Болевой синдром в гинекологии

Болевой синдром в гинекологии.

Боль внизу живота — самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС и часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности.  
 
Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза:

• Парасимпатические нервы передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, зад няя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наруж ных половых органов.
• Симпатические нервы передают им пульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее бры жеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широ кие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.
• Верхнее брыжеечное сплетение передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.

Поскольку боль внизу живота часто  трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное), локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также  должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются  ли реанимационные мероприятия, имеется  ли связь с беременностью.  
 
Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы . Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота — неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно- кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывает на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей.  
 
Внезапное начало боли свидетельствует об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. По степенное начало боли предполагает воспаление, непрохо димость или медленно развивающийся процесс.  
 
Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах.  
 
Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа.  
 
Острая боль характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины.  
 
Тупая боль более всего характерна для воспалительной процесса.  
 
Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и рань ше или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение продолжи тельного времени, длящиеся менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например, боли при овуляции). Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, выражение лица).  
 
Поскольку диагностика болевого синдрома представляет определенные трудности, целесообразно проведение диагностических проб:

• Определение группы крови и резус-фактора.
• Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов; увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ могут указывать на воспалительный процесс.
• Анализ мочи с микроскопическим исследованием, посевом и пробой на чувствительность к антибиотикам (наличие бактерий, лейкоцитов или эритроцитов указывает на вовлечение в процесс мочевыводящих путей).
• Тест на беременность с помощью определения содержания бета -субъединицыхорионического гонадотропина (при положительном результате достоверно подтверждает беременность удвоение содержания гор мона в течение 2-3 дней).
• УЗИ органов малого таза для выявления объемных образований (эктопическая или нормальная беременность, опухоли придатков матки)
• Посев цервикальной слизи при подозрении на воспалительные заболевания с обязательной антибиотико граммой — определением чувствительности к антибиотикам.
• Кульдоцентез для выявления свободной жидкости в прямокишечно маточном пространстве.
• Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, включая обзорный снимок брюшной полости в положении стоя, на спине и на боку, для выявления: кишечной непроходимости; свободного воздуха в брюшной полости при внутреннем кровотечении или разрыве кисты; очагов кальцификации, возникающих при камнях в почках, желчном пузыре, миоматозных узлах, дермоидных кистах.
• Лапароскопия с целью визуализации органов малого таза и выбора оптимальной тактики ведения больной, возможности проведения лечения без расширенного хирургического вмешательства (противопоказаниями к проведению лапароскопии являются гиповолемический шок и кишечная непроходимость).

Острая  боль

Боль, связанная с беременностью

• Характерные признаки самопроизвольного аборта — схваткообразная боль различной интенсивности, локализующаяся в надлобковой области, и кровотечение из половых путей. После искусственного аборта боль может возникнуть вторично из-за неполного удаления плодного яйца или развития септических осложнений. Симптомы септического аборта: боль, кровотечение, повышение температуры тела, возможно развитие сепсиса.
• Эктопическая беременность. В 95% случаев при внематочной беременности плодное яйцо локализовано в маточных трубах: в интерстициальной, истмической, ампулярной частях или воронке фаллопиевой трубы. Эктопическая беременность может быть также локализована в брюшной полости, шейке матки, добавочном роге матки или яичниках. Для каждой локализации характерны свои осложнения. Группу риска развития эктопической беременности составляют женщины с эктопической беременностью в анамнезе, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также внутриматочными контрацептивами. Как правило, боль возникает с одной стороны, однако может быть двусторонней или генерализованной. Боль постепенно нарастает, может усиливаться при движении или дефекации, иметь схваткообразный характер; при разрыве трубы с внутрибрюшинным кровотечением — боли внезапные и острые.

Боль, не связанная с  беременностью

• Овуляторные боли возникают в нижней части живота в периовуляторный период в результате раздражения брюшины фолликулярной жидкостью; продолжаются от 12 до 36 ч отдельными приступами по несколько часов.
• Боли при острой патологии яичников. Кровотечение, разрыв и перекрут могут быть обусловлены доброкачественными и злокачественными кистами или солидными образованиями; боли возникают вследствие раздражения брюшины кровью или могут быть вызваны ишемией.
• Боль при кровотечении появляется в результате раздражения брюшины кровью или сильного растяжения капсулы яичника.
• При разрыве кисты высвобождается кистозная жидкость, раздражающая брюшину.
• Перекрут приводит к ишемии и некрозу ткани; клинические проявления зависят от степени нарушения кровоснабжения образования (яичника); чем сильнее пережаты сосуды, тем обширнее ишемия и сильнее боль. Боли часто односторонние и пароксизмальные, но могут быть и постоянными. Во время беременности перекрут чаще возникает в период быстрого роста матки (8-16 нед) или в послеродовом периоде при инволюции матки. Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота, обморок, шок и боль в плече.
• Синдром гиперстимуляции яичников может развиться у женщин с бесплодием прилечении гормонами (кломифен, гонадотропины). Яичники увеличены в размерах, с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным желтым телом и отеком стромы. При легкой форме появляются боли внизу живота, вздутие живота; прибавка массы тела. При тяжелой форме появляются одышка, асцит, плевральный выпот, электролитный дисбаланс, гиповолемия, олигурия.
• Воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны патогенными микроорганизмами Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis.
• Аппендицит. Сначала боль нечетко локализована, возникает в результате растяжения аппендикса воспалительным экссудатом; коликообразная, постепенно усиливающаяся. Если в воспалительный процесс вовлечена париетальная брюшина, появляются симптомы раздражения брюшины; боли локализуются в правой подвздошной области. Во время беременности аппендикс обычно смещен кверху увеличенной маткой, и боль во время беременности локализуется в месте нового расположения (соответственно сроку беременности). Сопутствующими симптомами являются тошнота, анорексия, рвота.

Хронические боли

Циклические  
 
Альгодисменорея - боль, сопровождающая менструацию.  
 
Первичная дисменорея — болезненные менструации без органических изменений органов малого таза. Первичная дисменорея возникает только в овуляторных менструальных циклах: боли схваткообразные или пульсирующие, локализованные в нижней части живота, часто иррадиируют в поясницу и переднюю поверхность бедер. Болезненные ощущения начинаются с первыми проявлениями менструации "и продолжаются не более 48 ч; сопровождаются болью в пояснице, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью и повышенной утомляемостью. В развитии альгодисменореи принимают участие психологический и соматический факторы. Считается, что под действием эстрадиола в пролиферативной фазе в эндометрии происходит накопление, а при последующем воздействии прогестерона — высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, которая влияет на липиды клеточной мембраны — простагландины. Эти простагландины вызывают сокращение матки и локальные участки ишемии, что и обусловливает болезненные ощущения.  
 
Лечение включает психотерапию, использование нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак натрия). Назначают также монофазные комбинированные оральные контрацептивы для подавления овуляции.  
 
Вторичная дисменорея — болезненные менструации на фоне органических изменений, появляющиеся более чем через 2 года после менархе.  
 
Эндометриоз развивается в результате пролиферации нормального эндометрия вне полости матки; может вызвать локальные повреждения, деформацию, непроходимость, спайки и образование рубцов; характеризуется периодическими болями перед и во время менструаций, болевой синдром зависит от локализации эндометриоидных гетеротопий.  
 
Спаечная болезнь возникает вторично при хронических воспалительных заболеваниях половых органов или формируется после хирургического вмешательства. Стеноз шейки матки образуется, как правило, после хирургического вмешательства и требует хирургического лечения.  
 
Фибромиомы матки — доброкачественные опухоли, состоящие из мышечной и соединительной ткани; сопровождаются болями и маточными кровотечениями.  
 
Врожденные аномалии половых органов — частая причина ложной аменореи, при этом происходит накопление менструальной крови в матке (гематометра) вследствие непроходимости цервикального канала или во влагалище (гематокольпос) вследствие заращения девственной плевы.  
 
Синдром остаточного яичника возникает при неполном удалении тканей яичника после двусторонней овариэктомии; симптомы обусловлены обструкцией мочеточника вследствие пережатия тканью яичника.  
 
Ациклические  
 
Это продолжительные некупирующиеся боли, не связанные с менструацией.  
 
Органические причины: эндометриоз; спайки, синдром остаточного яичника; синдром застоя в малом тазу, часто возникает при распространенном варикозе вен малого таза; заболевания мочевыводящих путей (цистит и мочекаменная болезнь); заболевания желудочно-кишечного тракта (дивертикулит и колит); заболевания костей и связочного аппарата, врожденные деформации или воспаления (сколиоз, остеоартрит, фибромиозит, грыжа межпозвонкового диска).  
 
Неорганические причины: у многих людей существуют триггерные чувствительные точки, раздражение которых вызывает болевые симптомы; вероятные причины: хронические системные заболевания, иммунная дисфункция, инфекционный процесс, последствия перенесенного аборта.  
 
Психогенные факторы: при исключении органических причин болей необходимо обследование женщины психотерапевтом (пограничные состояния: ипохондрия, депрессия, истерия).

Хроническая тазовая боль

Тазовая боль —  чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и  медиальнее паховых связок, за лоном  и в пояснично-крестцовой области. Синдром хронической тазовой  боли — длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы  регуляции важнейших функций  организма человека, изменяющая психику  и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.

СИНОНИМЫ  ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Синдром тазовой  боли, тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический  тазовый застой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной  заболеваниями различных органов  и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль значительно  чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических  нарушений (1,1%). Столь же редко она  имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

По своим проявлениям  хроническую тазовую боль можно  разделить следующим образом:

● собственно тазовая  боль — болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку  практически постоянно и усиливающиеся  в определённые дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т.д.; 
● дисменорея — болезненные менструации; 
● глубокая диспареуния — болезненный половой акт при глубоком проникновении.

ЭТИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные причины  боли внизу живота:

● гинекологические заболевания; 
● хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов; 
● спаечный процесс как следствие перенесённого воспалительного заболевания половых органов; 
● наружный генитальный эндометриоз; 
● внутренний эндометриоз тела матки; 
● синдром Аллена–Мастерса; 
● генитальный туберкулёз; 
● миома матки; 
● ДОЯ и злокачественные опухоли яичников; 
● злокачественные новообразования тела и шейки матки; 
● первичная альгоменорея; 
● «срединные» боли («Mittelschmerz»); 
● аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови; 
● атрезия канала шейки матки; 
● использование ВМК; 
● серозоцеле и спаечный процесс после гинекологических операций; 
● синдром остаточных яичников; 
● заболевания ЖКТ; 
● хронический колит, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит; 
● заболевания опорнодвигательного аппарата; 
● остеохондроз позвоночника; 
● грыжа Шморля; 
● кокцигодиния, артроз крестцовокопчикового сочленения; 
● первичные опухоли костей таза; 
● метастазы в кости таза и позвоночник; 
● туберкулёз костномышечной системы; 
● симфизиолиз, симфизиопатии; 
● забрюшинные новообразования, в том числе ганглионеврома забрюшинного пространства; 
● заболевания периферической нервной системы; 
● плекситы, в том числе солярит и соляропатия; 
● аппендикулярногенитальный синдром; 
● проктит; 
● спаечная болезнь; 
● заболевания органов системы мочевыделения; 
● хронический цистит; 
● мочекаменная болезнь; 
● тазовая дистопия почки, нефроптоз; 
● заболевания сосудов; 
● варикозное расширение вен малого таза; 
● психические заболевания; 
● абдоминальные припадки эпилепсии; 
● депрессивный синдром, в том числе при шизофрении; 
● «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием; 
● психогенные боли; 
● абдоминальная форма спазмофилии; 
● абдоминалгии у больных гипервентиляционным синдромом; 
● боль без видимой причины.

МЕХАНИЗМ  РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основными причинами  формирования синдрома хронической  тазовой боли при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания  с избыточным образованием продуктов  клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения  в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и  вегетативных симпатических ганглиях.

Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е. по сути дела формирование синдрома тазовой боли, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых  немаловажное значение имеют тип  развития личности женщины, особенности  её образа жизни, уровень интеллекта и т.д.

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время  от начала действия тех или иных повреждающих факторов, повидимому, проходит опредёленные этапы развития. Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т.п.).

Для второго (надорганного) этапа характерно появление реперкуссионных (отражённых) болей в верхних отделах  живота. В ряде наблюдений болевые  ощущения окончательно переходят в  верхние отделы живота. Таким образом, происходит формирование вторичного очага  раздражения в одном из паравертебральных  узлов. При исчезновении видимой  связи болевого синдрома с половым  аппаратом объяснить эти боли обычно бывает очень трудно, и это  нередко приводит к диагностическим  ошибкам.

Для третьего (полисистемного) этапа заболевания характерно распространение  трофических расстройств как  бы в восходящем направлении, с широким  вовлечением в патологический процесс  различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают  нарушения менструальной, секреторной  и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая  боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически  невозможной диагностику заболевания. На этой стадии патологический процесс  приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ  БОЛИ

Боль внизу живота, с одной стороны, может быть симптомом  какого-либо гинекологического, соматического  или психического заболевания, с  другой — иметь вполне самостоятельное, нозологическое значение, быть важнейшей  составляющей синдрома тазовой боли.

При синдроме хронической  тазовой боли практически любого генеза женщины, как правило, предъявляют  жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное  настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование своеобразного «порочного круга»: боль — социальная дезадаптация — психоэмоциональные нарушения — боль. Хронизация боли, как правило, возникает у лиц  определённого склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ  МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА

АНАМНЕЗ

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин боли внизу животау  женщин имеет грамотно собранный  анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, а  также подробные сведения (включая  данные медицинских документов) о  состоянии основных систем организма  женщины позволяют предположить наиболее вероятный генез болевого синдрома и исходя из этого разработать индивидуальный план обследования пациентки.

С особой тщательностью  следует зафиксировать основные жалобы женщины. При этом жалобы, как  правило, бывают достаточно разнообразны. Нередко пациентка не в состоянии  точно указать локализацию боли, отмечая довольно обширный участок: от гипо до эпигастральной области. Однако конкретизация топографии боли имеет  принципиальное значение.

Боли, локализованные по средней линии  живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним, в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза II–III стадии распространения. Значительно реже такие боли возникают при аномалиях развития матки, симфизиолизе, нераспознанных пупочных грыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Тазовая боль в правой и левой подвздошных  областях нередко бывает основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.

Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или  слева, наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздражённой кишки, дивертикулёзы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретерит и др.), а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и заболеваниях селезёнки (хронический миелолейкоз). В целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии — на поражение кишечника, почек и т.д.

Хронические тазовые боли с эпицентром в пояснично-крестцовой областинаиболее часто связаны с приобретёнными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза. Несколько реже — с врождёнными аномалиями его развития (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.). Аналогичную по локализации боль нередко наблюдают при дисменорее, в том числе обусловленной генитальным эндометриозом. Боль может возникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще обусловлена застойной гиперемией тазовых органов, например под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против её генитального происхождения.

Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть почечные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры  мочеточников травматического, воспалительного  или опухолевого генеза, а также  врождённые или приобретённые заболевания  сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки,геморрой и др.).

Боль  в области копчика — кокцигодиния чаще бывает следствием травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит крестцовокопчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), реже имеет отражённый характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Нередко жестокие боли в области копчика отмечают при запущенных формах рака прямой кишки и шейки матки.

Проводя дифференциальнодиагностический поиск, необходимо также учитывать  факторы, провоцирующие усугубление  болевой симптоматики.

При заболеваниях опорнодвигательного  аппарата таковыми чаще всего бывают статическая или  динамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы — переохлаждение или погрешности в диете (солёная острая пища и др.). Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ.

Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации, традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом. Усугубление болевой симптоматики во второй фазе менструального цикла может быть также одним из наиболее ярких клинических проявлений ПМС или варикозного расширения вен малого таза. В последнем случае интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении.

Появление или усугубление тазовой боли во время менструации — дисменорея наиболее характерна для гинекологических заболеваний, в частности для аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномалий положения и развития матки, хронического эндометрита.

Нарастание  болевой симптоматики в раннюю фолликулярную  фазу менструального цикла наиболее характерно для обострения хронического воспаления придатков матки. Как правило, параллельно с усилением тазовой боли возникают симптомы, свидетельствующие об активации воспалительного процесса (повышение температуры тела, бели и т.д.).

Среди гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, особое место занимает так называемый межменструальный болевой синдром, или синдром срединных болей. При этом синдроме боли различной интенсивности и продолжительности возникают периодически (чаще ежемесячно) на 13–15й день менструального цикла и сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами. Часто межменструальный болевой синдром сопряжён с различными гинекологическими заболеваниями (хроническое воспаление матки и её придатков, генитальный эндометриоз, функциональные кисты яичников, варикозное расширение вен малого таза), т.е. имеет под собой конкретную органическую основу. Однако дебюту болевой симптоматики и последующей её стабилизации обычно предшествуют разнообразные стрессогенные ситуации: от банального переохлаждения до тяжёлых психических травм.

Ещё одной разновидностью, а в ряде случаев и неотъемлемой составляющей синдрома хронической  тазовой боли считают диспареунию. Чаще всего этот симптом наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцовоматочных связках или в позадишеечном пространстве. Несколько реже диспареунию выявляют при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу практически любого генеза.

Необходимо уточнить не только факторы, провоцирующие усиление тазовой боли, но и тщательно оценить  эффективность предшествующего  лечения. Прогестагенные препараты  значительно ослабляют тазовую  боль при генитальном эндометриозе, первичной альгодисменорее, ПМС.

Ограничение статической  нагрузки может быть эффективным  не только при заболеваниях опорнодвигательного  аппарата, но и при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении  широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна. Применение курсового физиотерапевтического  лечения (диадинамические, флуктуирующие, синусоидальномодулированные токи) наиболее результативно у пациенток  с симптомом хронической тазовой  боли воспалительного генеза, в том  числе при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза.

Однако при классическом синдроме хронической тазовой боли физиотерапевтические процедуры чаще оказывают противоположное действие, усугубляя исходную болевую симптоматику.

В повседневной практике при обследовании данного контингента  пациенток наибольшее распространение  получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путём сопоставления  изучить динамику болевого симптома в определённом интервале времени  или в процессе какоголибо лечения. Также используют специально разработанные  анкеты, с помощью которых можно  получить представление не только об интенсивности тазовой боли, но и  о степени субъективности в её оценке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обычно физикальное  исследование начинают с осмотра  и поверхностной пальпации живота, акцентируя внимание на появлении болезненных  ощущений, связанных с гиперестезией  брюшных покровов. Она может зависеть от различных причин, в частности  от органических изменений в самой  коже или более глубоких слоях  передней брюшной стенки (невролипомы, десмоидные опухоли брюшной стенки, разрывы мышц и пр.). Легче всего  повышенную чувствительность выявить  путём пощипывания кожи. Для исследования гиперестезии глубоких слоёв можно  использовать следующий приём: врач плашмя кладёт руку на соответствующий  участок брюшной стенки, после  чего производит лёгкое, обычно почти  безболезненное надавливание. Затем  пациентке предлагают быстро поднять  верхнюю половину туловища. При происходящем в этот момент сокращении брюшной  мускулатуры лёгкое давление руки может  вызвать сильную боль.

Для исключения нераспознанных паховых, пупочных или эпигастральных грыж обследование пациентки проводят как в положении стоя, так и  лёжа. При кашле, натуживании обычно можно определить расширение грыжевых ворот или выявить повышенную чувствительность при пальпации  соответствующих участков передней брюшной стенки. Применение специальных  методов гинекологического обследования (осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки и влагалища с  помощью зеркал, бимануальное влагалищное  и/или ректовагинальное исследование) позволяет выделить две основные группы больных.

Первую из них  составляют женщины, у которых уже  на этом этапе обследования могут  быть диагностированы различные  гинекологические заболевания, способные  сами по себе или в сочетании привести к возникновению и прогрессированию синдрома хронической тазовой боли с последующим воздействием алгогенного  очага на психическую и соматическую сферу.

Вторая группа включает в себя больных, у которых визуально  определяемые или пальпируемые патологические изменения наружных и внутренних половых органов отсутствуют  вообще или выражены столь незначительно, что их не рассматривают как причину  хронической тазовой боли.