Биоэтика

Кафедра общественных наук

Контрольная работа

по дисциплине: «Концепции современного естествознания»

Тема: «БИОЭТИКА»

2010

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1 Понятие биоэтики  и исторические модели моральной  медицины

1.1 Модель Гиппократа («не навреди»)

1.2 Модель Парацельса («делай добро»)

1.3 Деонтологическая  модель (принцип «соблюдения долга»)

1.4 Биоэтика (принцип  «уважения прав и достоинства  человека»)

2 Модели моральной  медицины в современном обществе

2.1 Модель «технического»  типа

2.2 Модель сакрального  типа

2.3 Модель коллегиального типа

2.4 Модель контрактного  типа

3 Принцип информированного  согласия

4 Биоэтика и  практическая медицина

4.1 Биоэтика в  психиатрии

4.2 Эвтаназия

4.3 Аборты, ЭКО  и контрацепция

4.4 Терапия фетальными  тканями

Заключение

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Биоэтика - это сложный культурный феномен, возникший как ответ на угрозы моральному и физическому благополучию человека, порождаемые бурным прогрессом биомедицинской науки и практики. Защита фундаментальных моральных ценностей, определяющих человеческое существование, является условием выживания человечества в современной ситуации.

Биоэтика представляет собой важную точку роста философского знания, формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации  традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т. д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.

Формирование  биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые  произошли в технологическом  перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медикоклинической  практике, которые нашли свое выражение в успехах генной - инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, да и перед широкой общественностью в условиях невиданного технологического оснащения современной медицины в развитых странах.

Данная контрольная  работа направлена на рассмотрения вопросов биоэтики в медицине. Состоит она из четырех основных разделов.

В первом и втором разделе рассказывается об истории  биоэтики: кто ввел данный термин, какие  были предпосылки; об исторических и  современных моделях моральной  медицины

Третий раздел повествует нам о принципе информированного согласия, принцип по которому врач должен информировать пациента о  его болезни и о методах  лечения.

В четвертом  разделе говорится о биоэтике в практической медицине, какие законы регулирует

1 ПОНЯТИЕ БИОЭТИКИ И ИСТОРИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ МОРАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

БИОЭТИКА как  исследовательское направление  междисциплинарного характера сформировалось в кон. 60-х - нач.70-х гг. Термин «БИОЭТИКА» предложен В.Р. Поттером в 1969 г. Трактовка  ее разнородна. Прежде всего, биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач - пациент». Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

Для того, чтобы  понять, какие морально-этические  и ценностно-правовые принципы лежат  в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.

1.1 Модель Гиппократа («не  навреди»)

Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377 гг. до н.э.), лежат у истоков  врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.

Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы. 

1.2 Модель Парацельса («делай  добро»)

Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541 гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

1.3 Деонтологическая  модель (принцип «соблюдения  долга»)

В основе данной модели лежит принцип «соблюдения  долга». Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

1.4 Биоэтика (принцип  «уважения прав  и достоинства  человека»)

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие  биомедицинские технологии вплотную подошли  проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

2 МОДЕЛИ МОРАЛЬНОЙ  МЕДИЦИНЫ В СОВРЕМЕННОМ  ОБЩЕСТВЕ

Будем считать  рассмотренные в предыдущем разделе исторические модели «идеальными» и рассмотрим более реальные модели, включающие в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.

Большая часть  проблем возникает в медицинской  практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает неординарных моральном плане ситуаций.

Наиважнейшая  проблема современной медицинской  этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

2.1 Модель «технического»  типа

Одно из следствий  биологической революции - возникновение  врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая  ценностных суждений.

Лишь после  создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

2.2 Модель сакрального  типа

Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений  «врач-пациент». Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.

Основной моральный  принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая  пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В классической литературе по медицинской  социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм  в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической  системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.

1. Приносить  пользу и не наносить вреда.

2. Защита личной  свободы.

3. Охрана человеческого  достоинства.

4. «Говорить  правду и исполнять обещания».

5. «Соблюдай  справедливость и восстанавливай  ее».

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.).

2.3 Модель коллегиального  типа

Пытаясь более  адекватно определить отношение  «врач - пациент», сохранив фундаментальные  ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого  общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

2.4 Модель контрактного типа

Модель социальных отношений, которая более всего  соответствует реальным условиям, а  также принципам описанной выше «биоэтической» исторической модели, - это модель, основанная на контракте  или соглашении. В понятие контракта  не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания  верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских  решений, базируется на системе ценностей  самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

3 ПРИНЦИП ИНФОРМИРОВАННОГО  СОГЛАСИЯ

В конце 1972 г. Американская ассоциация больниц одобряет билль  о правах пациентов, среди которых, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

Под информированным  согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения  или терапевтической процедуры  после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса:

1) предоставление  информации и 

2) получение  согласия.

Первый элемент  включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется  в обязанность информировать  пациента:

1) о характере  и целях предлагаемого ему  лечения;

2) о связанном  с ним существенном риске;

3) о возможных  альтернативах данному виду лечения.

С этой точки  зрения понятие альтернативы предложенному  лечению является центральным в  идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также  риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта  риска: его характер, серьезность, вероятность  его материализации и внезапность  материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт»  является наиболее приемлемым, так  как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный  период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось  вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное  согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью  в биоэтике понимается способность  принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность  принять решение, основанное на  рациональных мотивах;

2) способность  прийти в результате решения  к разумным целям;

3) способность  принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует две  основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие  в определенный момент времени. После  оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый  план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1) установление  отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка  целей лечения;

4) выбор терапевтического  плана; 

5) завершение  лечения.

В этой модели пациент  играет более активную роль по сравнению  с относительно пассивной ролью  в событийной модели.

В целом поворот  к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной  медицины - благополучие пациента, и  восстановление здоровья подчинено  этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение автономии  индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское  обслуживание не должно являться исключением

4 БИОЭТИКА И ПРАКТИЧЕСКАЯ  МЕДИЦИНА

4.1 Биоэтика в психиатрии

Первым, кто к  сумасшедшим стал относится как  к нормальному больному, стал французкий врач Пинель, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Проявлял заботу, покровительство, ласку лишь бы добиться цели: завоевать доверие больного, однако он допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения - «смирительной рубашки» и временной изоляции.

Спустя 50 лет  английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип «Никакого стеснения». Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - политика деинтситуциализации психических больных.

Следует также  обратить внимание на давно известный  в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление  о помещении в больницу как  безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США широкомасштабное движение за «психиатрию без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических  клиник, однако новая система психиатрической  помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Одновременно  в 60-е гг. в Европе, а затем и  в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже предвосхитившие некоторые  сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет, что психиатрический даигноз - это социальный «ярлык», что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т. д.

Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».

Антигоспитальные  и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено», следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Главной проблемой  при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно  определившие современные подходы  к проблеме принудительного лечения  душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом  плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ «О психиатрической  помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в  нашей стране в 1988 г., когда Президиум  Верховного Совета СССР утвердил новое  «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности.

Согласно «Положению»  недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации  психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий, гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В России подавляющая  масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во спасение». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема «информированного  согласия» является сквозной для  биоэтики в целом, где ее нормативное  содержание и получило детальную  разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.

Во-вторых, этико-юридические  основания позиции врача при  этом таковы: получение «информированного  согласия» больного - это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.