Афазия

Содержание.

Ведение…………………………………………………………………………….3

    1.Классификация расстройств речи…...……..…………………………………..7

2.Понятие афазии…………………………………………………………..……..8

3.Классификация афазий…………………………………………………………9

4.Нарушения речи при поражениях правого полушария…..........................…18

5.Проблема  афазий у левшей…………………………………............................20

Заключение…………………………………………………………………….…21

Список  литературы………………………………………………….…………...22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение.

          Речь – это процесс использования языка в целях общения людей. Язык и речь неразрывно связаны между собой, и эта связь выражается в том, что язык как орудие общения существует до тех пор, пока люди говорят на нем. Как только люди перестанут говорить на нем, такой язык становится мертвым – примером могут служить латинский и старославянский языки.

    Формирование  высших психических функций и  чувств у человека осуществляется только благодаря речи. Если речь у человека не развивается, то ни моральные, ни эстетические, ни интеллектуальные чувства даже в самом примитивном виде не формируются.

       Существует два относительно самостоятельных вида речи.

       1.Экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая) речь – начинается с мотива и замысла (прграммы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающую свернутым  характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность – речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под диктовку.

      2.Импрессивная (понимающая) речь – начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компанентов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включениями в определенный смысловой контекст (собственно понимание), без которого даже грамматически правильные предложения могут становиться непонятными.

       Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой – существенно позднее. В возрасте 4-5 мес возникает «лепетная речь», к 6 мес в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуникации ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и восприятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. В возрасте 5-7 лет начинается формирование внутренней речи, которая помимо собственно мыслительной стороны, несет нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Начало исследований мозговой организации речевой деятельности человека было предложено работами Брока и Вернике. Они показали структурную дифференцированность нарушении речи в случаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможностей. Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности по предложению Брока стал термин «афемия», но в 1864г. Труссо предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепился в науке. К речевым зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры, некоторые отделы конвекситальной поверхности левого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и, там более, подтекста сложных высказываний. Кроме того, некоторые исследователи особо выделяют небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон.

       Несмотря на относительное территориальное разобщение, все речевые зоны объединены внутрикорковыми связями и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей происходит следующим образом. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике, расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы.

       Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно – эмоциональное окрашивание высказывания, как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Для осуществления сложного закономерного высказывания, как упорядоченной во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Если речевая информация поступает через зрительный анализатор, то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом, с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информации для обеспечения целостности речевой деятельности недостаточно, поскольку рассечение коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали – через таламо-кортикальные связи.

         Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов – отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей, восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др. – явились прецедентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции берут на себя сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Таким образом, благодаря широте распределенности в мозгу речевых структур, можно говорить об их известной полифункциональности, причем принципиально важным является не роль какой-либо ограниченной зоны, а сохранение возможности их полноценного взаимодействия. При этом участие одной из них в том или ином звене речевого акта является обязательным. Таким звеном, без которого осуществление речевого акта невозможно, у взрослого человека и яаляется левополушарная кора.  

    В контрольной работе мы рассмотрим речевые  нарушения. Для этого мы рассмотрим классификацию речевых нарушений, причины их возникновения, а также проявления. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Классификация речевых расстройств.

    В детском возрасте речевые расстройства в зависимости от причин их возникновения  можно разделить на следующие  группы:

    1.Речевые расстройства, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:

    1)афазии – распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;

    2)алалии  – системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде;

    3)дизартрии  – нарушение звукопроизносительной  стороны речи в результате  нарушения иннервации речевой  мускулатуры. В зависимости от  локализации поражения выделяют  несколько форм дизартрий.

    2.Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:

    1)заикание;

    2)мутизм  и сурдомутизм.

    3.Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).

    4.Задержки речевого развития различного происхождения (при недоношенности, при тяжелых заболеваниях внутренних органов, педагогической запущенности и т. д.). ¹ 
 
 
 
 
 

    Понятие афазии.

    Афазии  – речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария и сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение, при сохранности элементарных форм слуха. Их надо отличать от: дизартрий – нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, аномий – трудностей называния, возникающих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дислалий – расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутизма – молчания, отказа от общения и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата. При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно регистрируют нарушения рецептивной речи и слухоречевой памяти. Существуют различные принципы классификаций  афазий, обусловленные теоретическим взглядами и клиническим опытом их авторов. В соответствии с 10-й Международной классификацией болезней принято выделять две основные формы афазий – рецептивную и экспрессивную. Действительно, к этим двум смысловым акцентам и формализации речевых нарушений тяготеет большинство регистрируемой симптоматики, но не исчерпывается ими. ² 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Классификация афазий.

       Классификация разработанная Лурией.

       1.Сенсорная афазия – связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в «словесную окрошку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу, правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит название парафазии. В половине случаев наблюдается речевое недержание – логорея. Речь становится бедной на существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными.

       2.Эфферентная моторная афазия – возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области. При полном разрушении зоны больные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. При менее грубых поражениях страдает общая организация речевого акта – не обеспечивается его плавность и четкая временная последовательность. Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений – кинетической апраксии.³ В подобных случаях основная симптоматика сводится к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций – больные не могут переключиться от одного слова к другому и в речи, и на письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометиями. Возникают парафазии. Другим содержательным фактором эфферентной моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдательным дефектам амнестического типа. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным – используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные. Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и функционирует с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

      3.Амнестическая афазия – неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.⁴

    Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти – сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7+2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и пресеверациями.⁵ Производно грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.⁶

       Амнестическая афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. По услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении. Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое.            Амнестическая афазия является результатом поражения заднее-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями. При этом варианте локализации очага поражения амнестическая афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего оказывается неспособным к выбору нужного слова.

          Оптико-мнестическая афазия – вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Ее возникновение обусловлено поражением заднее-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны – 37-го поля. При общемнестических речевых расстройствах типа номинации объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете в соответствии с восприятием на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

    Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии, которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов, а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

        4.Афферентная моторная афазия – является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами: во0первых, распадом артикуляционного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем; во-вторых, выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы артикулярных движений. Это проявляется грубыми искажениями и деформациями артикулем во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на глухих, а коммуникативная функция осуществляется с помощью мимики и жестов. В легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению. Такие больные, как правило, понимают, что они неверно произносят слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Незначительно нарушается и неречевой праксис – они не могут надуть одну щеку, высунуть язык. Указанная патология вторично приводит и к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

    5.Семантическая  афазия – возникает при поражении на границе височных, теменных и затылочных областей мозга. В клинической практике встречается достаточно редко. Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений. Они реализуются в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родово-видовые, выраженные - в сложных логических, инвентированных, фрагментно разнесенных формах. Поэтому в первую очередь в речи таких больных нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений. Эти нарушения не зависят от того, читает ли больной в слух или про себя. Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали предложенных, услышанных или прочитанных текстов не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций – акалькулией.⁷ Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

    6.Динамическая  афазия – поражаются области,  кпереди и сверху прилегающие  к зоне Брока. В основе динамической  афазии лежит нарушение внутренней  программы высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяжелых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса, но без произносительных затруднений. Совершенно невозможно написание сочинения на заданную тему из-за того, что «мыслей нет». Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу. Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия – не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи. Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

    7.Проводниковая  афазия – возникает при крупных  очагах поражения в белом веществе  и коре средне-верхних отделов  левой височной доли. Иногда она  трактуется как нарушение ассоциативных  связей между двумя центрами – Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно.⁸ Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами.

    Помимо  указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие  «транскортикальной» афазии, позаимствованное из классификации Вернике – Лихтгейма. Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении, то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. Разнообразие и равноценность речевой симптоматики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства.

    В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами.⁹ Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов – гиперкинезов, паркинсонизма – сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности понимать слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждении полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны нарушения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара – появление монотонности и безинтонационности речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают при операциях или при возникновении органической патологии в глубине левой височной доли, в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

    Нарушения речи, встречающиеся при поражении  левого полушария мозга в детском  возрасте, также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что  люди, перенесшие удаление одного из полушарий  на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накопленные материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения стерты и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.¹⁰ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Нарушения речи при поражениях правого полушария.

    Доминирование левого полушария в отношении  речи является относительным и пересматривается в направлении функциональной специализации  полушарий. До 4-летнего возраста правое полушарие почти также функционально обеспечивает речь, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя языка, начинает постепенно утрачивать эту свою способность и передавать ее левому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в раннем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при правополушарной патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых.

    Формирующаяся в раннем детстве способность  дифференцировать интонационные характеристики речи реализуются у взрослого правым полушарием. Им же распознаются голоса знакомых людей. В правом полушарии хранятся звуковые и слоговые сочетания, сопровождающие пение без слов. Этим же полушарием осуществляется глобальное восприятие и воспроизведение звукового абриса слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуативную речь, оперировать интонациями, понимать содержание юмористических текстов и смысла, но и сохранять способность к чтению отдельных слов или раскладыванию надписей к картинкам. Правое полушарие в известной степени хранит в своей памяти сведения об элементарном числе и соотносит это понятие с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета даже при тяжелых моторных афазиях. Клинические исследования показывают, что при поражении правого полушария у праворуких могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные дисфазиями. При удалении левой полусферы в некоторых случаях речь целиком не разрушается – больные понимают некоторые отдельные вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме. При правосторонних поражениях в височной и лобно-центральной зонах наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи, легких артикуляционных затруднений, похожих на акцент. Нейропсихологические исследования по инактивации полушарий показывают, что наиболее заметным признаком речевой патологии при правополушарной блокаде являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющиеся и в собственно речевой экспрессии, и в понимании эмоционально окрашенной речи собеседника – исчезает идентификация интонационно-выразительных компонентов. Теряется способность узнавания эмоций по речевому высказыванию, из-за чего страдает коммуникативная функция речи в целом.¹¹