виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболеваниях, синдроме или клинической ситуации.

Протокол  включает в себя следующие разделы:

- общие  положения;

- требования  протокола;

- графическое,  схематическое представление протокола  (при необходимости);

- мониторинг  протокола.

Раздел "Требования протокола", включает в себя следующие подразделы:

- модель пациента;

- критерии  и признаки, определяющие модель  пациента;

- перечень  медицинских услуг основного  и дополнительного ассортимента  в зависимости от условий оказания  и функционального назначения  медицинской помощи; 

- характеристику  алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента;

- перечень  групп лекарственных средств  основного и дополнительного  ассортимента;

- характеристику  алгоритмов и особенностей лекарственных  средств при данной модели  пациента;

- требования  к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при данной модели пациента;

- требования  к диетическим назначениям и  ограничениям;

- особенности  информированного добровольного  согласия пациента при выполнении  протокола ведения больных и  дополнительную информацию для пациента и членов его семьи;

- возможные  исходы для данной модели пациента.

Протоколы ведения больных применяют для:

- проверки  на соответствие установленным  протоколами требованиям при  проведении процедуры лицензирования;

- планирования  объемов медицинской помощи;

- разработки  стандартов медицинской помощи  и обоснования затрат на ее  оказание;

- обоснования  программы государственных гарантий  оказания медицинской помощи  населению;

- проведения  экспертизы и оценки качества  медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

- выбора  оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации  для конкретного пациента;

- защиты  прав пациента и врача при  разрешении спорных и конфликтных  вопросов.

Таким образом становится ясно, что формат Протокола позволяет регламентировать основные необходимые элементы управления качеством в МО.

Кроме того, принципы принятия решений для  внесения в Протокол подразумевают  коллегиальность, консенсус, соответствие принципам современной науки(клинической эпидемиологии), вышестоящим нормативным документам и стандартам.

Стандарты медицинской помощи, вопреки часто  встречающемуся ошибочному мнению, не несут информации, регламентирующей порядок оказания медицинской помощи. По СМП можно выявить явные отклонения по цифрам, ретроспективно разобраться в причинах, анализировать работу отделения, службы, проводить расчеты и планировать затраты...

Важным  этапом реализации процесса управления качеством является его обеспечение.

В процессе разработки операционных регламентов следует предусмотреть возможности для их выполнения, определить необходимые шаги, которые должны быть предприняты для обеспечения процессов.

Важным  этапом обеспечения процесса является мотивация работников. Описанию этих процессов много достаточно много внимания уделили классики: А. Маслоу, Ф. Герцберг,    Д. МакКлелланд… и многие современники.

Хотелось  бы остановиться на вновь открываемых  перспективах в законодательстве РФ, способных оказать подспорье, в  мотивации труда медицинских работников.

- Постановление Правительства РФ от 22.09.07 г. N 605 "О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и гражданского персонала воинских частей, оплата труда которых осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений"

- Методические рекомендации по введению в федеральных бюджетных учреждениях новых систем оплаты труда. Утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 22 октября 2007 г. № 663.

Выходом этих двух документов, дан низкий старт  окончательному, теперь уже не номинальному (как в 2005), уходу от формирования оплаты труда бюджетников по принципу ЕТС. Ориентировочные сроки начала процесса - сентябрь этого года. Конец основного процесса - декабрь 2008.

Фактически  зарплата бюджетника будет слагаться из трех составляющих: 
1. базовых окладов (базовых должностных окладов), базовых ставок заработной платы по профессиональным квалификационным группам;

2. выплат компенсационного характера;

3. выплат стимулирующего характера; (в определении выплат этой части основную роль сыграют главные врачи и органы управления на уровне субъекта и муниципалитета)

«При установлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления систем оплаты труда работников учреждений бюджетной сферы регионального и муниципального подчинения рекомендуется использовать условия оплаты труда, установленные Правительством Российской Федерации и федеральными органами исполнительной власти для работников федеральных государственных учреждений»

Это цитата из 
- Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников организаций, финансируемых из соответствующих бюджетов, на 2008 год. 
Т.о. дело в ближайшее время коснется не только федеральных, но и остальных бюджетных учреждений. В частности, у администраторов появляется возможность стимулировать рост профессионализма своих сотрудников. Здесь важную роль сыграет обучение основам доказательной медицины и клинической эпидемиологии, современным методам диагностики и лечения.

Следует отметить, что теперь уровень заработной платы руководителей учреждений здравоохранения будет прямо  коррелировать со средней заработной платой работников основного персонала, возглавляемого ими учреждения. Отдельное внимание следует уделить работе с потребителем медицинских услуг.

 Постоянное  проведение опросов, учет мнений  и желаний пациентов, проведение  «школ здоровья», просветительская работа должны стать неотъемлемой частью работы МО.

VII Оценка полученных результатов

Оценка  и контроль качества – два процесса идущие постоянно параллельно обеспечению  качества в МО.

Оценка  качества медицинской помощи слагается  из двух основных составляющих. Одно из них – созвучно контролю и выражается в количественной оценке заданных характеристик. В основе любого определения понятия качества МП также лежит такое свойство, как способность удовлетворять потребности (желания) потребителя. Здесь на помощь менеджерам здравоохранения приходят многочисленные варранты опросников, как типовых, так и разработанных под конкретные цели.

Говоря  об оценке, нельзя не коснуться такого важного ее аспекта, как экономическая  эффективность. Которая рассматривается  с позиций, как поставщика, так и потребителя медицинских услуг.

Одним из наиболее распространенных способов оценки контроля является выявление несоответствия объекта контроля заданным характеристикам, отклонение от стандарта.

Поэтому большинство организаторов здравоохранения  едины во мнении, что контроль и оценка должны проводиться по так называемым «индикаторам качества».

Будучи  руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Хабриев Р.У. давал следующее определение: