Организация работы лечебно-профилактического учреждения

Тема: Организация работы лечебно-профилактического учреждения (устройство, оснащение, режим работы приемного и терапевтического отделений больницы. Санитарная обработка больного, обработка больного при выявлении педикулеза. Транспортировка больных. Организация работы поста медсестры).

Основные типы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно

Медицинская помощь населению России обеспечивается различными типами лечебно-профилактических учреждений, и в зависимости от этого она бывает амбулаторно-поликлинической, больнич­ной, санаторно-курортной, скорой и неотложной.

Медицинскую помощь предоставляют и по месту жительства (поликлиники, больницы), и по месту работы (лечебные учреждения предприятий). Амбулаторную (внебольничную) помощь в горо­дах осуществляют поликлиники, поликлинические отделения дис­пансеров, амбулатории, медико-санитарные части и здравпункты, станции скорой медицинской помощи, женские консультации.

Амбулатория — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее внебольничную медицинскую помощь населению не­большого поселка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского участка. В сельской местности амбула­торную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские пункты. Прием больных в амбулатории проводится только по основным специальностям (терапевт, хирург, стоматолог, гинеколог и др.). Участковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им квалифицированную помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительскую работу.

От поликлиники амбулатория отличается числом специалистов, объемом их деятельности.

На крупных промышленных предприятиях медицинскую по­мощь оказывают медико-санитарные части, в состав которых могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Для приближения медицинской помощи к работникам промыш­ленных предприятий организуются здравпункты, входящие в струк­туру либо промышленного предприятия, либо медико-санитарной части. Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский здравпункт – фельдшер или медицинская сестра.

Здравпункт – подразделение медико-санитарной части или поликлиники, организуемое на промышленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и профессиональных отравлениях здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения и снижения заболеваемости.

Поликлиника — это высокоразвитое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому, осу­ществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и профилактике заболеваний и их осложнений.

Поликлиника представляет собой самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение городского типа (police — город) либо входит в состав медико-санитарной части или объединенной больницы. В поликлинике проводится прием больных врачами всех специальностей. Имеются лабораторные, диагностические и лечебные кабинеты. Больные, ко­торые не могут прийти в поликлинику, вызывают врача на дом, где получают квалифицированную помощь, а в случае необходимости их госпитализируют. Поликлиника выполняет работу по выявлению больных, оказанию помощи, изучению заболеваемости, проведению профилактических осмотров.

Амбулаторно-поликлинические учреждения осуществляют также диспансеризацию, т.е. активное наблюдение за здоровьем опреде­ленного контингента больных.

Диспансеры — особые специализированные лечебно-профи­лактические учреждения, работающие по диспансерному методу. Диспансеры обслуживают больных с определенными видами бо­лезней: кардиологическими, онкологическими, психоневрологичес­кими, эндокринными, кожно-венерическими и др. Наряду с лечени­ем и профилактикой диспансеры проводят патронаж больных — активное систематическое посещение на дому, санитарно-просветительскую работу, выполняют врачебные назначения.

В настоящее время созданы специализированные консультатив­но-диагностические центры на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских университетов и научно-исследова­тельских институтов, медицинских академий, в которых проводятся высококвалифицированное амбулаторное обследование и стацио­нарное лечение больных.

Женская консультация — это лечебно-профилактическое уч­реждение, в котором осуществляют лечение и профилактику гине­кологических заболеваний, а также наблюдение за беременными. Акушерка оказывает помощь врачу при приеме, ведет патронаж бе­ременных, обучает их уходу за новорожденными и личной гигиене. Она выполняет назначение врача и санитарно-просветительскую работу.

Станции скорой помощи обслуживают население медицинской помощью в острых случаях, работая круглосуточно. Бригада может возглавляться фельдшером, который самостоятельно выезжает на вызов, оказывает первую помощь и госпитализирует больных. Специализированную медицинскую помощь, требующую высокой ква­лификации, оказывает бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке больных. Мно­гие станции скорой помощи имеют машины с современной аппарату­рой, что позволяет оказывать экстренную помощь и проводить реа­нимационные мероприятия по пути в стационар.

Основные типы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь стационарно

Стационарную медицинскую помощь оказывают больным, кото­рым необходимы систематическое наблюдение, сложные методы исследования и лечения. Существует несколько видов стационарных учреждений.

Больница—лечебно-профилактическое учреждение, обеспечи­вающее высококвалифицированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и техники. Го­родская больница может быть многопрофильной — для лечения больных с различными заболеваниями и специализированной — для лечения определенной категории больных (туберкулезных, ин­фекционных, психических и др.). Областная или республиканская больница обеспечивает сельских жителей высококвалифицирован­ной, специализированной консультативной поликлинической и ста­ционарной медицинской помощью.

Госпиталь — больница для лечения военнослужащих и инва­лидов.

Клиника — больничное учреждение, где осуществляется не только стационарное лечение больных, но и научно-исследовательская работа, обучение студентов, врачей, среднего медицинского персонала.

Санаторий — стационарное учреждение, где проводят долечивание больных. Обычно его строят в местности (курорте) с благоприятным климатом, где есть минеральные воды и лечебные грязи.

Приемное отделение больницы

Приемное отделение — это часть стационара, предназначен­ная для регистрации, приема, осмотра, санитарно-гигиенической обработки поступающих на лечение больных и оказания неотлож­ной медицинской помощи. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приемном отделении заботливое и приветливое к себе отношение, тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

Обязанности младшей медсестры приемного отделе­ния:

1) наблюдение за санитарным режимом;

2) сопровождение больного в кабинет к врачу;

3) проведение санобработки больного;

4)транспортировка и сопровождение больного в профильное отделение.

Приемное отделение состоит из зала ожидания, регистрату­ры, смотровых кабинетов (одного или нескольких), санпропуск­ника, процедурного кабинета, перевязочной. В крупных больни­цах имеются малая операционная, травматологический и рентгеновский кабинеты, лаборатория. При приемном отделении должен быть изолятор для помещения больных, подозрительных на наличие инфекционного заболевания.

Работа приемного отделения протекает в строгой последова­тельности:

1) регистрация больных;

2) врачебный осмотр;

3) сани­тарно-гигиеническая обработка.

Помещения должны быть размещены в такой же последова­тельности.

Зал ожидания предназначен для больных, которым не нужен постельный режим, и для сопровождающих их родственников. Здесь должны быть стол и достаточное количество стульев. На сте­нах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешенных для передачи больным.

Рядом размещаются регистратура (здесь производятся ре­гистрация поступающих больных и оформление необходимой доку­ментации) и справочное бюро.

В смотровом кабинете врач осматривает больных, ставит предварительный диагноз, определяет вид санобработки. Здесь же проводят термометрию, а иногда и другие исследования (например, электрокардиографию). В тех случаях, когда больного доставляют в тяжелом или бессознательном состоянии, ему начинают оказывать помощь, не теряя времени на регистрацию, и лишь после этого со­бирают необходимые сведения от самого больного, родственников или сопровождающих его лиц.

Процедурный кабинет, перевязочная, а также малая опера­ционная предназначены для оказания экстренной помощи.

Для санитарной обработки больных, поступающих в больницу, в приемном отделении имеется санпропускник (ванна, душ, комната для переодевания и т.д.).

Приемное отделение должно быть обеспечено следующим ин­вентарем: носилки, каталки, белье, одежда для больных.

В приемное отделение больные могут быть доставлены:

1) машиной скорой помощи (при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний);

2) по направлению участкового врача (в случае неэффективности лечения в домашних условиях) — плановая госпитализация;

3) переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договоренности с администрацией);

4) «самотеком» (при самостоятельном обращении больного в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы).

Вся медицинская документация оформляется медицинской сест­рой приемного отделения после осмотра больного врачом и реше­ния им вопроса о госпитализации больного в данное лечебное уч­реждение.

Медицинская сестра измеряет температуру тела больного и вносит в журнал учета приема больных (форма №001/у) фами­лию, имя, отчество больного, его год рождения, домашний адрес, откуда и кем он доставлен, диагноз направившего учреждения, диа­гноз приемного отделения, в какое отделение направлен больной. Она же оформляет титульный лист медицинской карты стацио­нарного больного (форма №003/у) — истории болезни. Затем заполня­ет паспортную часть и левую половину статистической карты выбывшего из стационара (форма №06б/у).

Если больного доставляют в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то помимо оформления документации медицин­ская сестра обязана оказать больному первую доврачебную меди­цинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить врачебные назначения.

В случае если больной поступает в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом, оказания экстренной медицин­ской помощи и заполнения всей необходимой документации обяза­на дать телефонограмму в отделение милиции по месту происшест­вия, указав приметы поступившего (пол, приблизительно возраст и рост, телосложение), перечислить, во что был одет больной. Во всех документах до выяснения личности больного он будет числиться как «неизвестный». В журнале телефонограмм указываются текст телефонограммы, дата, время ее передачи, кем она принята.

Если больного доставляют в больницу по поводу внезапного за­болевания, возникшего вне дома, а также в случае его смерти, мед­сестра обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соот­ветствующую запись в журнале телефонограмм.

При отсутствии показаний к госпитализации после осмотра и наблюдения больного врачом его отпускают домой, о чем делает­ся запись в журнале отказов в госпитализации.

Вызов всех необходимых для уточнения диагноза специалистов (невропатолога, хирурга, гинеколога и др.) также входит в обязанности медицинской сестры приемного отделения.

ПРАВИЛА ПРИЕМА ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР
Цель: Предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний
Показания: госпитализация больных
Ожидаемый результат: выявление возможного источника инфекции
Необходимые условия: централизованный и децентрализованный тип размещения приемного покоя
изолированный вход для приема больных
планировка приемного отделения предусматривает поточность движения больных
площадь помещения исключает большое скопление больных с учетом коечного фонда и профиля стационара

ПРОЦЕСС *

ОБОСНОВАНИЕ

1. Прием пациентов в определенном порядке: регистратура врачебный осмотр санитарная обработка 2. Выполнение предупредительных мер: индивидуальный прием больного тщательный сбор эпидемиологического анамнеза о наличии контактов с инфекционными больными, перенесенных инфекционных заболеваниях и пребывании за пределами постоянного места жительства осмотр больных на педикулез обработка при выявлении педикулеза забор материалов для лабораторного обследования поступивших больных по назначению врача 3. На каждого госпитализированного завести в приемном покое: медицинскую карту стационарного больного карту выбывшего из стационара внести сведения в журнал приема больных и в алфавитный журнал сделать отметку на медицинской карте о педикулезе, номере регистрации в центре санэпиднадзора сделать маркировку истории болезни и направлений на все виды исследований и процедуры лиц группы риска и носителей антигена гепатита В, С, ВИЧ-инфекции 4. При выявлении инфекционного заболевания или подозрении на него по назначению врача: немедленная изоляция больного перевод его в инфекционное отделение проведение первичных противоэпидемиологических мероприятий

своевременное выявление лиц с подозрением на инфекционное заболевание выявление больных в инкубационном периоде или с малосимптомным течением инфекциивыявление вирусо- или бактерионосителей профилактика сыпного тифа, выявление, лечение предупреждение перекрестной инфекции выявление инфекции, групп риска среди пациентов формирование банка данных о пациенте профилактика профессионального заражения медицинского персонала и обеспечение инфекционной безопасности пациентов локализация очага инфекции и разрыв эпидемиологической цепочки

Санитарно-гигиеническая обработка больного в приемном отделении

Эта обработка осуществляется в санпропускнике приемного от­деления и включает следующее:

1) дезинсекцию — уничтожение вредных насекомых (вшей);

2) гигиеническую ванну, душ или обтирание больного;

3) переодевание больного в чистое больничное белье и одежду.

Существуют одно- и двухпоточные санитарно-гигиенические обработки больного. В больницах с небольшим количеством коек существует однопоточная система, т.е. по очереди принимаются женщины и мужчины. При двухпоточной системе производится одновременная обработка и мужчин, и женщин.

Санпропускник приемного отделения обычно состоит из смот­ровой, раздевальни, ванно-душевой комнаты и комнаты, где боль­ные одеваются. Некоторые из этих помещений могут быть совме­щены (например, смотровая и раздевальня).

В смотровой больного раздевают и готовят к приему ванны. Здесь имеются кушетка, должны быть стол, стулья, термометр на стене (темпе­ратура воздуха не ниже 25°С)

В ванном помещении около ванны имеются деревянные настилы. Ванну моют мочалкой и щеткой с мылом и дезраствором (1 % раство­ром хлорамина), пятна отмывают 3% раствором соляной кислоты, ополаскивают горячей водой и заполняют водой непосредственно перед появлением больного в ванной (измеряют температуру во­ды). У ванны должна быть электроурна для подогрева белья. Име­ются стерильные пакеты с чистым бельем и мочалкой. После мытья больного ванну моют с мылом, ополаскивают 1 % раствором хлора­мина.

Клеенчатую подушку и клеенку на кушетке протирают тряп­кой, смоченной 2% раствором хлорамина или 0,5% раствором хлорной извести, а затем моют с мылом. Простыни на кушетке ме­няют после каждого больного. Влажную уборку помещения произ­водят несколько раз в день. Инвентарь следует промаркировать. Мочалки должны находиться в разных посудах («Мочалки исполь­зованные», «Мочалки чистые»).

Дезинфекция (лат. des — уничтожение, обозначающая уничтоже­ние, и infectio — инфекция) — это уничтожение в окружающей че­ловека среде возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов).

Дезинсекция (лат. des — уничтожение и insecta — насеко­мые) — это уничтожение членистоногих, которые являются пере­носчиками возбудителей инфекционных заболеваний.

Прежде чем начинать санитарно-гигиеническую обработку, младшая медсестра приемного отделения должна тщательно осмот­реть волосистые части тела больного для выявления педикулеза (вшивости). При педикулезе волосы обрабатывают мылом К, выче­сывают густым гребешком. На титульном листе истории болезни делают отметку о выявленном педикулезе: «Р» (pediculosis) и через 5—7 дней производят повторную санитарную обработку (в отделе­нии). При выявлении педикулеза у мужчин волосы нужно коротко остричь (при согласии больного), собрать их в бумагу и сжечь.

При завшивленности белье предварительно обрабатывают дезраствором и направляют в дезинфекционную для спецобработ­ки. На мешках с такой одеждой должна быть соответствующая над­пись - «Педикулез» (рис. 1).

Если у больного определяется инфекционное заболевание, то белье закладывают в бак с хлорной известью или хлорамином на 2 часа и направляют в специальную прачечную.

Санитарно-гигиеническая обработка больных

После установления диагноза заболевания пациента по реше­нию дежурного врача направляют на санитарно-гигиеническую обработку.

При тяжёлом состоянии больного его доставляют в реанимационное отделе­ние или палату интенсивной терапии без санитарно-гигиенической обработки.

Санитарно-гигиеническую обработку осуществляют в санпро­пускнике приёмного отделения. Существуют одно- и двухпоточный методы санитарно-гигиенической обработки больных.

• В больницах с небольшим количеством коек используют однопоточную систему, т.е. по очереди принимают женщин и мужчин.

• При двухпоточной системе в разных помещениях одновременно проводят обработку и мужчин, и женщин.

Санпропускник приёмного отделения обычно состоит из смот­ровой, раздевальни, ванно-душевой комнаты и комнаты, где боль­ные одеваются. Некоторые из этих помещений могут быть совмещены (например, смотровая и раздевальня).

В смотровом кабинете больного раздевают, осматривают для выявления педикулёза и готовят к санитарно-гигиенической обра­ботке. Здесь имеются кушетка, стол, стулья, термометр на стене (температура воздуха в смотровой должна быть не ниже 25 °С).

Если бельё чистое, его складывают в мешок, а верхнюю одежду вешают на плечики и сдают в камеру хранения. Список вещей (при­ёмную квитанцию) составляют в двух экземплярах: один сдают с вещами в камеру хранения, другой приклеивают к истории болезни и при выписке по нему получают вещи для больного. Имеющиеся ценности и деньги под расписку сдают старшей медицинской сес­тре для хранения их в сейфе.

Если у больного выявлено инфекционное заболевание, белье закладывают в бак с хлорной известью или хлорамином Б на 2 ч. и направляют в специальную прачечную. При завшивленности бельё предварительно обрабатывают дезинфицирующим раствором и направляют в дезинфекционную камеру для специальной обработ­ки. На мешках с такой одеждой должна быть соответствующая над­пись - «Педикулёз».

Этапы санитарно-гигиенической обработки больных:

• Осмотр кожных и волосяных покровов больного.

• Стрижка волос, ногтей, бритьё (при необходимости).

• Мытьё под душем или гигиеническая ванна.

Осмотр кожных и волосяных покровов больного

Осмотр кожных и волосяных покровов больного проводят с це­лью выявления педикулёза (вшивости). Педикулёз (лат. pediculus - вошь) - поражение кожных и волосяных покровов человека в ре­зультате паразитирования на теле вшей. Могут быть обнаружены различные виды вшей (рис. 1):

• головная - поражает волосяной покров головы;

• платяная - поражает кожные покровы туловища;

• лобковая - поражает волосистую поверхность лобковой области, волосяной покров подмышечных впадин и лица - усы, бороду, брови, ресницы.

а б в

Рис. 1. Виды вшей: а - головная; 6 - платяная; в - лобковая.

Таким образом, необходимо тщательно осматривать не только всего больного, но и его одежду, особенно складки и внутренние швы белья.

Волос

Вши - переносчики сыпного и возвратного тифа.

Признаки педикулёза:

• Гнида

  наличие гнид (яиц вшей, которые приклеиваются самкой к волосу или ворсинкам ткани; рис. 2) и самих насекомых;

• Рис. 2. Вид гни­ды, прикреплён­ной к

  волосу.

  зуд кожных покровов;

• следы расчёсов и импетигинозные (гнойничко-

вые) корки на коже.

В случае выявления педикулёза проводят спе­циальную санитарно-гигиеническую обработку больного; медицинская сестра вносит запись в «Журнал осмотра на педикулёз» и ставит на титульном листе исто­рии болезни специальную пометку («Р»), а также сообщает о выяв­ленном педикулёзе в санитарно-эпидемиологическую станцию. Можно провести частичную или полную санитарно-гигиеническую обработку. Частичная санитарно-гигиеническая обработка заклю­чается в мытье больного с мылом и мочалкой в ванне или под ду­шем, дезинфекции и дезинсекции его одежды и обуви. Под полной санитарно-гигиенической обработкой подразумевают не только вы­шеперечисленные меры, но и обработку постельных принадлежно­стей и жилых помещений.

Все данные по обработке поступившего больного необходимо записывать в историю болезни, чтобы палатная медсестра могла через 5-7 дней произвести повторную обработку.

Обработка больного при выявлении педикулёза

Этапы санитарно-гигиенической обработки:

1) дезинсекция (лат. des- - приставка, обозначающая уничтожение, insectum - насекомое; уничтожение членистоногих, выступающих переносчиками возбудителей инфекционных заболеваний);

2. гигиеническая ванна (душ, обтирание);

3. стрижка волос и ногтей;

4. переодевание больного в чистое белье.

Алгоритм 1

МЕХАНИЧЕСКИЙ СПОСОБ ОБРАБОТКИ ПРИ ПЕДИКУЛЕЗЕ
Цель: Механическое удаление головных вшей и гнид, профилактика сыпного тифа, возвратного тифа и волынской лихорадки
Показания:1. При любой степени поражения головными вшами беременных, рожениц, родильниц и кормящих женщин, детей до 5 лет, лиц с поврежденной кожей (микротравмы, дерматиты, экземы и др.)
2. Незначительное поражение людей головными вшами (1 - 10 экземпляров, включая яйца – гниды)
Необходимые условия: клеенчатый фартук, емкость для сжигания или обеззараживания волос, спички
клеенчатая перелина, косынка, мыло или шампунь, столовый уксус или 5-10% раствор уксусной кислоты, ножницы, частый гребень, ватный жгутик или нитка, клеенка или бумага, защитная одежде для персонала: халат, головной убор, перчатки

ПРОЦЕСС

1. Информировать пациента о наличии педикулеза, способе обработки и получить согласие на обработку или провести обучение для самостоятельного выполнения процедуры 2. Надеть защитную одежду 3. Вымыть голову с мылом или шампунем 4. Прополоскать волосы теплым столовым уксусом 5. Сквозь зубцы частого гребня пропустить ватный жгутик или нитку обильно смоченную уксусом 6. Тщательно расчесывать волосы, наклонив голову над бумагой или клеенкой 7. По окончании счесывания сжечь бумагу и клеенку вместе с насекомыми 8. Использованные предметы продезинфицировать 9. Помещение, в котором проводилась противопедикулезная обработка, обработать препаратами для дезинфекции помещений 10. Снять защитную одежду и сдать к камерную дезинфекцию 11. Вымыть руки 12. Вещи от лица с педикулезом сдать для камерной дезинфекции 13. Сделать запись о проведенной обработке в карте 14. Зарегистрировать педикулез в центре санэпиднадзора

Примечание: с согласия пациента можно использовать физический способ обработки – стрижка или сбривание волос

ПРОТИВОПЕДИКУЛЕЗНАЯ ОБРАБОТКА ИНСЕКТИЦИДАМИ – ПЕДИКУЛОЦИТАМИ
Цель: Уничтожение и механическое удаление головных вшей и гнид, профилактика сыпного тифа, возвратного тифа и волынской лихорадки
Показания: 1. При любой степени поражения головными вшами, беременных, рожениц, родильниц и кормящих женщин, детей до 5 лет, лиц с поврежденной кожей (микротравмы, дерматиты, экземы и др.)
2. Незначительное поражение людей головными вшами (1 - 10 экземпляров, включая яйца – гниды)
* Необходимые условия: клеенчатый фартук, емкость для сжигания или обеззараживания волос, спички, клеенчатая перелина, косынка, мыло или шампунь, столовый уксус или 5-10% раствор уксусной кислоты, ножницы, частый гребень, ватный жгутик или нитка, клеенка или бумага, защитная одежде для персонала: халат, головной убор, перчатки, хорошо проветриваемое помещение, препараты для уничтожения вшей головных, платяных, смешанных, разрешенные к применению в РФ в установленном законом порядке

ПРОЦЕСС

1. Подготовить хорошо вентилируемое помещение 2. Информировать пациента о наличии педикулеза, способе обработки и получить согласие на обработку или провести обучение для самостоятельного выполнения процедуры 3. Надеть защитную одежду 4. Нанести педикулоцид на волосистую часть головы тампоном или намыливанием 5. На время экспозиции обвязать голову полотенцем или косынкой 6. концентрация и экспозиция строго в соответствии с методическими рекомендациями по применению 7. Вымыть голову с мылом или шампунем 8. Прополоскать волосы теплым столовым уксусом, вычесывая убитые насекомые и их яйца - гниды 9. Тщательно расчесывать волосы, наклонив голову над бумагой или клеенкой 10. По окончании счесывания сжечь бумагу и клеенку вместе с насекомыми 11. Провести дезинфекцию помещения 12. Снять защитную одежду 13. Вымыть руки с мылом 14. Вещи от лица с педикулезом сдать для камерной дезинфекции 15. Сделать запись о проведенной обработке в карте 16. Зарегистрировать педикулез в центре санэпиднадзора

Алгоритм 2

Необходимое оснащение для дезинсекции:

• Защитная одежда - медицинский халат, косынка, маска, клеёнчатый фартук или специальная одежда из прорезиненной ткани, резиновые перчатки.

• Дезинсектицидный раствор.

• Шампунь, уксус (6% раствор, подогретый до 30 °С), спирт (70%).

• Полиэтиленовые косынка и пелёнка, клеёнка, полотенца, белая бумага, частый гребень, ножницы.

• Таз для сжигания волос и спички.

• Клеёнчатый мешок.

Различают несколько видов дезинсектицидных растворов:

• 20% раствор эмульсии бензилбензоата.

• Специальные шампуни (например, «Элко-инсект»),

• Специальные лосьоны (например, «Ниттифор»).

Порядок выполнения процедуры (рис. 1.3.):

1. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение и надеть защитную одежду.

2. Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё больного и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой.

3. При необходимости остричь волосы над подготовленным тазом.

4. Обработать волосы дезинсектицидным раствором, завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на определённое время (время смачивания волос зависит от вида применяемого раствора - см. конкретную инструкцию).

5. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем шампунем.

6. Осушить волосы полотенцем и обработать волосы подогретым 6% раствором уксусной кислоты.

7. Вновь завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на 20 мин.

8. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, высушить полотенцем.

9. Наклонить голову пациента над белой бумагой и тщательно вычесать по прядям волосы частым гребнем, затем повторно осмотреть волосы пациента.

10. Сжечь остриженные волосы и бумагу в тазу.

11. Сложить одежду больного и защитную одежду медицинской сестры в клеенчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Гребень и ножницы обработать 70% спиртом, помещение - дезинсектицидным раствором.

Рис. 3. Действия медицинской сестры при выявлении педикулеза.

Применение дезинсектицидных растворов противопоказано при беременности, у рожениц и кормящих грудью, детей до 5 лет, а также при заболеваниях кожи головы.

Порядок выполнения дезинсекции при наличии противопоказаний к использованию дезинсектицидных растворов:

1. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение и надеть защитную одежду.

2. Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё больного и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой, при необходимости остричь волосы над подготовленным тазом.

3. Обработать волосы (не кожу головы!) подогретым 6% раствором уксуса, механическим способом выбирая и уничтожая вшей.

4. Завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на 20 мин.

5. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем
   шампунем, высушить полотенцем.

6. Наклонить голову пациента над белой бумагой и тщательно
   вычесать по прядям волосы частым гребнем, затем повторно осмотреть волосы пациента.

7. Сжечь остриженные волосы и бумагу в тазу.

8. Сложить одежду больного и защитную одежду медицинской сестры в клеёнчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Гребень и ножницы обработать спиртом (70%), помещение - дезинсектицидным раствором.

Санитарно-гигиеническая обработка больных при обнаружении лобковых вшей:

1. Обмыть тело больного горячей водой с мылом.

2. Сбрить поражённые волосы.

3. Повторно обмыть тело больного горячей водой с мылом.

4. Сжечь остриженные волосы в тазу.

5. Сложить одежду больного и защитную одежду медицинской сестры в клеёнчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Бритву и ножницы обрабо1ать спиртом (70%).

Гигиеническая ванна или мытьё под душем

Ванное помещение

Ванну моют мочалкой и щёткой с мылом и дезинфицирующим раствором, пятна отмывают 3% раствором соляной кислоты, опо­ласкивают горячей водой и заполняют водой непосредственно пе­ред приходом больного в ванную комнату (измеряют температур) воды). Рядом с ванной должны быть деревянные настилы (или ре­зиновые коврики); также желательно наличие электроурны для подогрева белья. Чистое бельё и мочалка должны быть сложены в пакеты.

После мытья больного ванну моют с мылом и ополаскивают 1% раствором хлорамина Б. Клеёнчатую полушку и клеёнку на кушетке протирают тряпкой, смоченной 2% раствором хлорамина Б или 11,5% раствором хлорной извести, а затем моют с мылом. Простыни на кушетке меняют после каждого больного. Влажную уборку по­мещения проводят несколько раз в день. Инвентарь следует маркировать. Мочалки в ванном помещении должны находиться в раз­ных посудах, имеющих пометки «Мочалки использованные», «Мочалки чистые».

В зависимости от характера заболевания и состояния больного гигиеническая обработка больного может быть полной (ванна, душ) или частичной (обтирание, обмывание).

Гигиеническая ванна противопоказана при наличии инфаркта миокарда, ост­рого нарушения мозгового кровообращения, гипертонического криза, ост­рой сердечной и сосудистой недостаточности, туберкулеза в активной фазе, кожных заболеваний, кровотечений, истощения. Гигиеническую ванну нельзя принимать роженицам и пациентам с заболеваниями, требующими экстрен­ного хирургического вмешательства.

При наличии противопоказаний для приёма гигиенической ванны больного следует обтереть сначала салфеткой, смоченной в тёплой воде с мылом или тёплой воде с одеколоном (спиртом), затем салфеткой, смоченной чистой водой, и насухо вытереть.

Гигиеническая ванна

Необходимое оснащение:

• Клеенчатый фартук, резиновые перчатки.

• Щётка, чистящее средство для ванны, 0,5% раствор хлорной из­вести.

• Водяной термометр, индивидуальные мыло и мочалка.

• Полотенце, чистое бельё.

Порядок выполнения процедуры:

1. Надеть клеёнчатый фартук и перчатки.

2. Закрыть форточки (температура воздуха в ванной комнате должна быть не менее 25 °С), положить на пол у ванны резиновый коврик (при отсутствии деревянного настила), тщательно промыть ванну щёткой и чистящим средством, обработать ванну раствором хлорной извести.

3. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, наполнить ванну (сначала холодной, а затем горячей водой на 2/3 объема: такая последовательность заполнения ванны позволяет уменьшить образование паров в ванной комнате; температура воды должна быть в пределах 34-36°С)

4. Сменить фартук и перчатки.

5. Помочь пациенту раздеться и усадить его в ванну, поддержи­вая под локти.

6. Придать больному такое положение в ванне, чтобы вода доходила до верхней трети его груди; в ножной конец ванны следует
поставить деревянную подставку, чтобы больной мог упереться о нее ногами, не скатился и не соскользнул (рис. 1.4.).

Нельзя оставлять больного во время приёма ванны без присмотра; обяза­тельно нужно следить за его внешним видом и пульсом!

7. Если больной не может мыться самостоятельно, вымыть его,
используя индивидуальные мыло и мочалку, в такой последовательности: голова — туловище — руки — паховая область — промежность – ноги, уделяя особое внимание местам скопления пота.

8. Помочь пациенту выйти из ванны, вытереть его в том же по­рядке.

9. Одеть пациента в чистую одежду (в настоящее время больным разрешается находиться в палате не в больничной, а в домашней одежде).

10. Тщательно промыть ванну щеткой и чистящим средством, обработать ванну раствором хлорной извести.

11. Снять фартук и перчатки, поместить их в специальный клеенчатый мешок, вымыть руки.

Длительность пребывания больного в ванне определяется его состоянием и в среднем составляет 15-30 мин.

Рис. 4. Положение больного при приёме гигиенической ванны.

Гигиенический душ

Необходимое оснащение:

• Клеёнчатый фартук, резиновые перчатки.

• Щётка, чистящее средство для ванны, 0,5% раствор хлорной извести.

• Водяной термометр, индивидуальные мыло и мочалка.

• Полотенце, чистое бельё.

Порядок выполнения процедуры:

1. Надеть клеёнчатый фартук и перчатки.

2. Закрыть форточки [температура воздуха в душевой (ванной комнате) должна быть не менее 25°С], положить на пол в душевой кабинке (ванне) резиновый коврик, тщательно промыть пол в душевой кабинке (ванну) щёткой и чистящим средством и обработать, раствором хлорной извести.

3. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, включить воду (температуpa воды должна быть 35—42 °С), сменить фартук и перчатки.

4. Помочь пациенту раздеться и усадить его на табурет (скамеечку) в душевой кабинке (ванне), поддерживая под локти.

5. Если больной не может мыться самостоятельно, вымыть его, используя индивидуальные мыло и мочалку, в такой последовательности: голова — туловище — руки — паховая область — промежность — ноги.

6. Помочь пациенту выйти из душевой кабинки (ванны), вытереть его в том же порядке.

7. Одеть пациента в чистую больничную одежду.

8. Тщательно промыть пол в душевой кабинке (ванну) щёткой и чистящим средством и обработать раствором хлорной извести.

9. Снять фартук и перчатки, поместить их в специальный клеёнчатый мешок, вымыть руки.

Виды транспортировки больных в лечебные отделе­ния больницы

Транспортировка — перевозка и переноска больных к месту оказания медицинской помощи и лечения. Способ транспортировки больного из приёмного покоя в отделение определяет врач, про водящий осмотр (рис. 1.5.). Средства передвижения (каталки, носил­ки) обеспечиваются простынями и одеялами. Последние необходимо менять после каждого употребления. Больные, которые передвига­ются самостоятельно, из приёмного отделения поступают в палату в сопровождении младшего медицинского персонала (младшей медицинской сестры, санитарок или санитаров).

Больных, которые не могут передвигаться, транспортируют отделение на носилках или в кресле-каталке.

Больной

Транспортабельный нетранспортабельный

(способный перенести перевозку)

Состояние Тяжелобольной

удовлетворительное

Больной идет пешком Носилки, каталка, Медицинскую помощь

в сопровождении среднего кресло-каталка оказывают на месте,

или младшего медицинского затем больного переводят

персонала в реанимационное отделение

Рис. 5. Схема выбора способа транспортировки больного.

Транспортировка больного на носилках вручную

Оснащение: носилки.

• Нести больного на носилках следует без спешки и тряски, двигаясь не в ногу.

• Вниз по лестнице больного следует нести ногами вперед, причём ножной конец носилок нужно приподнять, а головной - несколько опустить (таким образом достигается горизонтальное положение носилок; рис. 1.6, б). При этом идущий сзади держит ручки носилок на выпрямленных в локтях руках, идущий спереди — на плечах.

• Вверх по лестнице больного следует нести головой вперёд также в горизонтальном положении (рис. 1.6, в). При этом идущий спереди держит ручки носилок на выпрямленных в локтях ру­ках, идущий сзади — на плечах.

Рис. 6. Транспортировка больного: а – на носилках-каталке, б - на носилках вниз по лестнице; в – на носилках вверх по лестнице, г – на кресле-каталке, д,е – на руках.

Перекладывание больного с носилок (каталки) на кровать

Порядок перекладывания:

1. Поставить головной конец носилок (каталку) перпендикулярно к ножному концу кровати. Если площадь палаты небольшая, поставить носилки параллельно кровати.

2. Подвести руки под больного: один санитар подводит руки под голову и лопатки больного, второй - под таз и верхнюю часть бёдер, третий - под середину бёдер и голени. Если транспортировку осуществляют два санитара, один из них подводит руки под шею и лопатки больного, второй - под поясницу и колени.

3. Одновременно согласованными движениями поднять больного, вместе с ним повернуться на 90° (если носилки поставлены параллельно — на 180°) в сторону кровати и уложить на неё больного.

4. При расположении носилок вплотную к кровати, удерживая носилки на уровне кровати, вдвоём (втроём) подтянуть больного к краю носилок на простыне, слегка приподнять его вверх и переложить больного на кровать.

Перекладывание больного с кровати на носилки (каталку)

Порядок перекладывания:

1. Поставить носилки перпендикулярно кровати, чтобы их головной конец подходил к ножному концу кровати.

2. Подвести руки под больного: один санитар подводит руки noд голову и лопатки больного, второй - под таз и верхнюю часть бедер, третий - под середину бёдер и голени. Если транспортировку осуществляют два санитара, один из них подводит руки под шею и лопатки больного, второй - под поясницу и колени.

3. Одновременно согласованными движениями поднять больного, вместе с ним повернуться на 90° в сторону носилок и уложить на них больного.

Усаживание больного в кресло-каталку

Порядок усаживания:

1. Наклонить кресло-каталку вперёд и наступить на подножку кресла.

2. Предложить пациенту встать на подножку и усадить его, поддерживая, в кресло. Проследить, чтобы руки пациента занимали правильное положение - во избежание травмы они не должны выходить за подлокотники кресла-каталки.

3. Вернуть кресло-каталку в правильное положение.

4. Осуществить транспортировку (рис. 1.6.г).

Выбор способа транспортировки

Способ транспортировки и укладывания на носилки больниц зависит от характера и локализации заболевания (табл. 1).

Особенности транспортировки больных Таблица 1.

Характер и локализация заболевания	Разновидности транспортировки
Кровоизлияние в мозг	Лёжа на спине
Бессознательное состояние	Голову больного необходимо повернуть набок; следить, чтобы при возможной рвоте рвотные массы не попали в дыхательные пути
Сердечно-сосудистая недостаточность	В положении полусидя, хорошо укрыть, положить к ногам и рукам грелки
Острая сосудистая недостаточность	Уложить больного так, чтобы голова была ниже уровня ног
Ожоги	Уложить по возможности на неповреждённую сторону, обожжённую поверхность закрыть стерильным бинтом или стерильной простыней
Перелом костей черепа	На носилках в положении лёжа на спине с опущенным подголовником носилок и без подушки; вокруг головы валик из одеяла, одежды или умеренно надутого воздухом подкладного круга
Перелом грудного и поясничного отделов позвоночника	Жёсткие носилки - лежа на спине лицом вверх (не в сторону), обычные - на животе лицом вниз
Перелом ребер	В положении полусидя
Перелом костей таза	Лёжа на спине, подложив под разведённые колени полушку, валик и т.п.

Устройство и оснащение терапевтического отделения больницы

Лечебные отделения могут быть двух видов - общетерапевтическими и, как правило в много­профильных крупных стационарах, специализированными: пульмонологическими, кардиологическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, гематологическими и др.

Работа терапевтического отделения обеспечивается следующим медицинским составом:

• Заведующий отделением.

• Палатные врачи.

• Старшая медицинская сестра.

• Медицинские сестры отделения (палатные медицинские сестры).

• Сестра-хозяйка.

• Процедурная медицинская сестра.

• Младшие медицинские сестры.

• Санитарки-буфетчицы.

• Санитарки-уборщицы

От профиля и категории больницы зависит количество коек терапевтического отделения (25, 60, 80 и т.д.).

Устройство терапевтического отделения предусматривает следующие лечебные и служебные помещения:

• Кабинет заведующего отделением.

• Ординаторская (кабинет врачей).

• Кабинет старшей медицинской сестры.

• Палаты для больных.

• Процедурные кабинеты.

• Манипуляционные кабинеты (клизменная).

• Ванная комната.

• Туалетные комнаты.

• Буфетная для раздачи пищи и столовая для больных.

• Кабинет сестры-хозяйки

• Бельевая для хранения чистого нательного и постельного белья

• Помещение для мытья и стерилизации суден.

• Помещение для хранения предметов уборки.

• Место для хранения оборудования для транспортировки больных.

Устройство палат в лечебном отделении также предусматривает обязательный перечень оснащения:

• Функциональные кровати.

• Прикроватные тумбочки.

• Общий стол и стулья для больных.

• Холодильник для хранения продуктов.

• Переносные ширмы.

• Индивидуальные электрические лампы.

• Индивидуальная сигнализация для экстренного вызова медицинского персонала.

Организация работы поста медицинской сестры

Круг обязанностей палатной медицинской сестры широк и зависит в том числе от категории и профиля того стационара, где она работает. Медицинская сестра несёт непосредственную ответствен­ность за выполнение врачебных назначений, соблюдение лечебно охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов, правильное оформление и ведение медицинской документации, соблюдение больными и их посетителями правил внутреннего распорядка больницы. В соответствии с этим работа сестринского по­ста должна быть чётко организована в жёстких временных рамках (табл. 2).

Примерный план работы поста медицинской сестры терапевтического отделения Таблица 2.

Время

Обязанности

7:00 7:00-7:30 7:30-8:00 8:00-8:15 8:15-8:30 8:30-9:00 9:00-9:30 9:30-11:00 11:00-13:00 13:00-13:30 13:30-14:30 14:30-16:30 16:30-16:50 16:50-17:30 17:30-19:00 19:00-19:30 19:30-20:00 20:00-21:30 21:30-22:00 22:00-7:00

Медицинская сестра будит больных, включает свет в палатах и отделении, проводит термометрию Оформление медицинской документации - листа учета больных (сводки движении больных), требования на питание больных (порционника), журнала назначений постовой медицинской сестры (инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов и пр.) Мероприятия по уходу за больными, проветривание палат, направление биологического материала больных на анализы Конференция («планерка», «пятиминутка») заведующего отделением и старшей медицинской сестры с врачами и медицинскими сестрами Сдача медицинской сестрой дежурства дневной смене Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача завтрака вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных Участие во врачебном обходе (по возможности) Выполнение врачебных назначений {подготовка и сопровождение больных для лечебно-диагностических процедур, уход за тяжелобольными и др.) Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача обеда вместе с младшим медицинским звеном, кормление тяжелобольных «Тихий час» у больных; контроль за состоянием тяжелобольных и соблюдением лечебно-охранительного режима в отделении Передача медицинской сестрой поста ночной смене Термометрия, проветривание палат Посещение больных родственниками, контроль за посещением больных родственниками и соответствием приносимых ими продуктов лечебному режиму отделения Выполнение врачебных назначений {раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача ужина вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Мероприятия по уходу за больными (вечерний туалет у тяжелобольных, смена постели, обработка полости рта и пр.) Обход отделения, контроль за состоянием больных, при необходимости - оказание экстренной доврачебной помощи и вызов дежурного врача

Приём и сдача дежурств

Приём и сдача медицинской сестрой поста – один из важнейших аспектов её работы.

В случае неявки следующей смены медицинская сестра не имеет права покидать пост.

Порядок приема и сдачи дежурства:

• Обход палат: знакомство со вновь поступившими больными, оценка состояния тяжелобольных (сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену медицинской сестре об изменениях в состоянии пациентов), проверка с санитарного состояния помещений терапевтического отделения.

• Передача срочных и невыполненных назначений: сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену об объёме врачебных назначений - что было выполнено, какие назначения предстоит выполнить.

• Передача лекарственных препаратов (обе медицинские сестры
  расписываются в журнале учёта наркотических и сильнодействующих средств), медицинских инструментов и предметов по уходу, ключей от сейфа с лекарственными препаратами.

• Передача медицинской документации поста. Обе медицинские сестры подписываются в журнале приёма и сдачи дежурств.

Медицинская документация

Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской сестры и обеспечивая адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств учёт выполняемой медицинским персоналом работы.

Основные виды сестринской медицинской документации:

• Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных.

• Процедурный лист: лист врачебных назначений.

• Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного - температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления.

• Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача - лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.

• Журнал учета наркотических, сильнодействующих и ядовитый средств.

• Журнал передачи ключей от сейфа.

• Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количестве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости - дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.

• Журнал приёма и сдачи дежурств: в нём регистрируют общее число больных, их «движение» за сутки, отмечают лихорадящий и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр.

Тема: Личная гигиена больного (смена нательного и постельного белья. Утренний туалет больного. Подача судна, подмывание больного, туалет ушей и полости носа и рта, полное мытье больного в постели. Профилактика пролежней и застойной пневмонии).

Большую роль в течении и исходе заболеваний играет среда, в которой находится больной. Прежде всего это соблюдение правил личной гигиены и гигиены в палате, обеспечение своевременного и правильного питания больного. Соблюдение правил личной гигиены, содержание в чистоте постели и палаты необходимы для эффективного лечения. Ф. Найтингейл писала: «...Что, собственно, разуметь под гигиеническими условиями? В сущности, их очень немного: свет, тепло, чистый воздух, здоровая пища, безвредная питьевая вода, чистоплотность...». Именно поэтому соблюдение правил личной гигиены, содержание в чистоте постели и палаты необходимы для флективного лечения.

Положение больного в постели должно быть удобным, постельное бельё - чистым, матрас - ровным; при наличии у кровати сетки она должна быть натянутой. Для тяжелобольных и больных с недержанием мочи и кала на наматрасник, под простыню стелят клеенку. Женщинам с обильными выделениями на клеёнку кладут пеленку, которую меняют по мере загрязнения, но не реже 2 раз в неделю. Тяжелобольных укладывают на функциональные кровати, применяют подголовники. Больному дают две подушки и одеяло с пододеяльником. Постель перестилают регулярно перед сном и после сна. Нательное и постельное бельё меняют не реже 1 раза в неделю после приёма ванны, а также при случайном загрязнении.

Правила смены белья

Первый способ смены постельного белья (рис. 1):

1. Скатать грязную простыню в валик по направлению от головного и ножного концов кровати к поясничной области больного.

2. Осторожно приподнять больного и удалить грязную простыню.

3. Подложить под поясницу больного скатанную таким же образом чистую простыню и расправить её.

Рис. 1. Смена постельного белья у тяжёлого больного (первый способ).

Рис. 2. Смена постельного белья у тяжёлого больного (второй способ).

Второй способ смены постельного белья (рис. 2):

1. Передвинуть больного к краю кровати.

2. Скатать свободную часть грязной простыни валиком от края кровати по направлению к больному.

3. Расстелить на освободившееся место чистую простыню, половина которой остаётся скатанной валиком.

4. Передвинуть больного на расстеленную половину чистой простыни, убрать грязную простыню и расправить чистую.

Смена белья:

1. Подвести свою руку под спину больного, поднять край его рубашки до подмышечной области и затылка.

2. Снять рубашку через голову больного (рис. 2.3, а), а затем с его рук (рис. 2.3, б).

а б

Рис. 3. Смена нательного белья у тяжёлого больного: а - снятие рубашки| через голову больного; б - снятие рукавов рубашки с рук больного

3. Надеть рубашку в обратном порядке: сначала надеть рукава, затем рубашку перекинуть через голову больного и расправить её под его спиной.

4. На больного, находящегося на строгом постельном режиме, надеть рубашку-распашонку.

Применение суден и мочеприёмников

Больным, находящимся на строгом постельном режиме, при необходимости

опорожнения кишечника в постель подают судно, а при необходимости мочеиспускания - мочеприёмник (женщины при мочеиспускании обычно пользуются судном, а мужчины - так называемой уткой). Судна бывают металлическими с эмалевым покрыти­ем, пластиковыми и резиновыми. Резиновое судно используют у ослабленных больных, а также при наличии пролежней, недержании кала и мочи.

Прежде чем подать больному мочеприёмник, последний нужно ополоснуть тёплой водой. После мочеиспускания, вылив его содержимое, мочеприёмник вновь ополаскивают тёплой водой.

Подмывание больных (женщин)

Необходимое оснащение: кувшин с тёплым (30-35 °С) слабым раствором калия перманганата (антисептик) или водой, корнцанг, салфетка, клеёнка, судно, перчатки (рис. 4).

Порядок проведения процедуры:

1. Помочь больной лечь на спину; ноги должны быть слегка согнуты в коленях и разведены.

2. Постелить клеёнку и поставить на неё судно, подложив под ягодицы больной.

3. Встать справа от больной и, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лить антисептический раствор на половые органы, а салфеткой протирать их, совершая движения по направлению от половых органов к заднепроходному отверстию, т.е. сверху вниз

Рис. 4. Подмывание больной

4. Осушить сухой салфеткой кожу промежности в том же на­правлении.

5. Убрать судно и клеёнку.

Подача судна

Необходимое оснащение: судно, клеёнка, ширма, дезинфицирующий раствор.

Если у тяжелобольного возникает позыв на дефекацию или мочеиспускание, необходимо следующее (рис. 2.5):

1. Отгородить его ширмой от окружающих, подложить под таз больного клеенку.

2. Ополоснуть судно тёплой водой, оставив в нём немного воды.

3. Левую руку подвести сбоку под крестец больного, помогая ему приподнять область таза (при этом его ноги должны быть согнуты в коленях).

4. Правой рукой подвести судно под ягодицы больного, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.

5. Прикрыть больного одеялом и на время оставить его одного.

6. Вылить содержимое судна в унитаз, ополоснув судно горячей водой.

7. Подмыть больного, осушить промежность, убрать клеёнку.

8. Продезинфицировать судно дезинфицирующим раствором.

Рис. 5. Подача судна.

Уход за полостью рта

Каждому человеку необходимо соблюдать элементарные прави­ла ухода за полостью рта:

• полоскать рот водой после каждого приёма пищи;

• чистить зубы на ночь и утром, так как в течение ночи поверхность слизистой оболочки рта и зубов покрывается мягким налетом, состоящим из клеток эпителия, слизи и микроорганизмов.

У больных образование налета ускоряется, так как через слизи­стую оболочку полости рта начинают выделяться продукты нару­шения обмена веществ: азотистые вещества при почечной недоста­точности, глюкоза при сахарном диабете, ртуть при ртутных отравлениях и т.д. Эти вещества загрязняют слизистую оболочку и часто ведут к интенсивному размножению микроорганизмов. Уход за полостью рта тяжелобольных должен быть более тщательными; проводит его медицинская сестра.

Осмотр полости рта

Больной открывает рот. Медицинская сестра шпателем оттягивает губы и щёки больного. При осмотре нёбных миндалин и задней стенки глотки надавливают шпателем на корень языка и предлагают больному произнести звук «А-А-А». При осмотре полости рта, миндалин и глотки необходимо усиленное освещение, для чего можно использовать лампу-рефлектор.

Полоскание рта

После каждого приёма пищи больному рекомендуют прополоскать рот 0,5%

раствором натрия гидрокарбоната (раствором питьевой соды) или 0,9% раствором натрия хлорида (физиологически раствором). После этого протирают язык: на кончик языка накладывают стерильную марлевую салфетку, вытягивают кончик языка из полости рта левой рукой, а правой рукой влажным ватным шариком, зажатым в пинцете, снимают налёт с поверхности языка и смазывают язык глицерином.

Промывание полости рта

Промывание полости рта проводят с помощью шприца, резинового баллона, кружки Эсмарха с резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Применяют слабые растворы: 0,5% натрия гидрокарбоната, 0,9% натрия хлорида, 0,6% водорода перекиси, калия перманганата (1:10 000) и др. Больного усаживают или придают ему положение полусидя с несколько наклонённой головой, чтобы жид­кость но попала в дыхательные пути. Шею и грудь закрывают клеенкой, а к подбородку подставляют тазик или лоток. У больного, лежащего на спине, голова должна быть повёрнута; если возможно, то и самого больного поворачивают набок. Угол рта оттягивают шпателем и струйкой воды под умеренным давлением промывают сначала преддверие полости рта, а затем и собственно полость рта. Если у тяжелобольного есть съёмные зубные протезы, перед процедурой их следует вынуть (и вымыть).

Зубные протезы выступают частой причиной раздражения дёсен и изъязвлений в ротовой полости. Если их регулярно не очищать, они могут стать источниками гингивита, кандидоза и, как следствие неприятного запаха изо рта. Зубные протезы необходимо регулярно вынимать и тщательно промывать. У больных с кандидозом и сухостью рта протезы каждый вечер необходимо удалять, тщательно очищать и замачивать на ночь в 1% растворе натрия гипохлорита или пометать в чистую сухую посуду.

Хранить протезы в стакане с водой не рекомендуют, так как во влажной среде хорошо сохраняются микробы (в том числе дрожжеподобные грибы, вызывающие кандидоз), находящиеся на поверхности протеза.

Протирание полости рта и зубов

Необходимое оснащение: шпатель, ватные шарики, пинцет, антисептический раствор (2% раствор натрия гидрокарбоната, слабый раствор калия перманганата) или теплая кипячёная вода.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: разложить необходимое оснащение, надеть перчатки.

2. Обернуть язык стерильной марлевой салфеткой и левой рукой осторожно потянуть его изо рта.

3. Пинцетом в правой руке взять ватный шарик, смочить его антисептическим раствором и, снимая налёт, протереть язык.

4. Отпустить язык, сменить тампон и протереть зубы с внутренней и наружной сторон.

5. Попросить больного прополоскать рот (если он в состоянии).

6. Снять перчатки, вымыть руки.

Промывание (орошение) полости рта

Необходимое оснащение: кружка Эсмарха со стеклянным наконечником и резиновой трубкой (либо грушевидный баллон или шприц Жане), клеёнка, почкообразный лоток, шпатель, антисептический раствор.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: разложить необходимое оснащение, надеть перчатки.

2. Набрать в кружку Эсмарха тёплый антисептический раствор и
   подвесить её на 1 м. выше головы больного.

3. Голову больного повернуть набок (иначе он может захлебнуться!), шею и грудь прикрыть клеёнкой, к подбородку подвести лоток.

4. Оттянуть угол рта шпателем, ввести наконечник в преддверие рта и струёй жидкости под умеренным давлением промыть его.

5. Промыть поочерёдно левое, затем правое защечное пространство (щеку оттягивать шпателем).

6. Снять перчатки, вымыть руки.

Уход за ушами

Ходячие больные во время ежедневного утреннего туалета самостоятельно моют уши. Больным, длительно находящимся в постели, периодически чистит уши медицинская сестра (2-3 раза в неделю, чтобы не образовывались серные пробки). Сера выпадает из уха в виде комочков или крошек. Они могут скапливаться в слуховом проходе и образовывать серные пробки; при этом резко снижается слух. В таких случаях проводят промывание слухового прохода.

Промывание слухового прохода

Необходимое оснащение: шприц Жане ёмкостью 100-200 мл, вода (36-37 °С), почкообразный лоток, вата, глицериновые капли.

Порядок выполнения процедуры (рис. 6):

1. Набрать воду в шприц Жане.

2. Усадить больного перед собой боком таким образом, чтобы свет падал на его ухо.

3. В руки больному дать лоток, который больной должен прижать к шее под ушной раковиной

Рис. 6. Промывание слухового прохода

4. Левой рукой оттянуть ушную раковину кверху и кзади, a правой - ввести наконечник шприца в наружный слуховой проход. Струю жидкости нагнетать толчками по верхнезадней стенке слухового прохода.

5. Слуховой проход после промывания высушить ватой.

6. Если пробку удалить не удаётся, её нужно размягчить содово-
   глицериновыми каплями. В течение 2-3 дней 2-3 раза в день следует вливать в слуховой проход 7-8 подогретых капель. Необходимо предупредить больного, что после вливания капель слух на некоторое время может несколько ухудшиться.

Уход за носом

Если больной слаб и не может освобождать носовые ходы самостоятельно, медицинская сестра должна еже­дневно удалять образовавшиеся корочки.

Удаление корочек из носа

Необходимое оснащение: носовой зонд, вата, вазелиновое масло (или глицерин).

Порядок выполнения процедуры (рис. 7):

1. Намотать на зонд вату, смоченную вазелиновым маслом.

2. Ввести зонд в носовой ход больного, а затем вращательными движениями удалить корочки

Рис. 7. Удаление корочек из носа.

Уход за кожей и профилактика пролежней

Кожа выполняет несколько функций: защитную, аналитическую (кожная чувствительность), регуляторную (регуляция температуры тела: отдача тепла через потоотделение у здорового человека составляет 20% всей теплоотдачи за сутки, а у лихорадящих больных — значительно больше), выделительную. Через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калии и другие вещества. В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных - до 10 л и более.

На коже при испарении пота остаются продукты обмена, разрушающие кожу. Поэтому кожа должна быть чистой, для чего следует чаще менять бельё, протирать кожу одеколоном, водой с 96% спиртом (в соотношении 1:1), дезинфицирующими салфетками или растворами (например, 1 стакан воды + 1 ст.л. уксуса + 1 ст.л. камфоры), обтирать кожу сухим чистым полотенцем.

Особое внимание следует уделять состоянию кожи паховой области, подмышечных впадин, у женщин - области под молочными железами. Кожа промежности требует ежедневного обмывания. Тяжелобольных следует подмывать после каждого акта дефекации, при недержании мочи и кала - несколько раз в день во избежание мацерации и воспалении кожи в области паховых и промежностных сладок. Женщин подмывают чаще.

У тяжелобольных могут образовываться пролежни. Пролежень (лат. decubitus; син. - декубитальная гангрена) - омертвение (некроз) мягких тканей (кожи с вовлечением подкожной клетчатки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающие вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением на них. Пролежни появляются чаще всего на крестце, лопатках, пятках, локтях от длительного сдавления участка кожи и нарушения в нём кровообращения (рис. 2.8. и табл. 2.2). Сначала появляются покраснение и болезненность, зачем слущивается эпидермис (поверхностный слой кожи), образуются пузыри (табл. 2.1). При глубоких пролежнях обнажаются мышцы, сухожилия, надкостница. Развиваются омертвение и язвы, проникающие иногда до кости. Через повреждённую кожу проникает инфекция, что ведёт к нагноению и заражению крови (сепсису).

Рис.8. Места наиболее частого образования пролежней.

Таблица 1. Симптомы при возникновении пролежней

№ п/п	Симптомы
1	Красное пятно на коже, которое не проходит. Красное пятно на коже с жестким ободком по краям красноты.
2	Содранная кожа.
3	Влажное повреждение кожи с образованием гноя.
4	Повреждение кожи со многими расплывающимися и сухими некротическими участками кожи.
5	Поражение кости.

Симптомы при возникновении пролежней (табл.1) можно объединить в четыре стадии образования пролежней:

1. Покраснение.

Если заметили красное пятно (или несколько пятен) в местах образования пролежней, которое не исчезает в течение 3-5 минут, это пролежень 1-й стадии.

2. Образование и вскрытие пузыря.

Образование и вскрытие болезненного, подверженного инфицированию пузыря.

Внимание! На пятках образование пролежней может протекать незаметно из-за толстого слоя кожи. Сигналом к началу образования пролежня служит наличие белого пятна.

3. Повреждение всех слоев кожи.

Разрушение кожных покровов до мышечного слоя. Образование сине-черных некротических тканей. Некроз может быть сухим или выделять раневой секрет.

4. Потеря кожи на всю толщину с обширными некрозами тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей.

Часть тела, где могут появиться пролежни, относительно мало ощущается, поэтому пациенты в процессе реабилитации часто думают, что все в порядке, так как боль не ощущается. Но пролежень это не просто неудобство. Пролежень, оставленный без внимания, приводит к тому, что пациент вынужден лежать в постели несколько недель или даже месяцев.

Таблица 2. Места на теле, где могут возникнуть пролежни

Положение на спине	Положение на животе
позвоночник	подбородок
лопатки	ребра
локти	колени
тазовые кости	внутренняя сторона колен
крестец	берцовые кости
шов ягодиц	подъемы ног
седалищные кости	пальцы ног
пятки	бедренные кости

При положении на спине - наибольшее количество мест, где могут развиваться пролежни. При положении на животе риск возникновения пролежней меньше. Положение на боку используется только в исключительных случаях, ввиду немалого количества неудобств, с ним связанных. При положении на боку невозможно нормальное распределение давления. Большая часть его приходится на бедра. Кроме того, это положение способствует появлению «контрактур» - ограничение подвижности мышц - дневное согнутое, сидячее положение продолжается ночью. Особенно у женщин, которые лежат на боку - у них затруднено мочеиспускание. Кроме того, проспать всю ночь на одном боку, редко представляется возможным, часто это плохо для спокойного сна пациента и возможного партнера или партнерши.

Появление пролежней - свидетельство недостаточного ухода за больным!

При появлении локализованного участка покраснения кожи следует 2 раза в день притирать его 10% раствором камфоры, влажным полотенцем, облучать кварцевой лампой. Если образовались пролежни, необходимо смазать их 5% раствором калия перманганата, наложить повязку с мазью Вишневского, линиментом синтомицина и др.

Меры по профилактике пролежней

• Каждые 1,5-2 ч следует менять положение больного.

• Необходимо расправлять складки на постели и белье.

• Следует протирать кожу дезинфицирующим раствором.

• Нужно немедленно менять мокрое или загрязнённое бельё.

• Следует использовать подкладные резиновые круги, помещён­ные в чехол или покрытые пелёнкой. Круг подкладывают таким образом, чтобы место пролежня находилось над отверстием круга и не касалось постели; также используют специальные надув­ные матрасы с гофрированной поверхностью.

• Необходимо своевременно умывать и подмывать больных.

В настоящее время для профилактики пролежней разработана так называемая противопролежневая система, представляющая собой специально сконструированный матрас. Благодаря автоматическому компрессору ячейки матраса заполняются воздухом каждые 5-10 мин, вследствие чего изменяется степень сдавления тканей больного. Массаж тканей путём изменения давления на поверхность тела пациента поддерживает в них нормальную микроциркуляцию крови, обеспечивая снабжение кожи и подкожной клетчатки питательными веществами и кислородом.

Первичная оценка общей ситуации:

• место образования пролежня, степень тяжести, общее состояние раны;

• оценка статуса пациента.

Лечение

Этиологическая терапия: полное устранение давления на пролежень до заживления.

Местная терапия:

адекватная обработка и лечение раны.

Зажил ли пролежень?

ДА: контроль и продолжение терапии согласно плану лечения.

НЕТ: тщательная проверка качества выполняемых мероприятий, особенно снятие нагрузки.

Р
ис. 9. Общая схема лечения пролежней.

Предупреждение осложнений. Пролежни. Застойные пневмонии

Пролежни.

Важным элементом ухода за тяжелобольными является профилактика пролежней, которые легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных в течение длительного времени находиться в горизонтальном положении.

Пролежень – это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно – над костными выступами) (рис. 9).

Рис. 10. Место образования пролежня, когда костный выступ давит на лежащую под ним мягкую ткань.

Пролежни образуется в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов (рис. 11). В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и т. д.

Рис. 11. Места образования пролежней на теле человека.

Таблица 1.

Места на теле, где могут возникнуть пролежни

Положение на спине	Положение на животе
позвоночник	затылок
лопатки	ребра
локти	колени
тазовые кости	берцовые кости
крестец	подъёмы ног
шов ягодиц	пальцы ног
пятки	бедренные кости

Основные причины локализации пролежней это давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (>двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно.

К другим причинам возникновения пролежней можно отнести:

1. Недостаточный уход за больным;

2. Слишком большой или слишком низкий вес пациента;

3. Сухость кожи;

4. Недержание мочи или кала;

5. Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей;

6. Анемия;

7. Ограниченная подвижность.

Среди факторов патогенеза пролежней можно выделить патомеханические и патофизиологические.

К патомеханическим факторам относятся:

• сдавление,

• трение,

• смещение,

• мацерация кожных покровов,

• неподвижность;

к патофизиологическим –

• лихорадка,

• сопутствующие инфекции,

• анемия,

• гипоксемия,

• неполноценность питания и сниженная масса тела,

• поражение спинного мозга и периферических нервов.

Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов. Постоянная компрессия приводит к сдавлению капилляров в соответствующем участке кожи, к ее ишемии и гипоксии, результатом чего становятся гибель клеток и некроз тканей. Трение тела об опорную поверхность (постель, стул) приводит к микро- и макротравматизации кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо излишне влажная (увлажнение кожных покровов потом, мочей способствует повышению ее чувствительности к действию повреждающих агентов). Смещение кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием горизонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидячем положении больного в постели. Неподвижность пациента в постели пролонгирует действие компремирующих факторов. Если здоровый человек во время сна совершает какие-либо движения и меняет положение тела в среднем каждые 15 минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лица лишены этой возможности. Риск развития пролежней появляется при совершении больным на протяжении ночи менее 20 движений. Сопутствующие заболевания (анемия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), инфекции, недостаток питания (низкая калорийность, недостаток белков) сопровождаются ухудшением репаративных процессов в организме, создают облегченные условия для возникновения пролежней и замедляют их заживление. Значительно усугубляет положение поражение периферических нервов либо спинного мозга, поскольку, во-первых, при этом нарушаются трофические нервные влияния, во-вторых, страдает система сенсомоторной обратной связи, в норме обеспечивающая смену положения тела при первых проявлениях дискомфорта.

Для определения исходного состояния пролежня и контроля за эффективностью лечения необходимо иметь объективную информацию о степени трофических расстройств (включая количественные данные).

Выделяют 4 стадии пролежня (рис. 25):

1 стадия - эритема кожи, не исчезающая в течение 30 минут после перемены положения тела, эпидермис интактен (рис. 21)

Рис. 21. 1 стадия пролежня

Рис. 24. 4 стадия пролежня.

Рис. 25. Стадии развития пролежня.

В течение заболевания выделяют этап первичной реакции, некротический и некротически-воспалительный этапы, этап регенерации (образование грануляций, эпителизация).

Помимо стадии, оценивают размер и форму пролежня, характер его краев и дна, состояние окружающих тканей. Наиболее простым способом определения объема пролежневой раны является измерение количества физиологического раствора, необходимого для ее заполнения. Кроме того, разработаны специальные технические системы, позволяющие получать компьютерные фотографические изображения пролежня с автоматическим расчетом вышеуказанных параметров. Возможно также использование методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако для практических целей это слишком дорогостоящие исследования.

Профилактические мероприятия

Лечение пролежней - весьма длительное и дорогостоящее мероприятие, поэтому очень важная роль принадлежит профилактике этого осложнения. У всех больных со значительным ограничением двигательной активности либо длительно находящихся на постельном режиме необходимо выполнение профилактических мероприятий, при этом всегда надо учитывать наличие и выраженность факторов риска развития пролежней. Группу риска составляют:

- пожилые люди;

- пациенты, страдающие хроническими заболеваниями (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца);

- ослабленные лица;

- больные с нарушением сознания (когнитивные нарушения, действие обезболивающих веществ, кома и т.д.);

- больные с параличами и/или нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.

К дополнительным факторам риска относят недержание мочи (раздражение кожи), ксероз (сухость кожи), отеки; процедуры электрофореза или фонофореза также способствуют мацерации кожи.

У всех больных должен быть собран подробный медицинский анамнез, регулярно выполняться тщательный осмотр кожных покровов с выявлением участков ранее имевшихся пролежней.

Профилактика пролежней состоит в следующем:

1. каждые 2 часа менять положение пациента, осматривая места возможного образования пролежней;

2. перестилая пациенту постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок;

3. немедленно менять мокрое или загрязненное белье;

4. под крестец и копчик подкладывать резиновый круг, помешенный в чехол (рис. 26, а), а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги;

5. использовать противопролежневый матрац (рис. 26, б);

6. Рекомендуется осуществлять массаж тканей в области возможного образования пролежней вращательными движениями;

7. утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются про
   лежни, теплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным
   10 % раствором камфорного спирта, 0,5 % раствором нашатырного
   спирта или 1-2 % раствором танина в спирте, 1 % раствором салицилового спирта, туалетным или разведенным столовым уксусом (протирая кожу, этим же тампоном необходимо делать легкий массаж);

8. при появлении пролежней (покраснение кожи) 1-2 раза в сутки
   смазывать кожу 5-10 % раствором калия перманганата;

9. полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов и калорий.

а)

б)

Рис. 26. Используемые приспособления для профилактики пролежней: а) резиновый круг; б) противопролежневые матрацы.

Лечение пролежней

Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет правильно организованный уход: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При выборе стратегии лечения следует четко формулировать цель и решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью является защита кожных покровов; на этапе некроза - сокращение продолжительности этого этапа путем освобождения от некротических масс (удаление некротических тканей, поддерживающих воспалительный процесс и интоксикацию); на этапе образования грануляций - создание условий, способствующих более быстрому развитию грануляционных тканей (предотвращение высушивания поверхности гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпителизации - ускорение дифференцирования молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной ткани.

При первой и второй стадиях процесса обычно ограничиваются консервативным лечением, при третьей и четвертой стадиях предпочтительней оперативное вмешательство. Следует иметь в виду, что от 70 до 90% пролежней поверхностные и могут зажить вторичным натяжением.

Лечение пролежней первой и второй стадий

При пролежнях первой и второй стадий основным и нередко окончательным видом лечения являются перевязки, которые проводятся с целью очищения раны и создания условий для заживления. При наличии гиперемии, пузырей, поверхностных эрозий проводится обработка кожных покровов 5% раствором перманганата калия, что способствует образованию поверхностного струпа. Когда имеется гнойное отделяемое, показаны повязки с физиологическим раствором, водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь»), сухие повязки. На этапе лечения гранулирующих ран следует придерживаться следующего правила: использовать при перевязках лишь те вещества, которые не вызвали бы реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническими растворами (натрия хлорида, глюкозы, мочевины) при пролежнях первой и второй стадии не показаны.

На этапе первичной реакции и воспалительном этапе с целью бактерицидного действия применяют ультрафиолетовое облучение области пролежня и окружающей ткани (до 3-5 биодоз, через день). У ослабленных больных начинают с 1/2 - 1/4 биодозы, через день, постепенно увеличивая интенсивность облучения до 2-3 биодоз. С целью усиления фагоцитоза применяют электрическое поле УВЧ, повышающее активность ретикулоэндотелиальной системы за счет глубокой гипертермии (чередуют с УФО). На этапе регенерации с целью стимулирования репаративных процессов назначают СМВ в слаботепловой дозе по 10-15 минут ежедневно; электрическое поле УВЧ на область пролежня слаботепловой интенсивности, по 15 минут ежедневно или через день; дарсонвализацию зоны вокруг пролежня по 3-5 минут ежедневно; аппликации озокерита или парафина непосредственно на область пролежня. На курс назначают по 10-12 процедур.

Лечение пролежней третьей и четвертой стадий

При пролежнях третьей и четвертой стадии проводится очищение раны с последующим ее закрытием хирургическим путем.

Очищение раны - это удаление тканей, препятствующих ее заживлению и задерживающих развитие грануляций (струпы, некротические ткани, раневой детрит). Может выполняться консервативно (адсорбирующие повязки, ферментативный некролиз, механическое неселективное удаление некрозов), и с применением режущих инструментов, как при перевязках, так и при операциях - хирургическое удаление некрозов.

При выборе препарата для очищения раны и формы перевязочного материала учитывают глубину поражения, наличие струпа, состояние гранулирующей поверхности и зрелость грануляций, наличие отделяемого, его цвет, запах и возможность свободного оттока. Для перевязок используют мази на водорастворимой основе, гели, гидроколлоидные препараты, альгинаты, повязки из тканевых сорбентов типа ваулена. Некоторые из этих средств появились в нашей стране сравнительно недавно. Основные категории материала, используемого при перевязках, и их предназначения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Категории противопролежневых материалов

Формы и состав материала	Предназначение
Альгинаты (в форме салфе-ток и порошка для заполне-ния ран)	Абсорбция эксудата, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищение
Гидроколлоиды (много-слойные и в форме порошка для заполнения раны)	Закрытие раны, задержка жидкости, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищенние
Гидрогели (в форме салфеток и порошка для заполнения ран)	Задержка жидкости, аутолитическое очищение
Марлевые салфетки	Закрытие раневых карманов, предотвра-щение избыточного высушивания, абсорб-ция экссудата, механическое очищение
Прозрачные адгезивные пленки	Изоляция раны, задержка жидкости, аутолитическое очищение
Пены для заполнения ран	Абсорбция экссудата, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищение
Антисептические, сульфа-ниламидные, антибакте-риальные порошки для заполнения ран	Закрытие раневых карманов, абсорбция экссудата, задержка жидкости, аутолитическое очищение

Альгинаты - это натуральные, стерильные нетканные повязки, изготавливаемые из бурых водорослей, обладают высокой абсорбционной способностью, легки в использовании, очень эффективны при лечении инфицированных ран с большим количеством гнойного отделяемого.

Гидроколлоидные многослойные повязки содержат вещества, которые при взаимодействии с раневым отделяемым образуют гель. Они способны абсорбировать большее количество эксудата, не высушивая поверхность раны. Гель способствует заживлению ран, защищает от вторичного инфицирования.

Гелевые повязки существуют в виде пластинок, гранул и жидкого геля. Все типы таких повязок поддерживают раневую поверхность влажной. Некоторые гели обладают умеренной абсорбционной способностью, другие защищают от вторичного инфицирования. Перевязки с использованием гелей безболезненные.

Прозрачная адгезивная повязка, являясь защитной, не препятствует испарению жидкости, выделяющейся с поверхности раны, препятствует вторичному инфицированию и мацерации кожи вокруг раны. Применять такие повязки в случае, когда наблюдается значительная эксудация, не следует.

Для закрытия раневых каналов, абсорбции эксудата, предотвращения инфицирования и высушивания раны используют также сухие марлевые салфетки, различные пены, порошки с антибактериальными, сульфаниламидными препаратами и антисептиками.

Для очищения раны может быть использован ферментативный некролиз - использование с целью удаления некротических тканей перевязок с протеолитическими ферментами: трипсином, химотрипсином, имозимазой, террилитином и другими, которые действуют на коллаген и раневой детрит, оставляя жизнеспособные ткани и грануляции интактными.

Помимо перевязок, к консервативным методам очищения пролежней относится механическое неселективное удаление некрозов. Применяются устройства, создающие турбулентный поток жидкости. Может применяться ультразвуковая кавитация, а также различные модели ванн, в которых струя жидкости подается под давлением (в том числе обычная ванна и душ с гибким шлангом). При пролежнях в области пяточных бугров иногда используют портативные стиральные машины активаторного типа. При отсутствии специальных устройств, обеспечивающих ирригацию под давлением, для удаления некрозов может применяться обычный шприц с тонкой иглой. Давление струи жидкости в этом случае примерно соответствует давлению, производимому на ткани при ультразвуковой кавитации. Кроме того, могут использоваться влажно-высыхающие повязки. Влажная марлевая повязка накладывается на рану. Через несколько часов, после ее высыхания, марля с частицами прилипшего к ней раневого детрита удаляется. Пропитывают повязки физиологическим раствором, если поверхность инфицирована - антисептиком. При этом частое использование перекиси водорода при пролежнях не рекомендуется, поскольку она действует не только на некротические ткани, но и на грануляции (оказывает токсическое действие на фибробласты и прижигающее действие на грануляции).

Из физиотерапевтических процедур на этапе некроза с целью ускорения очищения и бактерицидного воздействия применяют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение области пролежня (в чередовании). С появлением грануляций местное лечение должно быть направлено не только на продолжение очищения, но и на защиту грануляций от высыхания и вторичного инфицирования. На этапе очищения раны широко применяется физиотерапия - УФО, СМВ, Э.П.УВЧ, дарсонвализация по описанным выше методикам.

Очищение раны может проводиться и хирургическим путем. Хирургическое удаление некрозов - это наиболее эффективный способ очищения раны. Однако при хирургическом удалении некрозов не всегда легко отличить живые и мертвые ткани, поэтому более надежно и безопасно выполнять это удаление в несколько этапов, обычно во время перевязок. При попытке решить эту проблему одномоментно почти никогда нельзя быть уверенным в радикальности санации, а у истощенных больных кровопотеря в процессе некрэктомии может быть опасной для жизни. Некрэктомии обычно проводят без обезболивания, при появлении болевых ощущений - прекращают.

У пожилых больных и пациентов с диабетом часто развиваются пролежни в области пяток в виде черного струпа. Традиционно считается, что такие струпы следует удалять. Однако они обладает защитными свойствами и, если не произошло нагноение, целесообразнее оставлять эти струпы до момента самостоятельного отторжения.

Очищение раны при пролежнях третьей и четвертый стадии является обычно лишь подготовительным этапом к операциям, направленным на закрытие пролежневой раны.

Закрытие пролежневой раны.

Для закрытия пролежней могут быть использованы различные оперативные методы: ушивание, закрытие расщепленным трансплантатом, закрытие лоскутом (кожным, кожно-мышечным, с микрососудистым анастомозом).

Ушивание. Это самая простая операция, однако большинство пролежней не могут быть ушиты без опасного натяжения краев раны. Ушивание может быть применено после предварительного растяжения кожи с помощью имплантируемого экспандера.

Кожная пластика расщепленным трансплантатом. В некоторых случаях для закрытия дефектов могут использоваться расщепленные кожные трансплантаты, однако они обеспечивают только эпителиальное покрытие. На месте такой трансплантации образуется рубец, полного восстановления кожного покрова с присущими ему прочностными характеристиками не происходит. При закрытии глубоких пролежней, дном которых является кость, могут образовываться длительно незаживающие эрозии. Поэтому пластика расщепленным трансплантатом чаще используется в качестве этапа, предшествующего пластике лоскутом, для уменьшения риска инфекционных осложнений.

Пластика местными тканями. Осуществляется кожными либо кожно-мышечными лоскутами, свободными лоскутами с использованием микрохирургической техники. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и свои недостатки.

Кожные лоскуты. До начала семидесятых годов этот вид пластики был стандартной операцией, используемой в качестве альтернативы заживлению вторичным натяжением. Однако такие лоскуты снабжаются сравнительно мелкими сосудами, восстановление кожного покрова сопровождается некоторым перераспределением кровотока и может быть недостаточным.

Кожно-мышечные лоскуты. Лоскуты, в состав которых входит мышца, лучше васкуляризованы, более стойки к инфекции, с их помощью легче заполнить раневые карманы. При применении таких лоскутов область дефекта замещается полноценными тканями и происходит практически полное восстановление кожного покрова и подлежащих тканей. Этот вид пластики является обычно методом выбора у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, когда потеря какой-либо мышцы не ухудшает функцию. В других случаях следует сопоставлять пользу от замещения дефекта хорошо васкуляризированным лоскутом и вред от нарушения функции из-за потери мышцы.

Свободные лоскуты с использованием микрохирургической техники. При перемещении свободных лоскутов проводится восстановление кровотока с использованием микрохирургической техники анастомозирования сосудов. Это наиболее сложный метод восстановления покровных тканей, для замещения пролежней он применяется лишь при наличии высококвалифицированных специалистов и соответствующего оборудования.

Таким образом, лечение пролежней является длительным и трудоемким процессом. Тактика лечения пролежней представлена на рис. 27.

Рис. 27. Тактика лечения пролежней.

Тема 3. Застойная пневмония

Застойная, или гипостатическая пневмония (рис. 28), возникающая при застойных явлениях в легких у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца), ослабленных больных или у лиц, вынужденных длительное время лежать на спине (например, после операций), развивается постепенно, без выраженной лихорадки и признаков интоксикации. Чаще патологический процесс локализуется в нижних отделах правого легкого. Физикальные изменения нечеткие. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. Лабораторные проявления активности воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ и др.) минимальные.

Рис. 28. Застойная пневмония.

Термин «застой» в медицине определяет нарушение выведения содержимого какого-либо полого органа. Применимо к дыхательной системе термин «застой» определяет задержку выведения содержимого бронхов, которое наблюдается, например, при хроническом бронхите. Хорошо известно, что в случае такого застоя в мокроте накапливаются микробы, которые при создании благоприятных условий вызывают воспаление тканей легких – застойную пневмонию.

Застойная пневмония редко возникает сама по себе. Обычно коварный недуг появляется на фоне какого-либо тяжёлого заболевания, заметно осложняя его течение. К сожалению, в некоторых случаях, это заболевание становится причиной преждевременной гибели больного.

  Принято считать, что застойная пневмония - это удел пожилых пациентов. Действительно, пожилые болеют чаще. Однако этим заболеванием могут заболеть и молодые люди, например при сердечнососудистой патологии, онкологии, после инсульта, серьёзной черепно-мозговой травмы или операции на позвоночнике. Болезнь развивается при длительном фиксированном положении лежачих больных. У пожилых причина застойной пневмонии может быть другой: старые, ослабленные люди иногда дышат поверхностно, в итоге диафрагма не сокращается, как положено. В этом случае возникновение застойной пневмонии не исключено даже у ходячих больных. 

  Зачастую заболевание начинается без температуры, кашля и озноба, которые характерны для крупозной или очаговой пневмонии. На первых порах имеет место быть выраженная слабость, одышка, ощущение неполного выдоха, потливость, покашливание. При других заболеваниях подобные симптомы также не редкость. Однако, если симптомы сохраняются при длительном постельном режиме, необходимо сделать, по возможности рентген. К сожалению, больные обращаются к врачу когда появляются хрипы и мокрота. Лёгкие, зачастую вообще не прослушиваются, так как в них скопилась жидкость из-за отёка слизистой оболочки бронхов и ткани лёгких. Жидкость появляется из-за того, что плазма крови, проходя сквозь сосуды, накапливается в тканях лёгких и плевре. Алгоритм выведения жидкости таков. Если жидкости немного: около 500мл, на уровне 7-8 рёбер, то она, как правило рассасывается сама, выходя через лёгкие при влажном дыхании или через поры, за счёт потливости. Когда жидкости много, её откачивают через прокол в грудной клетке. Иногда такую операцию производят амбулаторно.

   Процесс развития застойной пневмонии вялотекущий и течение этого заболевания, как правило, незаметно. Поэтому не всегда удаётся точно поставить диагноз. Протекает болезнь по-разному, но излечение происходит одинаково долго, в течение 5-6 месяцев.

Основные методы исследования:

• Рентгенография грудной клетки (рис. 29);

• Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram);

• Посев мокроты на питательные среды;

• Общий и биохимический анализ крови;

• Исследование газового состава крови.

Дополнительные методы исследования:

• Компьютерная томография грудной клетки;

• Парацентез плевральной полости и биопсия плевры;

• Бронхоскопия с биопсией;

• Посев крови на питательные среды;

• Выявление специфических антител;

• Биопсия лёгкого;

• Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии;

• Анализ мочи.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают:

- мышечную гипертрофию мелких артериол:

- интерстициальную пневмонию.

Рентгенологическая симптоматология «застойной пневмонии» отображена в таблице 3.

Таблица 3.

Рентгенологическая симптоматология «застойной пневмонии»

Скиалогический признак	Характеристика признака
Прозрачность легочных полей	Снижение прозрачности, вследствие уменьшения воздушности лёгких, развития альвеолярного коллапса, связанного с расширением капилляров и инфильтрацией интерстициальной ткани.
Снижение прозрачности (очаговые и фокусные тени)	На фоне некоторого снижения прозрачности легочной ткани в результате наличия в альвеолах, ацинусах и дольках транссудата и экссудата визуализируются участки снижения прозрачности в виде очагов и фокус-ных теней размерами от 2 - 3 мм. до 2 - 3 см. и более.
Легочной рисунок	Усилен, обогащен за счет переполнения сосудов кровью и инфильтрации межуточной ткани, на фоне чего определяются узелковые тени. Одиночные или немногочисленные, в базальных отделах линии Керли, напоминающие, так называемые, дисковидные ателектазы.
Распределение теней	Наибольшее их число в прикорневых отделах, выраженное уменьшение количества - по направлению к периферии.
«Узелки» гемосидерина	При длительном существовании застоя, первоначально в прикорневых отделах, обнаруживаются узелки гемосидерина, что становится отчётливо видно после рассасывания пневмонической инфильтрации.
Корни лёгких	Тень корней расширена, полнокровна, гомогенизирована. Лимфостаз, инфильтрация клетчатки области ворот лёгких. Тень корней «ветвистая», наружный контур нечеткий.
Внутригрудные лимфатические узлы	Гиперплазия лимфатических узлов бронхо-пульмональной группы.
Плевральная полость	Выпот - транссудат или экссудат, как правило, с обеих сторон. При значительном накапливании выпота – клас-сическая картина плеврального выпота с косой вогнутой и нечетко очерченной линией Демуазо - Эллис - Соколова. Иногда выпот обнаруживается и в перикарде.
Конфигурация сердечной тени	Увеличение сердечной тени, конфигурация чаще митральная.

Рис. 29. Пневмония при рентгеновском исследовании: а - здоровые лёгкие; в - затемнение на правом лёгком (светлая область на левой стороне снимка).

Гипостатическая пневмония - разновидность застойной пневмонии, когда в силу тяжести кровь и транссудат скапливаются в наиболее низко расположенных отделах лёгких. Возникает у пожилых и ослабленных пациентов, длительное время находящихся в вынужденном горизонтальном положении, что является благоприятным фактором в развитии воспалительных изменений.

Рентгеновская семиотика характеризуется рядом дополнительных симптомов, характеризующих застойную пневмонию:

1. Снижение прозрачности базальных отделов легочных полей с одной или обеих сторон. Верхняя граница этих затемнений нечёткая, нижняя - сливается с диафрагмой.

2. Косто - диафрагмальные синусы плохо дифференцируются или вообще не дифференцируются.

3. В плевральных полостях скапливается жидкость (транссудат, экссудат).

Лечение застойной пневмонии

Лечение данного заболевания должно проходить всегда под наблюдением врача, так как возможно проникновение бактериальной инфекции. Тогда врач в обязательном порядке назначает антибиотики. Алгоритм лечения лекарственными препаратами при кашле, а также для лучшего отхождения мокроты: приём бронхолитиков (по назначению врача)  в течении месяца; при застое на фоне сердечнососудистой патологии, для улучшения кровотока принимают тренгал, для укрепления сердечной мышцы - дигиталис. Также назначают мочегонные препараты, для вывода из организма излишков жидкости и уменьшения отёка.

Для лечения застойной пневмонии очень важно выполнение дыхательной гимнастики. Хорошо помогают комплексы, разработанные Стрельниковой или Бутейко. Подробное описание этих комплексов можно найти в книгах этих авторов, на интернет страницах в журналах о здоровье. Например, можно использовать такие упражнения:

 -  сделать глубокий вдох, задержать дыхание и медленно выдохнуть  (выполнять упражнение в течение 1-2 минут);

-  поднять на вдохе руки вверх, затем, опустив их, резко со звуком «ха!» выдохнуть (время выполнения 1-2 минуты);

-  надувать дважды в день надувные шары, начать выполнять упражнение с 1 минуты, довести до 5 минут;

-  выдувать воздух через трубочку, вставленную в стакан с водой.

 Лежачим больным каждые 2-3 часа необходимо проводить массаж: перевернуть пациента на живот и легонько постучать по спине, минуя область сердца в течение 3-5 минут, далее массаж сделать в области грудной клетки.

Рекомендовано ставить горчичники и банки на стадии выздоровления. Также можно рекомендовать контрастный душ.

Питание в этот период должно быть полноценно и разнообразно. Рекомендуется съедать в день 30-50г сливочного масла, жирной грудинки. Исключите только острые и солёные блюда. Других ограничений нет. Необходимо также больше употреблять жидкости. Питьё, желательно давать слегка подкисленное: морсы, кисели, компоты, отвар из шиповника. В среднем больной должен выпивать вместе с первыми блюдами до 1,5литров в сутки. Особенно это правило касается пожилых людей. Питьё необходимо для выведения из организма вредных веществ. Ведь любая инфекция - это интоксикация, при которой продукты распада, в частности бактерий, всасываются в кровь. Вот почему люди худеют, у них пропадает аппетит, развивается анемия.

Застойная пневмония - это то заболевание, которое легче предупредить, чем лечить.