1. Основная часть.  Зрение

        Строение и функции  оптического аппарата  глаза. Аккомодация,  рефракция, её  аномалии

 

      Рис. 1. Строение глаза. 

      Глаз - это периферическая часть органа зрения, служит для восприятия световых раздражений.

      Информация, полученная при помощи аппарата глазного яблока, передается по зрительным путям  сначала в подкорковые центры зрения, затем по зрительной лучистости и зрительному пучку Грациоле в высший зрительный центр в затылочных долях головного мозга.

      К периферической части органа зрения относят:

• Глазное яблоко
• Защитный аппарат глазного яблока (верхнее и нижнее веки, глазница)
• Придаточный аппарат глаза (слезная железа, ее протоки, а также глазодвигательный аппарат, состоящий из мышц).

      Глазное яблоко является костным вместилищем  глаза и служит также для его  защиты. Между глазницей и глазным  яблоком находится жировая клетчатка, которая выполняет амортизирующие функции и в ней проходят сосуды, нервы и мышцы.

      Стенка  глазного яблока состоит из трех оболочек:

1. Наружная оболочка. Большая ее часть представляет собой белковую плотную непрозрачную ткань. Это склера или белок глаза. Спереди склера переходит в меньшую часть наружной оболочки – прозрачную роговицу. Место перехода склеры в роговицу называется лимб. Роговица расположена на передней поверхности глаза, через нее в глазное яблоко проникают лучи света. Обе эти оболочки очень плотные и прочные, что помогает поддерживать форму глаза и внутриглазное давление. Прозрачность роговицы объясняется уникальностью ее строения, в ней все клетки расположены в строгом оптическом порядке. Роговица не только пропускает, но и преломляет световые лучи.
2. Средняя оболочка глазного яблока – сосудистая. Сосудистая оболочка состоит из:

• собственно сосудистой оболочки (хориоидеа) в заднем отделе глаза

• ресничного или цилиарного тела в среднем отделе
• переднего отдела – радужки.

3. Радужная оболочка или радужка глаза находится в переднем отделе глаза. Она состоит из рыхлой соединительной ткани и сети сосудов. В центре радужки находится отверстие - зрачок, который исполняет роль диафрагмы, регулируя количество света, попадающее в глаз. Изменение диаметра зрачка под воздействием светового излучения называется реакция зрачков на свет или зрачковый рефлекс. Суживается и расширяется зрачок благодаря работе двух мышц расположенных в радужке. Это мышца, суживающая зрачок и мышца расширяющая зрачок. Цвет радужной оболочки от количества в ней специальных клеток меланофоров, содержащих меланин. Чем больше меланина, тем темнее цвет радужки. По периферическому краю радужка переходит в ресничное или цилиарное тело. Ресничное тело снаружи прикрыто склерой. Оно имеет форму кольца и состоит из соединительной ткани, сосудов, ресничной мышцы и отростков ресничного тела. К отросткам ресничного тела при помощи специальной круговой связки прикрепляется хрусталик. Одной из важнейших функций ресничного тела является участие в процессе аккомодации. При сокращении ресничного тела связка ослабляется и хрусталик принимает более выпуклую форму, при этом улучшается видение ближних предметов, и, наоборот, при расслаблении ресничной мышцы, хрусталик принимает более плоскую форму, для улучшения зрения вдаль. Еще одной функцией ресничного тела является выработка внутриглазной жидкости, за счет которой питаются образования глаза, не имеющие собственных сосудов (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и обеспечивается постоянное внутриглазное давление. Хориоидеа состоит из большого количества сосудов и занимает задние 2/3 сосудистой оболочки. Ее основная функция – питание сетчатки.

      Внутренняя  светочувствительная оболочка глазного яблока - сетчатка. 
 

        

      Рис. 2  Схема строения сетчатки глаза: 1 - палочки; 2 - колбочки; 3 - горизонтальная клетка; 4 - биполярные клетки; 5 - амакриновые клетки; 6 - ганглиозные клетки; 7 - волокна зрительного нерва 

Она имеет сложную многослойную структуру (рис. 2). Здесь расположены два вида фоторецепторов (палочки и колбочки) и несколько видов нервных клеток. Возбуждение фоторецепторов активирует первую нервную клетку сетчатки - биполярный нейрон. Возбуждение биполярных нейронов активирует ганглиозные клетки сетчатки, передающие свои импульсы в подкорковые зрительные центры. В процессах передачи и переработки информации в сетчатке участвуют также горизонтальные и амакриновые клетки. Все перечисленные нейроны сетчатки с их отростками образуют нервный аппарат глаза, который участвует в анализе и переработке зрительной информации. Именно поэтому сетчатку называют частью мозга, вынесенной на периферию.

      Структура и функции слоёв  сетчатки:

      Клетки  пигментного эпителия образуют наружный, наиболее далекий от света, слой сетчатки. Они содержат меланосомы, придающие  им чёрный цвет. Пигмент поглощает  излишний свет, препятствуя его отражению  и рассеиванию, что способствует чёткости изображения на сетчатке. Пигментный эпителий играет решающую роль в регенерации зрительного  пурпура фоторецепторов после его  обесцвечивания, в постоянном обновлении наружных сегментов зрительных клеток, в защите рецепторов от светового  повреждения, а также в переносе к ним кислорода и питательных  веществ.

      К защитному аппарату глаза относятся:  

      

• Веки

 

• Глазница

 
 

      Глазница  или орбита – это костное вместилище глазного яблока, его связочного и  подвешивающего аппаратов, мышц глаза, жировой клетчатки. Стенки глазницы образованы черепными и лицевыми костями.

      Верхнее и нижнее веки обеспечивают защиту глазного яблока от попадания различных  предметов. Они смыкаются даже при  движении воздуха и при малейшем прикосновении к роговице. При  помощи мигательных движений век  с поверхности глазного яблока убираются  мелкие частицы пыли и равномерно распределяется слезная жидкость. Свободные  края век плотно прилегают друг к  другу при их смыкании. Кожа век  тонкая, легко собирающаяся в складки. Подкожная клетчатка содержит чрезвычайно  мало жира.

      Под кожей век находятся мышцы: 

      

• круговая  мышца глаза, с помощью которой  веки смыкаются

 

• мышца, поднимающая верхнее веко.

 
 

      Внутренняя  поверхность век покрыта слизистой  оболочкой – конъюнктивой. Конъюнктива  имеет множество нервных окончаний, а ее клетки выделяют специальный  секрет, смазывающий поверхность  глазного яблока.

      К придаточному аппарату глаза относятся:

• слезный аппарат

 
      

• мышечная  система

 
 

      Слезный аппарат состоит из слезных желез, расположенных в верхненаружной стенке глазницы, слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носового канала. Слезная железа постоянно  вырабатывает слезу. Слезотечение усиливается  при раздражении роговицы и при  плаче. Слеза собирается у внутреннего  угла глаза, а затем выводится  по носослезному каналу в полость  носа.

      Мышечная  система - в глазнице располагаются 8 мышц, участвующих в движении глазного яблока. При помощи этих мышц глазное  яблоко может вращаться во все  стороны. 

      2.Глазодвигательные механизмы зрения и их нарушения 
 

      Аккомодацией называют приспособление глаза к ясному видению объектов, расположенных на разном расстоянии (подобно фокусировке в фотографии). Для ясного видения объекта необходимо, чтобы его изображение было сфокусировано на сетчатке (рис. 3 б). Главную роль в аккомодации играет изменение кривизны хрусталика, т.е. его преломляющей способности. При рассматривании близких предметов хрусталик становится более выпуклым. Механизмом аккомодации является сокращение мышц, изменяющих выпуклость хрусталика.

Под аномалиями рефракции подразумевается  нарушение преломления света  в глазу как в оптической системе.

      Рефракция или преломление (от латинского - refractio - преломление) – это оптический термин. Глаз - это система линз. У каждой линзы существует фокусное расстояние, т.е. расстояние на котором формируется четкое изображение, при преломление в ней световых лучей от бесконечно удаленных предметов. Это постоянная величина, зависимая от радиуса кривизны данной линзы. В обычном глазу фокусное расстояние роговицы равно примерно 23,5 мм и именно на этом расстоянии от неё располагается сетчатка (от сетчатки информация об увиденных предметах в виде импульсов по зрительному нерву передается в участки головного мозга, ответственные за зрение). Такой глаз видит чёткое изображение предмета (если, конечно, у него не имеется других глазных заболеваний). Здоровый глаз (нормальное зрение) - изображение предметов формируется точно на сетчатке.

      Аномалии (патологии) рефракции являются основной причиной плохого зрения. При патологии рефракции происходит нарушение преломления света в глазу и как результат, изображение НЕ фокусирует точно на сетчатке глаза. Это означает, что человек с нарушениями рефракции не может четко и ясно видеть окружающие предметы и нуждается в тех или иных методах коррекции зрения.

      К основным видам патологий  рефракции относят:  

      

• Близорукость (миопия) – при близорукости изображение  предметов формируется ПЕРЕД  сетчаткой. У людей с близорукостью  либо увеличена длина глаза - осевая близорукость, либо роговица имеет  большую преломляющую силу, из-за чего возникает небольшое фокусное расстояние - рефракционная близорукость. Как  правило, бывает сочетание этих двух моментов.

 
      

• Дальнозоркость (гиперметропия) - при гиперметропии  изображение предметов формируется  за сетчаткой, т.е. либо глазная ось  очень короткая (меньше 23,5 мм.), либо роговица слабой преломляющей силы.

 

 

• Астигматизм - при астигматизме нарушается сферичность роговицы, т.е. в разных меридианах разная преломляющая сила и изображение предмета при прохождении световых лучей через такую роговицу получается не в виде точки, а в виде отрезка прямой. Человек при этом видит предметы искаженными, в которых одни линии четкие, другие - размытые.

 

• Пресбиопия (возрастная дальнозоркость) - примерно к 40 летнему возрасту у человека происходит склеротические изменения в хрусталике, что приводит к уплотнению его ядра, и при этом нарушается способность глаза к аккомодации. Возникает необходимость в коррекции зрения.

 
 

      Рис. 3 Ход лучей от объекта и построение изображения на сетчатке глаза (а).

      Схема рефракции в нормальном - эметропия (б), астигматизм (d), близоруком - миопия (в), дальнозорком - гиперметропия (г) глазу.

      Оптическая  коррекция близорукости (д) и дальнозоркости (е) 
 
 
 

   3.Основные зрительные функции и методы их исследования у детей 

      Зрительные  функции - это комплекс отдельных  компонентов зрительного акта, позволяющих  ориентироваться в пространстве, воспринимать форму и цвет предметов, видеть их на разном расстоянии при  ярком свете и в сумерках.

      Принято различать пять основных зрительных функций: центральное или форменное  зрение, периферическое зрение, светоощущение, цветоощущение и бинокулярное зрение. 

Периферическое  зрение осуществляется преимущественно палочковым аппаратом. Оно позволяет человеку хорошо ориентироваться в пространстве, воспринимать всякого рода движения. Периферическое зрение это еще и сумеречное зрение, т.к. палочки высоко чувствительны к пониженному освещению.

Периферическое  зрение определяется полем зрения. Поле зрения - это пространство, которое  видит глаз при фиксированном  его состоянии. При исследовании поля зрения определяют периферические границы и наличие дефектов в  поле зрения.  

Светоощущение является функцией палочкового аппарата сетчатки. Это способность глаза к восприятию света и различению степеней его яркости. 

Светоощущение считается наиболее чувствительной функцией органа зрения, изменения  которой раньше, чем изменения  других функций, выявляют при различных  патологических процессах, и они, таким  образом, служат ранними критериями диагностики многих заболеваний (глаукома, поражения ЦНС, болезни печени, гиповитаминозы, авитаминозы и т. д.). Светоощущение является первой, самой древней функцией световоспринимающих клеток и органов. У человека при наступлении слепоты светоощущение в сравнении с другими функциями глаза исчезает в последнюю очередь. 

Цветоощущение или цветовое зрение:

Цветовое  зрение — способность глаза к  восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения  видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки.

Можно условно выделить три группы цветов в зависимости от длины волны  излучения: длинноволновые — красный  и оранжевый, средневолновые — желтый и зеленый, коротковолновые —  голубой, синий, фиолетовый. Все многообразие цветовых оттенков (несколько десятков тысяч) можно получить при смешении трех основных цветов — красного, зеленого, синего. Все эти оттенки способен различить глаз человека. Это свойство глаза имеет большое значение в жизни человека. В то же время цветоощущение есть результат воздействия света на все типы колбочек. Различают три вида колбочек, по чувствительности к разным длинам волн света цвета. Колбочки S-типа чувствительны в фиолетово-синей (S от англ. Short — коротковолновый спектр), M-типа — в зелено-желтой (M от англ. Medium — средневолновый), и L-типа — в желто-красной (L от англ. Long — длинноволновый) частях спектра. Наличие этих трех видов колбочек (и палочек, чувствительных в изумрудно-зеленой части спектра) даёт человеку цветное зрение. Излучение любой длины волны возбуждает все колбочки сетчатки, но в разной степени. При одинаковом раздражении всех трех групп колбочек возникает ощущение белого цвета. 

Бинокулярное  зрение – это способность одновременно чётко видеть изображение предмета обоими глазами; в этом случае животное или человек видит одно изображение предмета, на который смотрит, то есть это зрение двумя глазами, с подсознательным соединением в зрительном анализаторе (коре головного мозга) изображений полученных каждым глазом в единый образ. За счет чего создаётся объёмность изображения.  

Центральное зрение

Центральное зрение осуществляется колбочковым  аппаратом сетчатки. Важной его особенностью является восприятие формы предметов. Поэтому эта функция называется форменным зрением.

Состояние центрального зрения определяется остротой зрения. 

Острота зрения

Остроту зрения определяет способность глаза  воспринимать мелкие детали на большом  расстоянии или различать две  точки, расположенные на минимальном  расстоянии друг от друга. Чем меньше деталь, которую различает глаз, или чем больше расстояние, с которого видна эта деталь, тем выше острота  зрения и, наоборот, чем больше деталь и меньше расстояние, тем она ниже.

      Для исследования остроты зрения применяют  таблицы, содержащие несколько рядов  специально подобранных знаков, которые  называются оптотипами. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, крючки, полосы и рисунки и т.п.

      В нашей стране наиболее распространена таблица Головина - Сивцева.

      При более низкой остроте зрения предлагают различить пальцы или движения руки исследующего. Когда зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению.

      Если  исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю.

      Острота зрения у детей претерпевает определенную эволюцию и достигает максимума  к 6 - 7 годам.

      Степень понижения остроты зрения является одним из основных признаков, по которому дети направляются в дошкольные учреждения и школы для слабовидящих или  слепых.

4. Причины нарушения зрения у детей

 

      Врожденные:

• вызванные различными вирусными и инфекционными заболеваниями (грипп, токсоплазмоз и др.), нарушениями обмена веществ матери во время беременности;
• наследственная передача некоторых дефектов зрения (уменьшение размеров глаз, катаракта и др.);
• иногда обусловленные врожденными доброкачественными мозговыми опухолями (такие нарушения проявляются не сразу).

      Приобретенные:

• внутричерепные и внутриглазные кровоизлияния, травмы головы во время родов и в раннем возрасте ребенка;
• в связи с повышением внутриглазного давления;
• на фоне общего соматического ослабления здоровья ребенка;
• недоношенные детей с ретинопатией (снижение чувствительности сетчатки), при которой часто наступает тотальная слепота.

      Причиной  атрофии зрительного нерва могут  быть как наследственные, так и  приобретенные аномалии. Иногда факторов, обуславливающих снижение зрения, может  быть несколько.

5. Особенности зрения у детей различного возраста

 

      Основными заболеваниями органа зрения у детей  являются воспалительные процессы конъюнктивы  век и слезного аппарата (до 50 %), аномалии рефракции со снижением зрения (до 20 %), косоглазие (до 3 %) и примерно 10 % приходится на заболевания роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки и  сетчатки. 10 % составляют повреждения  глаз.

      Среди причин слабовидения и слепоты у  детей раннего и дошкольного  возраста в последние десятилетия  ведущее место занимают врожденные заболевания и повреждения глаз.

      У детей школьного возраста основными  причинами инвалидизации являются прогрессирующая близорукость, повреждения  глаз и последствия проявлений общей  патологии. 

6. Врождённая и приобретенная патология органов зрения

 

- Колобома века 

Рис.4 

Эта аномалия выявляется при рождении ребенка  и представляет собой неизъязвленный дефект края верхнего века треугольной  или четырехугольной формы, вершина  которого обращена к области надбровья (рис. 4). Как правило, он располагается ближе к внутреннему углу век. При наличии глубокой колобомы возникает опасность появления значительных изменений роговицы (ее подсыхание, кератит, помутнение). Это обусловлено тем, что роговица в зоне колобомы во время сна остается на разном протяжении обнаженной. Врожденные колобомы могут сочетаться с такими уродствами глаза, как анофтальм (отсутствие глазного яблока, встречается довольно редко),дермоид, колобома радужной и сосудистой оболочек, зрительного нерва, а также с другими уродствами - расщелина неба, заячья губа, асимметрия лица, полидактилия.

Приобретенные колобомы образуются в результате прободных  ранений глазного яблока или хирургических  вмешательств на нём (например, иридэктомии).

Колобома  века должна быть ликвидирована хирургическим  путем на первом месяце жизни ребенка.

Методы  операций различны и зависят от величины колобомы (ушивание с освежением краев  дефекта, свободная пластика, пластика на ножке). 
 
 

- Колобома сетчатки 

Колобома  сетчатки — отсутствие сетчатки на ограниченном участке. Обычно она ассоциируется  с колобомой радужки и хориоидеи(рис. 5). Колобома сетчатки может располагаться в центре или на периферии в нижней половине глазного яблока. Ее возник новение связано с неполным закрытием эмбриональной щели.  Офтальмоскопически колобома выглядит как ограниченная область белого цвета овальной или круглой формы с ровными краями, расположенная близко или прилежащая к диску зрительного нерва. Там, где отсутствует сетчатка и хориоидея, обнажена склера. Колобома может сочетаться с микрофтальмом, аномалиями скелета и другими дефектами.

 

Рис. 5 
 
 
 

- Глаукома 

Рис. 6 

Глаукома - большая группа глазных заболеваний, характеризующаяся постоянным или  периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием  типичных дефектов поля зрения, снижением  зрения и атрофией зрительного нерва. 

Глаукома  имеет довольно большое количество видов. Но, в первую очередь, разделяется  на две группы:

  - первичная  (как самостоятельное заболевание);

  - вторичная  (возникает при других заболеваниях, как осложнение).

 

Первичная глаукома подразделяется в основном на следующие виды:

- врожденная (у детей раннего возраста)

- юношеская  (возникает в подростковом возрасте);

- возрастная (ее развитие происходит в пожилом  возрасте). 

Вторичная глаукома развивается как осложнение других заболеваний глазного яблока. которые отличаются большим разнообразием. Назовем только некоторые болезни, при которых наиболее часто встречается  вторичная глаукома: воспаление сосудистой оболочки глаза (увеиты), сосудистые нарушения, патология хрусталика (подвывих, катаракта, травма), при посттравматических состояниях. 

Врожденная  глаукома возникает вследствие неправильного  развития дренажной системы глаза, которая находится в переднем отрезке и, как мы уже упоминали, имеет сложное строение. Отличительной  особенностью врожденной глаукомы является явное увеличение глазного яблока в  размере. (рис. 6) Страдают обычно оба глаза, но чаще всего один из глаз имеет более выраженную картину. 

Увеличение  глаза происходит в силу эластичности склеры у маленького ребенка. Глазное  яблоко начинает растягиваться и  прежде всего становится заметным увеличение размеров роговицы (у новорожденных  нормальный размер роговицы по горизонтали  составляет 9мм).

Другими ранними признаками начальной стадии врожденной глаукомы является нежное диффузное помутнение роговицы (отек), расширение сосудов на поверхности  склеры глазного яблока - "красный  глаз".   

В некоторых  случаях отмечается светобоязнь, слезотечение. Из-за повышения давления, приводящего  к болям в глазу, ребенок может  беспокоиться, плохо спать и есть, но этот симптом проявляется редко. Все эти признаки свидетельствуют о декомпенсации внутриглазного давления и требуют незамедлительного лечения. А в некоторых случаях развитие такой явной клинической картины не происходит. Глаукома при этом имеет скрытое течение и сопровождается только увеличением глаза в размере, но в то же время губительно действует на зрительный. нерв. Довольно часто это состояние остается незамеченным, а иногда родители даже радуются, что у ребенка "красивые, выразительные глаза". Следует помнить, что такое состояние глаз требует тщательного обследования. При этом исследовании, которое проводится под наркозом, часто диагноз глаукомы не подтверждается и тогда делается заключение, что у ребенка просто большие роговицы - мегалокорнеа. Но в этом необходимо убедиться. 

При отсутствии необходимого лечения глаукома очень  быстро прогрессирует и переходит  в так называемую терминальную стадию - буфтальм.  Помимо потери зрения при  этом состоянии глаз теряет еще и  косметическую форму: резко увеличен в размере, с мутной роговицей (бельмом). 

Лечение глаукомы довольно сложная задача и  не всегда офтальмологу удается ее полностью победить.  

В успешном лечении глаукомы огромное значение имеет ранняя диагностика. При малейшем подозрении на глаукому (отек роговицы, увеличенные глаза) ребенку показано обследование под наркозом (измерение  внутриглазного давления, определение  размера глазного яблока, микроскопическое исследование дренажных зон глаза).