Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

Анатомо-физиологические  особенности сердечно-сосудистой системы у детей.

У детей происходит непрерывный  рост и функциональное совершенствование  сердечно-сосудистой системы. Особенно энергично растет и совершенствуется сердце у детей с 2 до 6 лет, а также - в период полового созревания.

Эмбриональная фаза.

Обратимся к истокам. Закладка сердца и крупных сосудов происходит еще на 3-й неделе эмбриональной фазы, а первое сокращение сердца — на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с 4-го месяца беременности.

Обогащенная кислородом кровь  поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.

Венозная кровь из верхней  половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток —  в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а  нижние конечности — наименее богатую  кислородом кровь. После рождения ребенка  венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й  недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепатоумбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6—8-й неделе, а иногда на 3—4-м месяце жизни.

Размеры и массы сердца у детей.

В детском возрасте органы кровообращения имеют ряд анатомических особенностей, которые отражаются на функциональной способности сердца и его патологии.

Сердце у новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы тела (к 3 годам и во все последующие периоды — около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.

Левый желудочек растет быстрее правого и значительно увеличивает свой объем, уже к 4 месяцам. Он по весу вдвое превышает правый. Толщина стенок желудочков у новорожденного составляет 5,5 мм, в дальнейшем толщина левого желудочка увеличивается до 12 мм, правого - до 6-7 мм. Толщина стенок и масса левого желудочка также больше, чем правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков.

Строение  сердца у детей.

В миокарде у новорождённого соединительная, и в том числе эластическая, ткань развита слабо. Мышечные волокна  тонкие, расположены близко и мало отграничены друг от друга, содержат большое количество ядер. Продольная фибриллярность мышечных волокон выражена слабо, а поперечная исчерченность практически отсутствует. Хорошо развита сеть кровеносных сосудов (особенно артериол).

В течение первых 2 лет жизни  происходят интенсивный рост и дифференцировка  миокарда: увеличиваются толщина  и количество мышечных волокон, относительно уменьшается количество ядер мышечных клеток, появляются септальные перегородки. После года становится явно выраженной поперечная исчерченность мышечных волокон, формируется субэндокардиальный слой. В период с 3 до 7-8 лет при относительно медленном росте массы тела происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца, к 10 годам его гистологическая структура аналогична таковой у взрослых.

У новорождённых на внутренней поверхности  желудочков уже имеются трабекулы, видны мелкие сосочковые мышцы разнообразной  формы. У детей первого года жизни  мясистые трабекулы покрывают почти  всю внутреннюю поверхность обоих  желудочков, наиболее сильно они развиты  в юношеском возрасте.

Эндокард в целом отличается рыхлым строением, относительно малым  содержанием эластических элементов. У новорождённых и детей всех возрастных групп предсердножелудочковые клапаны эластичные, с блестящими створками. В последующем (к 20-25 годам) створки клапанов уплотняются, их края становятся неровными.

Перикард у новорождённых плотно облегает сердце, подвижен, так как  грудиноперикардиальные связки развиты слабо. Объём перикардиальной полости незначителен. Купол перикарда располагается высоко - по линии, соединяющей грудиноключичные сочленения. Нижняя граница перикарда проходит на уровне середины пятого межреберья. Только к 14 годам взаимоотношения перикарда с органами средостения становятся аналогичными таковым у взрослых.

Форма сердца у детей.

Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2—3 лет оно лежит горизонтально  на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3—4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вил очковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек. В дошкольном и младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и снова нарастает в период полового созревания. К 17 годам масса сердца увеличивается в 10 раз.

Положение сердца у детей.

Сердце у новорождённого расположено  высоко и лежит поперечно. Проекция сердца на позвоночный столб локализуется между T_IV и T_vm

Нижняя граница сердца у новорождённых  и детей первого года жизни  расположена на один межрёберный  промежуток выше, чем у взрослых. Верхушка сердца у новорождённых  проецируется в четвёртом левом  межрёберном промежутке, кнаружи  от среднеключичной линии и образована двумя желудочками, а с 6 мес - только левым желудочком. Верхняя граница сердца у новорождённых находится на уровне первого межреберья, а за первый месяц жизни опускается до II ребра. Проекция клапанов находится выше, чем у взрослых. Левая граница сердца выходит за среднеключичную линию, а правая - за правый край грудины, анатомически его ось расположена горизонтально.

В конце первого года жизни положение  сердца начинает изменяться и к 23 годам  постепенно переходит в косое, что  связано с опусканием диафрагмы, увеличением объёма лёгких и грудной  клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы. Постепенно проекция верхушки сердца к 1,5-2 годам смещается  в пятое межреберье, верхняя граница к 2 годам снижается до второго межреберья, с 7 до 12 лет - до III ребра.

 Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы у детей.

Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами  блуждающего нерва и шейных симпатических  узлов, контактирующих с ганглиями  синусового и предсердножелудочкового узлов в стенках правого предсердия.

У новорождённых сохраняется рассыпной  тип иннервации, свойственный плоду: нервные стволы и ветви проходят в толще миокарда в виде большого количества пучков, не образующих мелких сплетений. С 5летнего возраста происходит дальнейшая дифференцировка нервной  ткани сердца: в узлах появляется хорошо развитый околоклеточный слой, образуются пучки мельчайших нервных  волокон и петли конечных сплетений. Дифференцировка в основном заканчивается  к школьному возрасту.

У новорождённых и детей раннего  возраста центральная регуляция  сердечно-сосудистой системы в большей  степени реализована через симпатический, в меньшей - через блуждающий нерв. Поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. У недоношенных и незрелых детей сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию, клинически проявляющийся периодами апноэ и брадикардии. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития, поскольку миелинизация его ветвей происходит только к 3-4 годам. Под влиянием блуждающего нерва снижается ЧСС, могут появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной) и отдельные так называемые "вагусные импульсы" - резко удлинённые интервалы между сердечными сокращениями.

Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность аналогичны таковым у взрослых.

Кровеносные сосуды у детей.

Просвет сосудов у детей раннего возраста относительно широк, причем артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца. Так, окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5—8 лет — равномерно все оболочки, в 8—12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей  относятся следующие:

1) высокий уровень выносливости  и трудоспособности детского  сердца, что связано как с относительно  большей его массой и лучшим  кровоснабжением, так и отсутствием  хронических инфекций, интоксикаций  и вредностей;

2) физиологическая тахикардия, обусловленная, в одной стороны,  малым объемом сердца при высоких  потребностях организма в кислороде  и других веществах, с другой  — свойственной детям раннего  возраста симпатикотонией;

3) низкое артериальное  давление из-за малого объема  крови, поступающей с каждым  сердечным сокращением, и низкого  периферического сосудистого сопротивления  вследствие большей ширины и  эластичности артерий; 

4) возможность развития  функциональных расстройств деятельности  и патологических изменений в  связи с неравномерностью роста  сердца, отдельных его частей  и сосудов, особенностями иннервации  и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.

Стенки артериального  русла, в отличие от венозного, к  моменту рождения имеют три оболочки (наружную, среднюю и внутреннюю). Периферическое сопротивление, АД и  скорость кровотока у здоровых детей  первых лет жизни меньше, чем у  взрослых. С возрастом увеличиваются  окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий. Так, площадь  просвета восходящей аорты увеличивается  с 23 мм² у новорождённых до 107 мм² у 12летних детей, что коррелирует с увеличением размеров сердца и объёмом сердечного выброса. Толщина стенок восходящей аорты интенсивно увеличивается до 13 лет:

1) изменяются уровень отхождения отдельных ветвей от магистральных артерий и тип их ветвления. У новорождённых и детей места отхождения магистральных артерий располагаются проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, больше, чем у взрослых.

2) меняется радиус кривизны дуг, образуемых сосудами. Так, у новорождённых и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых.

3) с  возрастом происходит частичное изменение топографии сосудов. В частности, чем старше ребёнок, тем ниже располагается дуга аорты: у новорождённых она выше Т, а к 17-20 годам - на уровне Т_м.

4)  артерии, кровоснабжающие головной мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3-4летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды

С возрастом увеличиваются  диаметр вен и их длина. После  рождения меняется топография поверхностных  вен тела и конечностей. У новорождённых  хорошо развиты густые подкожные  венозные сплетения, на их фоне крупные вены не контурируются. Они отчётливо выделяются только к 1-2 годам жизни.

Темп роста магистральных  сосудов в сравнении с сердцем  более медленный. Так, если объём  сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза. С годами несколько уменьшается  разница в величине просвета лёгочной артерии и аорты. К рождению ширина аорты равна 16 мм, лёгочной артерии - 21 мм, к 10-12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых аорта имеет больший диаметр.

Артерии и вены лёгких наиболее интенсивно развиваются в течение  первого года жизни ребёнка, что  обусловлено становлением функции  дыхания и облитерацией артериального  протока. У детей первых недель и  месяцев жизни мышечный слой лёгочных сосудов менее выражен, чем объясняется  меньшая ответная реакция детей  на гипоксию. Значительное усиление процесса развития лёгочных сосудов отмечают и в период полового созревания.

Методика  исследования.

 При оценке состояния  органов кровообращения используются  жалобы, расспрос (матери и ребенка  старшего возраста) и объективные  методы — осмотр, пальпация, перкуссия,  аускультация, подсчет пульса и  измерение артериального давления, инструментально-графические методы  исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно лишь при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетативной дистонии) — боли в области сердца.

Расспрос. Относительно мало информативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, верхушки (верхушечный) и всей области сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим  и местным (губ, ушей, щек, слизистых  оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаще у детей  с врожденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также декомпенсированных приобретенных  пороках, тяжелых миокардитах, заболеваниях легких.

Бледность с сероватым  или слабо-желтушным оттенком может  быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) — при  затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или приобретенное поражение  клапанов аорты и гипертрофию  желудочков. При здоровом сердце пульсация  этой области может наблюдаться  при неврастении, в период полового созревания и при анемии.

Пульсация шейных сосудов  и подложечной области связана  чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка  с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные  в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передне грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями.

Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при  тяжелой сердечной недостаточности. 
Пальпация. Проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение верхушечного сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней.

Объективные методы.

При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» — диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки.

Верхушечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в  четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5—7 лет — в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет — кнутри от нее и имеет площадь не более 1 см2. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. Сердечный толчок в норме не определяется.

Усиление толчка свидетельствует  о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление — о текущем  миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения  средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка, вверх — о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т ц.). 
Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется так же, как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам.

После 12 лет границы относительной  тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается  при шоковых состояниях и уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном  левостороннем пневмотораксе, расположенной  слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии  и расширении полостей сердца, пороках  врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброзластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма  сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко подчеркнутой талией — при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная — при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что  особенно отчетливо видно при  гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя — уменьшаются.

Аускультация. Проводится также в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Не следует чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль.

Имеются особенности и  в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка:

1) большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет);

2) хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет — небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией; акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении;

3) нередко выслушивается и III тон.

У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами). Тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2—3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы.

При функционально полноценном  миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры тела, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается  до хлопающего на верхушке сердца или  над проекцией митрального клапана  при сужении последнего. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой левого желудочка при  гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает  при работоспособном правом желудочке  и повышении давления в малом  круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.

Ослабление (приглушение) тонов  наблюдается при нарушениях сердечной  деятельности, связанных с диффузным  поражением миокарда, экссудативным  перикардитом, врожденными пороками. Возможны и внесердечные причины  снижения звучности тонов: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты.

Непостоянное, связанное  с фазами дыхания, расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Аритмии (за исключением  синусовой и дыхательной) встречаются  у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются  при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).

Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются редко. У старших, особенно в пубертатном  периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений  иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др.

Для функциональных шумов  характерны:

1) непостоянство, изменчивость  по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются  обычно на основании сердца  и на крупных сосудах);

2) зависимость от положения  тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко  ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность  и тембр).

Органические систолические  шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных  сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми  воспалительными или склеротическими  изменениями миокарда.

Пролабирование митрального клапана выслушивается как единичный щелчок после I тона или как серия щелчков в систоле, нередко сопровождаемых поздним довольно грубым систолическим шумом.

Перикардиальные шумы выслушиваются  у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности  сердца, напоминают царапанье или  хруст снега, усиливаются при  наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла  и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные  и др.). Окончательное решение  о характере и происхождении  шума можно принять лишь после  фонокардиографического и ультразвукового  исследования сердца. 
Клиническое исследование сосудов. Включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой — у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма. 
Средняя частота пульса зависит от возраста ребенка.

У детей всех возрастных групп на 3,5—4 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный  или определяется умеренная дыхательная  аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при  возбуждении, мышечной работе, повышении  температуры тела (на каждый 1°С на 15—20 ударов), при острых инфекционных заболеваниях.

Тахикардия возникает  при скарлатине и других детских  инфекциях, гипертиреозе, диффузных  болезнях соединительной ткани, сердечной  и дыхательной недостаточности.

Слабый и частый пульс  указывает на падение сердечной  деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических шоковых состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс  чаще всего наблюдается при усиленной  работе левого желудочка и преодолении  им сопротивления оттоку крови (при  физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при  нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи  с преобладающим влиянием блуждающего  нерва, а также при туберкулезном  менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после  скарлатины и кори.

Измерение артериального  давления. Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет — 2—4 см, для 3—6 лет — 6—8 см, для школьников —10—12 см). Нормальные показатели рассчитывают в миллиметрах ртутного столба, исходя из возраста больного, с использованием формулы В.И. Молчанова для максимального давления: 80.+ удвоенное число лет. Минимальное, как у взрослых, составляет V3—V2 максимального. У более крупных детей-акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст.

У новорожденных и детей  первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение  артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наиболее широко используются электрофизиологические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Основными, практически рутинными методами являются эхо-, электро-, фоно- и поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиосциллографическим способом, реже — методом разведения красителя, реографии.