Дефекты мягких тканей и замещение местными тканями, свободным кожным лоскутом и филатовским стеблем. Хирургические методы лечения пародо

Крымский Государственный Медицинский Университет им.Георгиевского

Реферат

На Тему «Дефекты мягких тканей и замещение местными тканями, свободным кожным лоскутом и филатовским стеблем. Хирургические методы лечения пародонтита.

Выполнила

Студентка 5-го курса

Стоматологического факультета

Группы 508 а

Казакова Алена Алексеевна

Симферополь 2014

Пластика стебельчатым лоскутом Филатова В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии -- перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут). Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях. При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед оперативным лечением следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение рубца.

Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным" являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции. При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.

Участки тела, наиболее часто используемые для формирования стебля

Различают три вида филатовского стебля:

1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки);

2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;

3) "острый стебель", когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35--40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5--1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно- мигрирующих методах -- 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные -- Т-образные, четырехлопастные (фигурные) .

филатовский стебель ринопластика коррекция

Филатовский стебель на двух питающих ножках.

Фигурный трёхлопастный филатовский стебель.

Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина- от. 5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания), производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка жирового слоя от фасции может быть произведена тупым инструментом.

У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только необходимую толщину.

При расслоении нужно следить, чтобы толщина жировой клетчатки на всем протяжении была одинаковой. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения стебля не следует производить отслойку жировой клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости. После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчивается наложением повязки.

Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.

Формирование стебля по методу Филатова

Послеоперационный уход. В послеоперационном периоде стебель требует тщательного ухода. Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым, нормальной окраски. Первые осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его омертвение. При значительном напряжении кожи, плотности тканей стебля необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его поверхности.

Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При охлаждении в стебле замедляются обменные процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то необходимо снять один два шва и края ран немного развести.

Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.

При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.

Этапы пластики филатовским стеблем

Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:

1) механические  способы, в основе которых лежит  временное прекращение кровотока  через одну из питающих ножек  с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально  сконструированных зажимов и  аппаратов;

2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или прокол его и т. д.);

3) биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов и т. д.

Определение "созревания" стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели -- цвет и температура). Например, если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5--2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки "созревания" филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3--4 нед.

Пересадка ножек филатовского стебля может осуществляться "гусеничным шагом" (шагающий метод), ускоренным шагающим методом, с предварительным приживлением к предплечью (В. В. Парин) или через кисть, вшивая его в область "анатомической табакерки", т. е. между большим и указательным пальцами. Это методы, при которых этап формирования стебля сочетается с одномоментным подшиванием его к дефекту.

Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика "заточенного карандаша") либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.

Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и цроисходит от периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная чувствительность.

Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стебля, так и характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.

Свободная пересадка кожи

Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических операций, используемый при повреждениях покровных тканей. Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также после хирургического иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.

Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека.

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, на 20 25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на 10- 15%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%.

При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от 1/4 до 3/4 толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы. Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени как в области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-8-му дню после пересадки.

Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восста новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и потере волос.

Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстренной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных.

Различают пересадку собственных тканей человека -- аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума -- аллотрансплантацию; пересадку тканей от генетически идентичного человека -- изотрансплантацию; пересадку тканей животного человеку -- ксенотрансплантацию; вживление искусственных материалов -- металлических, биоматериалов и др. -- эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани -- аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восстановительной хирургии лица.

Лучшим по способности приживления считается аутопластический метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживает. Однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического материала при аутопластике невелики. Кроме того, наносится дополнительная травма больному при взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Забор кожного лоскута электродерматомом

Свободная пересадка кожи во всю толщу

При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полноценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанавливаются функция -кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям, возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу, кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное соприкосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком способа является невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей, так как донорские раны на месте иссечения кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а требуют закрытия различными пластическими приемами.

Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следующие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии.

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или ипфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у практически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хирурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Подлежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естественных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неизмененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.

При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восстанавливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Граница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984].

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово-измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа. Если иссечение измененных тканей в полной мере невозможно, следует применить биологическую подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю толщу.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уверенности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восстанавливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.

В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на 1/з по сравнению с размером, обеспечивающим нормальное расположение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомендуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], нерационально, так как это ограничивает их полное расправление.

В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы-на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя факторами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмешательства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без избыточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донорского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.

Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следующая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаблон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раствором йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута.

Иссечение кожи во всю толщу обычно проводя вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо пользоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие сосуды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, образующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом, установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие' его сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание просветов сосудов саженца.

Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно наложение швов кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при необходимости применяют частичное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреждения сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую 8-образную форму.

Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и подшивают к краям раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с расстоянием между отдельными швами 23 мм. При наложении швов вкол иглы следует делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими-либо инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к дну рапы марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.

Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его приживления (7-8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под пересаженной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности,

Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка с постоянным нормированным давлением, имевшая широкое применение в НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредепа и в значительной степени способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов [Лимберг А. А.. 1967]. Такая повязка обеспечивает постоянное давление в пределах 26 30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе. Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50-60 мм рт. ст.), и превышающего давление в венулах (10-20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки. Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно достигнуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких кусочков марли, смоченных в официнальном растворе риванола или другого антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закрепляют в таком положении, завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное прилегание раневых поверхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции хирурга.

Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кожных лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой. Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равномерное давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции, обеспечивающие противоупор наружной давящей повязке - это внутриротовая пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели, внутриносовые трубки. Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи па нижнюю губу, внутриротовую распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4-5 мм, на шине изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова подгоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после изготовления указанных ортопедических конструкций больной может быть оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую открыванию рта. При отсутствии ортопедической лаборатории указанные шины и трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей пластмассы.