Болезнь Альцгеймера – трудный путь познания

Р.А. Евсегнеев

Болезнь Альцгеймера –  трудный путь познания

Белорусская медицинская академия последипломного  образования

Актуальность  научного изучения и практического  развития психиатрии пожилого возраста – геронтопсихиатрии в современном мире и в нашей стране быстро растет. Причины этого вполне очевидны, и первая из них – увеличение средней продолжительности жизни и быстрый рост в обществе удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, особенно в экономически развитых странах. Если еще на рубеже XIX–XX вв. до 65–70 лет доживала лишь очень небольшая часть населения (в 1900 г. в США люди в возрасте 65 лет и старше составляли лишь 4%), то сегодня эта цифра составляет более 13%, а к 2030 г. может достигнуть уже 21% [3].

В населении  Беларуси эти сдвиги не менее наглядны. По данным переписей число жителей  в возрасте 65 лет и старше изменялось следующим образом: 1959 г. – 587 тыс., 1970 г. – 804 тыс., 1979 г. – 1029 тыс., 1989 г. – 1053 тыс., 1997 г. – 1307 тыс. из 10 204 тыс. населения страны, или 12,8% [4]. На сегодняшний день удельный вес людей в возрасте 65 лет и старше в РБ наверняка превышает 13 или даже 14%, т. е. соответствует показателям наиболее экономически развитых стран.

В связи с  этим перед государством, здравоохранением в целом и службами психического здоровья в частности возникает  ряд новых и непривычных ранее  проблем: необходимость смены старых приоритетов («все лучшее – детям»), перераспределения ресурсов, создания новых форм помощи пожилым людям, подготовки специалистов, обеспечения  лекарственными препаратами, используемыми  в геронтопсихиатрии, и множество  более частных вопросов, к решению  которых система здравоохранения  еще не готова.

Цель настоящей  статьи – обсудить современные результаты в области изучения болезни Альцгеймера (БА) или деменции альцгеймеровского  типа – одной из самых интенсивно исследуемых форм психической патологии  пожилого возраста, тем более что  общепринятые в отечественной психиатрии взгляды даже 20-летней давности [10] сегодня  полностью изменились.

Если еще 20–30 лет назад эта патология считалась  относительно редкой – не более 0,1% населения и не более 5–10% общего числа деменций у пожилых [10], то в  последние десятилетия уже не вызывает сомнений, что БА является наиболее распространенной формой возрастного  слабоумия и на ее долю приходится не менее 55–60% случаев деменции у  пожилых людей [4,13]. Оказалось, что для человека, достигшего 65-летнего возраста, суммарный риск заболеть этим расстройством примерно такой же, как и риск возникновения инфаркта миокарда. Считается, что распространенность БА среди населения в целом составляет 1–1,5%, среди лиц старше 65 лет – не менее 5%, а среди наиболее пожилых (80–89 лет) – около 11% [11]. К середине 1990-х гг. число пациентов с БА в США достигло 4 млн, а к 2050 гг. составит уже 14 млн. В странах Европейского Союза с общим населением в 375 млн насчитывается почти 2,6 млн больных [5].

Экстраполяция общепринятых эпидемиологических данных на демографическую структуру РФ показала, что число таких больных  по стране должно составлять 1,4 млн. Оказалось, что 1,8% москвичей в возрасте 60 лет и старше страдают умеренной и тяжелой деменцией, обусловленной БА [2].

Нетрудно подсчитать, что количество больных БА в нашей  стране с ее возрастной структурой сегодня, весьма вероятно, превышает 100 тыс., однако распознаны, состоят на учете и тем более получают адекватное лечение лишь доли процента от их действительного числа. В силу своего хронического прогрессирующего течения эта болезнь влечет за собой огромные потери для семьи  и общества в целом, ломает жизненные  планы как пожилого человека, так и его близких, тем более при отсутствии раннего выявления, правильного лечения и современной системы помощи. Именно поэтому данная область относится к числу наиболее интенсивно развивающихся областей современной научной и практической психиатрии, в работе участвуют представители многих других дисциплин – нейропсихологи, нейроморфологи, нейрохимики, генетики, фармакологи, специалисты в области социальной работы и т. д.

Терминология, классификация, диагностические  критерии. Диагностические критерии БА хорошо известны и единообразны во всех странах и диагностических системах, в частности в МКБ-10 [6] и Американском руководстве по статистике и диагностике 4-го пересмотра (DSM-IV) [11], где БА названа «деменцией альцгеймеровского типа». Основными диагностическими критериями для постановки такого диагноза являются:

– наличие синдрома деменции и ее неуклонное прогрессирование;

– множественный  дефицит когнитивных (познавательных) функций, включающий наряду с нарушениями  памяти еще по крайней мере одно из следующих когнитивных нарушений: афазию, агнозию, апраксию, нарушения речи, суждений, планирования собственной деятельности, абстрагирования либо установления причинно-следственных связей;

– нарушения  когнитивных функций до такой  степени, чтобы вызывать нарушения  как профессиональной и социальной адаптации, так и повседневной деятельности;

– отсутствие клинических  и параклинических данных в пользу того, что указанные когнитивные  нарушения являются следствием какого-либо другого заболевания или поражения  головного мозга – сосудистого  поражения, опухоли, субдуральной гематомы, болезни Паркинсона, хореи Гентингтона  и т. д. либо какого-либо системного заболевания – гипотиреоза, недостаточности  витамина В₁₂, ВИЧ-инфекции и т. д.;

– исключение связи  расстройства когнитивных функций  с каким-либо другим психическим  заболеванием – депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.

Использование этих критериев позволяет повысить точность прижизненной диагностики  альцгеймеровской деменции до 80–90% (при  сравнении прижизненного диагноза с патолого-анатомическим).

Как известно, по времени начала выделяют два основных типа болезни – с ранним, до 65 лет, началом (синонимы – пресенильная деменция альцгеймеровского типа, тип 2 БА, классическая БА) и с поздним, после 65 лет, началом (синонимы – сенильная  деменция альцгеймеровского типа, тип 1 БА).

В последние  годы значительный прогресс достигнут в области изучения этиологии и генетики БА. Стало ясно, что болезнь генетически гетерогенна – т.е. бывают семейные (наследственно обусловленные) и спорадические формы. При этом для семейных форм с ранним началом характерен аутосомно-доминантный тип наследования, когда причиной болезни является мутация в единственном гене [7]. На такие формы приходится примерно 10% случаев. В то же время спорадические (несемейные) случаи, к которым относится значительное большинство БА, являются полигенными и мультифакториальными, т.е. экспрессия генетического дефекта определяется факторами среды.

Обнаружены три  гена, ответственных за развитие семейных форм болезни: ген амилоидного предшественника (АРР) на 21-й хромосоме, ген пресенилин-1 на 14-й и ген пресенилин-2 на 1-й  хромосоме. Считают, что основным звеном патогенеза болезни является аномальный процесс амилоидогенеза, при этом из избыточно возникающего бета-амилоида в мозге формируются так называемые сенильные, или амилоидные, бляшки. Они, в свою очередь, обладают нейротоксическими свойствами и вызывают дегенерацию ближайших нейронов. Прогрессирующая гибель нейронов ведет к атрофии мозговой ткани, что и проявляется картиной деменции. Вероятно, мутации в гене белка-предшественника бета-амилоида ведут к увеличению продукции этого белка [1].

Нейрохимическими  исследованиями установлено, что в  снижении когнитивных функций и  развитии деменции основная роль принадлежит  гибели ацетилхолиновых нейронов и  дефициту в мозге ацетилхолина. Холинергическая  гипотеза патогенеза БА стала основой  поиска препаратов для заместительной терапии холиномиметическими средствами, речь о которых пойдет далее.

Распознавание и диагностика. Из числа традиционных клинических признаков наиболее информативны сведения о характере начала болезни (при БА – очень медленное, постепенное, тогда как при сосудистой деменции – более резкое, очерченное), характере прогрессирования деменции (при БА – медленное, но неуклонное, при сосудистой деменции – ступенчатое, с периодами ухудшений и улучшений), характере деменции и сохранности критики (при БА деменция более тотальна и критика исчезает быстрее), количестве субъективных жалоб (при сосудистой деменции их намного больше), а также о наличии сосудистых эпизодов в прошлом, что говорит в пользу сосудистой (мультиинфарктной) деменции. Раннее распознавание того, является ли деменция сосудистой или альцгеймеровской, принципиально важно уже потому, что эти болезни требуют проведения разных лечебных мероприятий.

Основными, наиболее информативными инструментальными  методами диагностики БА являются, как известно, компьютерная и магнитно-резонансная  томография (КТ и МРТ). Эти методы внесены и в отечественные стандарты (протоколы) диагностики и лечения [8]. Их ценность состоит не только в том, что они дают возможность непосредственно распознать характер, локализацию и степень атрофии вещества головного мозга, но также позволяют исключить ряд других заболеваний, которые могут быть причиной когнитивных нарушений, и непатологических возрастных изменений. Наиболее информативными показателями при этом являются индексы, оценивающие степень расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани, атрофия височных долей, увеличенное межкрючковое (interuncal) расстояние, расширение перигиппокампальных щелей и уменьшение объема гиппокампа [1].

Диагностическая ценность обычного ЭЭГ-обследования в  целом невелика, при этом наиболее информативно не столько снижение альфа-ритма, сколько увеличение медленноволновой и дельта-активности в разных отделах  мозга. Несколько более чувствительным методом по сравнению с традиционной ЭЭГ является ЭЭГ-картирование.

Из числа обязательных по отечественным стандартам психометрических методов является методика MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна); она  скрининговая и скорее позволяет  установить сам факт наличия деменции, чем ее характер (альцгеймеровская, сосудистая или иная). К числу  простых и доступных в практической работе скрининговых инструментов относится  также тест рисования часов [12]. Ценные данные о глубине и характере  мозговых атрофий могут быть получены при проведении структурированного нейропсихологического обследования, позволяющего оценить нарушения  высших корковых функций – счета, речи, письма, праксиса, объемно-пространственных отношений и т. д. [9].

К сожалению, до настоящего времени в отечественной  практике распознаваемость БА остается крайне низкой, причем не только на ранних этапах, но и в целом. Как среди  психиатров, так и среди неврологов сохраняется многолетняя тенденция  к расширенной диагностике сосудистой (мультиинфарктной) деменции в ущерб  альцгеймеровской. Так, даже в крупнейшей в Беларуси Республиканской клинической психиатрической больнице, имеющей аппарат МРТ и широкие возможности для нейропсихологических обследований, из прошедшего через стационар в 2005 г. 851 пациента с деменциями различной природы (F00-F03 МКБ-10) на долю БА пришлось лишь 116 случаев, или 13,6% (в действительности должно быть 50–60%), тогда как на сосудистую деменцию – 430, или 50,5% (должно быть до 20%), а на другие, более редкие формы – 35,1% (нормально – не более 15%) общего числа деменций [3].

Лечение. Попытки использования для лечения БА ноотропных препаратов – пирацетама, пиридитола и др. – не принесли позитивных результатов. На сегодня основным направлением фармакотерапии деменции при БА является заместительное лечение, цель которого – компенсация недостатка ацетилхолина в головном мозге холиномиметическими средствами. На начальных этапах разработки методов терапии компенсировать этот дефицит пытались путем увеличения содержания в организме предшественников ацетилхолина – холина и лецитина, однако лечебного результата не получено. Далее была предпринята попытка применения физостигмина – ингибитора фермента, разлагающего ацетилхолин, – ацетилхолинэстеразы (АХЭ), однако и она оказалась безуспешной из-за тяжелых побочных эффектов. Следующим препаратом стал ингибитор АХЭ такрин (тетрагидроаминоактидин, ТНА), лечение которым было начато в США в 1993 г. Хотя наличие у этого средства терапевтического эффекта уже не вызывало сомнений, использование сдерживалось побочным эффектом в виде повышения активности печеночных ферментов у части больных, коротким периодом полувыведения (2 ч), а также высокой стоимостью препарата.

Поиски ингибиторов  АХЭ были продолжены и в середине – второй половине 1990-х годов  принесли успех в виде ряда новых  средств, нашедших широкое применение во многих странах мира. На сегодняшний  день из числа этих препаратов используются допенизил, галантамин, ривастигмин и ипидакрин.

К сожалению, приход их в нашу страну происходит со значительной задержкой. Так, если в РФ зарегистрированы и используются все четыре перечисленных  выше препарата, то    единственным из них, зарегистрированным в Беларуси, содержащимся в протоколах лечения БА и доступным сегодня отечественным психиатрам, является ипидакрин (нейромидин).

Наряду с общим  механизмом действия каждый из этих препаратов имеет свои особенности.

Ипидакрин (амиридин) в Беларуси используется под торговым названием «Нейромидин» производства латвийской компании «Олайнфарм». Его применение улучшает состояние у 30–40% больных БА; эффект тем выше, чем на более ранней стадии болезни начато лечение и чем выше доза. В ходе лечения улучшаются память, способность к ориентировке и другие когнитивные функции. Снижается темп прогрессирования деменции, повышается интерес к жизни и повседневной деятельности, улучшаются способности к самообслуживанию, навыки опрятности. Отчетливо улучшаются двигательные функции – походка, координация, способность стоять без посторонней помощи и др. Эффект наступает через 1–3 мес приема и сохраняется на протяжении 1–2 лет. Выпускается в таблетках по 20 мг. Начинают прием с дозы 10 мг 2 раза в день, постепенно повышая ее до 40–60 мг в сутки – по 20 мг 2 или 3 раза в день; последний прием не позднее 16 часов. Чем выше доза, тем значительнее эффект, поэтому лечение нужно стремиться проводить в максимально переносимых дозах. По отечественным стандартам доза препарата может быть повышена до 60 мг в сутки. Дозы выше 60–80 мг нередко вызывают серьезные побочные явления, а доза в 20 мг в сутки неэффективна. Длительность лечения – от 4–6 до 12 мес.

Допенизил (арисепт) применяется с 1997 г. Эффективен в  лечении ранней и средней стадии БА, особенно с поздним началом. Отчетливо  улучшает когнитивные функции, а  также упорядочивает поведение  больных. Имеет период полувыведения  в 72 ч, поэтому применяется 1 раз в  день. Начальная доза – 5 мг перед  сном, затем постепенно, за 2–4 нед., дозу повышают до 10 мг. Продолжительность  курса лечения составляет 6–12 мес.

Галантамин (ременил) – ингибитор АХЭ, получаемый из луковиц  подснежников. Отчетливо улучшает когнитивные  функции. Суточная доза – 8 мг в 2 приема в течение 4 нед. вместе с пищей, после  чего доза может быть увеличена до 12 и 16 мг в сутки в 2 приема.

Ривастигмин (экселон). Как и другие ингибиторы АХЭ, снижает  скорость нарастания деменции, улучшает выполнение пациентом повседневных бытовых функций. Принимается 2 раза в день после еды. Начальная доза – 1,5 мг 2 раза в сутки, затем ее постепенно (1 раз в 1–2 нед.) увеличивают на 3 мг в сутки до 6–12 мг в сутки; максимальная суточная доза составляет 12 мг. Продолжительность  курса лечения – 6–12 мес.

Препаратом, направленным на усиление центральной холинергической  активности, является также холина альфостерат (глиатилин). Его прием  на протяжении 6 мес отчетливо улучшает когнитивные функции, но в меньшей степени влияет на бытовое функционирование. Выпускается в капсулах по 400 мг. Обычная доза – 1200 мг в сутки, по 1 капсуле 3 раза в день до еды.

Еще одним направлением лекарственного лечения БА, развивающимся  в последние годы, является глутаматергическая фармакотерапия, компенсирующая дефицит  глутаматергической системы. К числу  используемых с этой целью препаратов относится мемантин (акатинол мемантин), зарегистрированный в том числе и в РФ. Выпускается в таблетках по 10 мг. Лечение начинают с 5 мг, ежедневно увеличивая дозу на 5 мг в сутки. Наиболее используемая доза – по10 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза – 30 мг. Курс лечения – не менее 2 мес. Препарат способен улучшать поведенческие функции даже у пациентов с тяжелой деменцией.

К числу других направлений лекарственного лечения  БА, разрабатываемых в последние  годы, относятся также использование  антиоксидантов (витамин Е, экстракт Гинкго билоба), нейропротекторов (церебролизин в высоких дозах, пропентофиллин, ницерголин, факторы роста, полученные методами генной инженерии), антиамилоидных ферментов или сывороток, а с профилактической целью – нестероидных противовоспалительных средств и заместительной эстрогенной терапии. Необходимо отметить, что названные препараты и методы находятся еще на стадии клинического или даже доклинического изучения.

Положение в  этой области в РБ пока оставляет  желать лучшего даже в сравнении  с нашими ближайшими соседями. Наибольшую тревогу при этом вызывают:

– редкость распознавания  альцгеймеровской деменции вообще и  особенно на ранних ее этапах, когда еще сохраняются возможности фармакотерапии ингибиторами АХЭ;

– недостаточное, даже в сравнении с РФ и Украиной, использование вышеперечисленных  препаратов, наличие в стране лишь одного из них и очень низкий удельный вес пациентов с БА, которым  такое лечение проводится;

– продолжение  использования этими больными заведомо неэффективных лекарственных средств  – ноотропов, препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, ряда безрецептурных препаратов и т. д., что еще более  усугубляется традиционно расширительной диагностикой сосудистой патологии  мозга;

– редкость использования  принятых в мире нейропсихологических и оценочных методик для изучения состояния когнитивной сферы  при постановке диагноза и контроля лечения;

– почти полное отсутствие системы помощи пациентам  с альцгеймеровской деменцией, отсутствие психообразовательной работы с их семьями  и т. д.

Дальнейшее осознание  важности проблемы психического здоровья пожилых в обществе должно способствовать прогрессу как научных исследований, так и практических шагов в этой области.  

Литература

1.         Гаврилова С.И. // Клиническая фармакология и терапия. – 2002. – Вып. 11(4). – С. 88–96.

2.         Гаврилова С.И. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – № 3. – С. 5–11.

3.         Евсегнеев Р.А. // Вестник Бел. психиатр. ассоциации. – 2007. – № 13. – С. 16–23.

4.         Евсегнеев Р.А. // Психиатрия для врача общей практики. – Минск: Беларусь, 2001. – С. 60–75.

5.         Евсегнеев Р.А. // Психиатрия для всех. – Минск: Беларусь, 2006. – С. 288–308.

6.         МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – ВОЗ.- СПб.: АДИС, 1994.

7.         Петров В.В., Евсегнеев Р.А. // Вестник Бел. психиатр. ассоциации. – 2004. – № 9. – С. 90–94.

8.         Протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Приказ от 19 августа 2005 г. №466 ) / под общ. ред. Р.А. Евсегнеева. – Минск: МЗ РБ, 2005.

9.         Рощина И.Ф., Жариков Г.А. // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1998. – № 2. – С. 33–40.

10.       Руководство по психиатрии / под ред. Г.В. Морозова; в 2 т. – М.: Медицина, 1988. – Т. 1. – С. 575–590.

11.       Diagnostic and statistic manual of mental disorders. – 4th ed. (DSM-IV). – American Psychiatric Association Press. – Washington, DC, 1994.

12.       Lovenstone S., Gauthier S. Management of Dementia. – London: Martin Dunitz, 2001.

13.       Psychiatry of the Elderly / ed. by R.Jacoby, C.Oppenheimer. – 2nd ed. – Oxford University Press: Oxford-New York-Tokyo, 1997.