Экзогенная форма ожирения

Введение. 

  По данным ВОЗ, около 30% населения в экономически развитых странах имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более. Отмечено, что ожирение чаще наблюдается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет. Имеются указания на большую распространенность ожирения среди сельского населения.

     Ожирение- наиболее часто встречающаяся разновидность нарушения жирового обмена, которое проявляется в увеличении массы тела за счет избыточного отложения жировой ткани.

Различают две  формы ожирения: экзогенное и эндогенное.

В этой работе речь пойдет об экзогенной форме ожирения.

      1.Диагноз.

Ожирение  – заболевание, характеризующееся избыточным (больше физиологических норм) отложением жира в организме.(5) 
 

2.Этиология.  Патогенез.

Этиология ожирения определяется многими факторами. Первичное ожирение развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии в сравнении с фактическими расходами энергии, т.е. ведущим в развитии ожирения является алиментарный дисбаланс, обусловленный избыточной калорийностью пищи, главным образом за счет жиров животного происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного ожирения), особенно в сочетании с нарушением режима питания — употреблением основной доли рациона в вечерние часы, редкими, но обильными приемами пищи (около 40% всех случаев первичного ожирения). Связанное с научно-технической революцией сокращение энергетических затрат служит важной причиной нарастания распространенности ожирения, особенно при сохранении привычки употреблять количество пищи, являвшееся ранее необходимым для покрытия энерготрат.

Важную роль в возникновении ожирения играет фактор наследственности. Нередко ожирение носит семейный характер. Вероятно, семейный характер ожирения связан не только с наследственным фактором, но и с общими привычками в еде  и образом жизни. Без избыточного  питания даже при генетической расположенности  ожирение проявляется редко.

  Выделяют  четыре степени ожирения: 1 степень – вес тела превышает норму более чем на 10-29%; II степень-на 30-50%; III степень- на 50-100%;IV степень- более чем на 100%.

   Патогенез ожирения включает нарушение регуляции баланса энергии, расстройство межуточного обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение мобилизации жира из тканей.

  Первичное ожирение в зависимости от выраженности может быть 4 степеней. Определение величины избытка массы тела осуществляется на основании индекса Кетле, который определяют путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин — 20,0—25,0, для женщин — 19,0—23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует об избыточной массе тела, степень которой выражается в процентах: I степень — 15—29%, II степень — 30—49%, III степень — 50—100%, IV степень — более 100%.(6)

  Ожирение  развивается постепенно. Избыточные  отложения жировой ткани в ранних стадиях ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице , при прогрессировании — в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного не меняется; с развитием ожирения появляются утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия.  Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости. 

3. Клинические проявления.

  Избыточное  отложение жира чаще отмечается  в подкожной клетчатке туловища (в области живота, груди), таза, затылка, бедер, а также в брюшной и грудной  полости, что затрудняет движение диафрагмы и работу сердца. Происходят дистрофические изменения миокарда, в связи с возросшей массой тела сердцу приходится работать с добавочной нагрузкой(5). Наблюдаются явления недостаточности кровообращения I степени, а также ряд сопутствующих заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, стенокардия. Кроме этого, нарушаются внешнее дыхание и функции желудочно-кишечного тракта. Могут возникать артриты, заболевания периферической нервной системы, функциональные расстройства центральной нервной системы. 
 

4.Диагностика и лечение.

Диагноз различных форм ожирения не представляет трудностей. Основным показателем при обследовании служит масса тела. Ожирение диагностируется при превышении нормальной массы тела более чем на 15%. При вычислении нормальной массы тела основным показателем является соотношение роста и массы тела. Используют также различные формулы, основанные на принципе взаимоотношения роста и массы, — формулы Брока, Брейтмана, определение индекса Кетле и толщины кожной складки специальным прибором (калипером). У человека в норме жировая масса составляет в среднем 15%, при О. она увеличивается и может достигать 50%. Целесообразно пользоваться следующей схемой установления диагноза ожирения. Прежде всего на основе анамнеза, осмотра, консультаций эндокринолога и невропатолога и проведения дополнительных гормональных, рентгенологических и функциональных исследований следует выделить вторичные формы ожирения (эндокринные и церебральные) и его степень. Затем выявляют сопутствующие заболевания и осложнения ожирения. Проводят лабораторные исследования крови и мочи, пробы на толерантность к глюкозе, исследование содержания жиров в крови и фракций липопротеидов, увеличение которых находится в прямой зависимости от нарастания степени ожирения. (6)

Лечение всегда комплексное. Цель его — создание в организме отрицательного энергетического баланса путем резкого ограничения энергетической ценности пищи и усиления физической активности для возможно более выраженного снижения массы тела.

При выборе диеты  необходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания и осложнения ожирения. Пределом уменьшения калорийности диеты, не отражающегося на состоянии больного, является диета в 600 ккал, назначаемая только в условиях стационара. Необходим строгий контроль за белковым составом рациона. При уменьшении содержания жиров в диете следует увеличивать количество растительных масел, соотношение которых с животными жирами должно составлять 1:1. Резко ограничивают продукты, содержащие углеводы, причем легкоусвояемые (сахар, мед, кондитерские изделия и др.) исключаются полностью. Количество хлеба так же ограничивают.(6)

  Из пищи полностью исключают специи, повышающие аппетит. Технология приготовления блюд обычная. Допускается употребление слабых мясных бульонов (2—3 раза в неделю). Пищу приготовляют без соли, и больные сами подсаливают ее по вкусу (до 5 г соли в сутки) во время еды. Особое внимание обращают на дополнительное введение витаминов. Питание должно быть дробным, 5—6 раз в день; в промежутках между основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) рекомендуются дополнительные приемы малокалорийной пищи (2—3 раза). Для больных ожирением с сопутствующими заболеваниями или осложнениями проводят соответствующую коррекцию диеты. Больным первичным ожирением, особенно резистентным к проводимой диетотерапии, назначают пищевой рацион с максимальной редукцией калорийности, до 800—700 ккал (не более 2—3 недель и только в условиях стационара). Однако при любом режиме питания процесс потери массы тела со временем замедляется, поэтому вводят 2—3 разгрузочных дня в неделю.(6) 

 Комплексное  лечение ожирения складывается  из организации рационального  режима двигательной активности  с применением лечебной физической  культуры; диетотерапии (дробное питание,  частое питание, ограничение калорийности  пищи за счет снижения значительного  жиров и углеводов, уменьшения  потребления жидкости и соли); водных процедур – обтираний,  обливаний, душей (циркулярный,  веерный, Шарко, шотландский); массажа.(4,5).

  Массаж при ожирении применяется в комплексе с занятиями физкультурой и в тренажерном зале, а также в бане (сауне) для усиления обменных процессов. При этом следует помнить, после тренировок, посещения сауны (бани) для потери массы (веса) тела не следует плавать в холодной воде и принимать холодный душ, так как они вызывают спазм капилляров и выведение жидкости(пота) замедляется. При ожирении наиболее эффективны: вибрационный вакуумный массаж, гидромассаж. Курс – 15- 20 процедур в сочетании с тренировками, диетой и 2-разовым посещением сауны(бани) в неделю(1).

 Реабилитация  при экзогенно-конституционном ожирении: назначение диеты (ограничение общей калорийности, жидкости, соли, дробное питание);1-2 раза в неделю разгрузочные дни ( например, 1-2 л кефира в день или 1.5 кг яблок); сауна и прием теплого душа; двигательная активность (ЛФК, дозированная ходьба по пересеченной местности, плавание, ходьба на лыжах, игры и другие виды физической деятельности- после занятий полезен массаж ногами мышц спины, ягодиц и ног); вибрационный массаж (с последующим протиранием всего тела спиртом или водкой); назначение витаминных комплексов и мочегонных средств (1-2 раза в неделю) с препаратами калия; сахароснижающие препараты (бигуаниты); растительные слабительные.(1)

5.Особенности  методики ЛФК.

Специальными  задачами лечебной физической культуры при ожирении являются : улучшение обмена веществ, активизация окислительных процессов, усиление процессов расщепления жира, уменьшение избыточной массы тела. Установлено, что под воздействием длительных умеренных нагрузок можно добиться более благоприятных сдвигов со стороны жирового обмена, чем при кратковременных интенсивных нагрузках. Особенно целесообразен такой подход в I периоде занятий, когда возможности сердечно-сосудистой системы еще ограничены.

Общие задачи: 

  улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата; снизить гиподинамию и повысить общую работоспособность; уменьшить выраженность нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризма, запоров и др);содействовать нормализации жирового и углеводного обмена.

 Показания к назначению ЛФК:

Экзогенно-конституциональное ожирение I,II,III степени.

 Применяют  утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, упражнения  на тренажерах, терренкур, специальные  физические упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и  спортивные игры.

 Противопоказания к занятиям на тренажерах: ожирение IV степени; сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии; гипертензионные и диэнцефальные кризы, обострение калькулезного холецистита, повышение АД выше 200/120 мм рт.ст., урежение пульса до 60 в минуту. Другие формы ЛФК противопоказаны при гипертензионных и диэнцефальных кризах, обострении сопутствующих заболеваний(3)

  Выбор физических упражнений, объема и интенсивности нагрузок, форм проведения занятий зависит от клинических проявлений ожирения, сопутствующих заболеваний (главным образом, заболеваний сердечно-сосудистой системы), возраста, пола и уровня физической подготовленности больного. Особенно показаны упражнения на выносливость (ходьба, бег, плавание, гребля, ходьба на лыжах и др.). Они способствуют расходованию большого количества углеводов и, кроме того, выходу из депо нейтральных жиров, расщеплению их и преобразованию в фосфатиды, легко окисляемые до углекислоты и воды. Полезны также гимнастические упражнения для крупных мышечных групп в чередовании с дыхательными упражнениями.(5) 

Курс  лечения обычно делится  на два периода.

  В I периоде больного адаптируют к повышающимся физическим нагрузкам, восстанавливают его двигательные навыки и физическую работоспособность, используя утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, массаж.

Во II периоде  кроме этих средств активно включают в занятия упражнения циклического характера в умеренном темпе: ходьбу, туристские походы, бег, ходьбу на лыжах, плавание, греблю. Общеразвивающие упражнения и упражнения прикладного характера в виде ходьбы, бега, прыжков особенно показаны больным молодого и среднего возраста, не имеющим заболеваний сердечно-сосудистой системы. Рекомендуются упражнения на дыхание, упражнения для мышц брюшного пресса, корригирующие упражнения, подвижные игры. При этом применяются все способы повышения нагрузки: вовлечение в двигательную активность крупных и средних мышечных групп, увеличение амплитуды движений и продолжительности занятий, использование упражнений с отягощением и в сопротивлении.

  Лечебная  физическая культура наиболее  эффективна при экзогенном (обменно-алиментарном) ожирении. Длительность занятий   лечебной гимнастикой при этой  форме заболевания должна быть 45-60 и более минут. В них преимущественно  используются упражнения для  крупных мышечных групп. Движения  следует выполнять с большой  амплитудой. Для конечностей широко  применяются махи, круговые движения  в крупных суставах, упражнения  с умеренным отягощением: медицинболы(1-4 кг),гантели (1-3 кг),эспандеры и др.(3). Особое внимание необходимо уделять упражнениям для туловища.(наклонам, поворотам, вращениям), увеличивающим подвижность позвоночного столба, и упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса. С этой целью рекомендуется использовать гантели, набивные и надувные мячи, эспандеры, гимнастические палки. Все движения необходимо сочетать с глубоким дыханием.(5) Для большей эффективности различные формы ЛФК чередуют в течение дня. Продолжительность каждой процедуры лечебной гимнастики от 5 до 45-60 минут.

  Медленный  бег как самостоятельную форму  занятий начинают применять после  адаптации больного к длительным  прогулкам. В начале бег на 100-200 метров чередуют с ходьбой,  постепенно отрезки бега увеличивают  до 400-600 метров. Через 3 месяца можно  переходить к длительному непрерывному  бегу, постепенно доводя его продолжительность до 20-30 минут и скорость до 5-7 км/час.(4,5)

  Наилучшие  результаты в снижении массы  тела у больных экзогенно-конституциональным  ожирением I степени дают упражнения на тренажерах (велотренажер, гребной велоэргометр, тредмил). Больным со II степенью ожирения, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы или признаки миокардиодистрофии, при сопутствующей гипертонической болезни не выше IA стадии или артериальной гипертензии, ранее занимавшимся физической культурой или спортом, в возрасте до 40 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост ЧСС на 75% от исходной частоты сердечного ритма( в покое). При этом следует 5-минутные нагрузки чередовать с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятий- 30-90 минут. Курс- 18-20 процедур.

  Больным  экзогенно-конституционным ожирением  III степени с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь IIA стадии в фазе ремиссии, недостаточность кровообращения не выше I стадии), физически не подготовленным, в возрасте до 60 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост ЧСС на 50% от исходной частоты сердечного ритма ( в покое). При этом следует чередовать 3-минутные нагрузки с 5-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия 20-60 минут. Курс -18-20 процедур.

 Занятия  на тренажерах целесообразно  сочетать с  лечебной гимнастикой,  специальными физическими упражнениями  в бассейне для воздействия  на мышцы брюшного пресса и другими формами ЛФК.(3)

6. Примерный комплекс упражнений при ожирении III период.  

Этап: заключительный

Режим: свободный.

7.Оценка эффективности занятий ЛФК при заболевании ожирением. Функциональные пробы сердечно-сосудистой и дыхательной систем

 Для объективной  оценки допустимости различных  физических нагрузок у здоровых  и больных применяют функциональные  пробы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данные проб позволяют определить физическую работоспособность, компенсаторные возможности организма.

Функции организма  можно оценивать в покое, и  результаты сопоставить со стандартными величинами, соответствующими полу, возрасту, массе тела, росту и т.д. Для  сердечно-сосудистой системы это следующие показатели:

• пульс, АД (максимальное, минимальное, пульсовое), ударный и минутный объемы крови, скорость кровотока;
• данные инструментальных исследований;
• электрокардиография (ЭКГ), реография и др.

  Пульс подсчитывают  за 10, 15 или 30 секунд и результат  пересчитывают на 1 минуту. У взрослых  частота пульса в покое —  в пределах 60-80 ударов в минуту. Повышение ЧСС более 100 в минуту  называется тахикардией, урежение менее 60 в минуту — брадикардией.

Занятия физическими  упражнениями у нетренированных  людей не должны вызывать учащение пульса более чем на 30 уд./мин. Ориентировочно ЧСС устанавливается путем вычитания из числа 220 числа лет занимающегося. Например, для человека 60 лет максимальная ЧСС составляет 220 - 60 = = 160 уд:/мин. При постепенном увеличении нагрузок частота пульса не должна превышать 60% от максимальной (табл.).

Таблица. Максимально допустимая ЧСС При физических упражнениях

В спортивной и  клинической практике для оценки физической работоспособности используют строго дозированные физические нагрузки. Наиболее распространены велоэргометрия и степэргометрия.

Преимущество  этих проб перед стандартными заключается в возможности точно дозировать нагрузку и воспроизводить ее. При проведении этих нагрузок подсчитывают пульс, измеряют АД и записывают ЭКГ. Данные этих исследований анализирует врач.   

В практике медицинского контроля и лечебной физкультуры  исследуют функцию внешнего дыхания  — показатели легочной вентиляции, к которой относятся легочные объемы, сила дыхательных мышц, частота  и глубина дыхания. У здоровых людей частота дыхания — 14-18 (вдох и выдох) в минуту. У- спортсменов — 8-16 в минуту, но глубина дыхания у них больше.

Исследования  функции внешнего дыхания также  проводят врачи. Фельдшеры и медицинские  сестры мргут проводить пробу с переменой положения тела (ортостатическая проба) и пробы с задержкой дыхания.

Ортостатическая проба — в положении обследуемого лежа подсчитывают пульс по 15-секундным интервалам и умножают на 4 (это частота пульса в минуту). Измеряют АД. После этого испытуемый медленно встает, и у него, повторно со 2-й минуты, подсчитывают пульс в течение 15с, затем измеряют АД. Реакция считается нормальной при учащении пульса до 12 уд./мин, при учащении до 18 и более — неблагоприятной. Также к неблагоприятным изменениям относят большие колебания АД и снижение пульсового давления.

Пробы с задержкой дыхания: пробу Штанге — время задержки дыхания на вдохе, проводят в положении сидя. Делают глубокий (не максимальный) вдох и по секундомеру регистрируют время задержки дыхания.

У здорового  человека это не менее 50-60 с, у спортсменов — до 2-3 мин.

Проба Генчи — время задержки дыхания на выдохе, испытуемый сидит и после обычного (не максимального) выдоха задерживает дыхание. Время задержки учитывают секундомером. У здоровых оно равно 25-30 с.

Типы  реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку

О функциональном состоянии спортсмена судят по типу реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и, в частности, после проведения функциональной пробы.

Известно, что  для выполнения сризической нагрузки работающим органам и тканям необходимо большее количество питательных веществ и кислорода, которые доставляются к ним кровью. Больший приток крови обеспечивается усиленной работой сердца (учащается пульс и увеличивается систолическое давление).

Очень, важным в  адаптации организма к физическим нагрузкам является расширение просвета функционирующих периферических сосудов  и открытие резервных капилляров. При этом сопротивление периферической кровеносной системы падает и  как следствие понижается диастолическое давление. Поэтому у здоровых тренированных людей в ответ на функциональную пробу с физической нагрузкой происходит учащение пульса (адекватно нагрузке), увеличение систолического давления, не более 150% от исходного. Диастолическое давление понижается или остается на прежнем уровне; пульсовое давление увеличивается. Этот тип реакции является нормотоническим.

Существует еще  четыре типа реакции, которые относят  к разряду атипических, позволяющих  судить о возможном неблагоприятном  функциональном состоянии спортсменов. Гипотонический (астенический) тип  реакции наблюдается у лиц  с пониженным тонусом сердечно-сосудистой системы, что вызывается различными причинами — переутомлением, перетренированностью, начальной стадией гипертонической болезни, в период выздоровления после перенесенного заболевания и т.д. Адаптация к физической нагрузке осуществляется в основном за счет резкого увеличения числа сердечных сокращений (более 100%, т.е. учащение пульса происходит неадекватно проделанной работе). Систолическое давление повышается незначительно, не меняется или иногда даже понижается. Пульсовое давление понижается.

Гипертонический тип реакции наблюдается у лиц с выраженными вазомоторными изменениями, вызванными .нарушениями в ЦНС или сердечно-сосудистой системе в связи с перетренированностью, перенапряжением, начальной стадией гипертонической болезни и т. д. В результате нарушения вазомоторной деятельности происходит сужение просвета периферических сосудов и как следствие диастол иче-ское давление повышается. Адаптация к физической нагрузке вследствие этого идет за счет резкого повышения систоли-гческого давления и пульса, не адекватного нагрузке.

Дистонический тип реакции характеризуется так называемым симптомом «бесконечного тона». При измерении АД после нагрузки постоянно выслушивается систолический тон с момента его появления до падения ртутного столбика тонометра до 0. Это не означает, что диастолическое давление равно 0. Бесконечный систолический тон объясняется «звучанием» стенок сосудов, когда амплитуда звучания имитирует пульсацию крови. Данный тип реакции встречается у высокотренированных спортсменов с высоким тонусом мышц (тяжелая атлетика, культуризм, борьба и т. д.), а также после проведения спортсменом пробы с максимальной физической нагрузкой. Бесконечный тон, выявляемый после 20 приседаний, свидетельствует о переутомлении. В норме феномен «бесконечного тона» выслушивается у подростков и юношей, что объясняется физиологическими особенностями организма в данном возрастном периоде.

Ступенчатый тип реакции встречается у спортсменов в состоянии переутомления, перетренировки. При нарушении деятельности ЦНС происходит замедление реакции перераспределения крови к работающим органам и мышцам. В результате этого повышение систолического давления достигает максимального уровня после окончания нагрузки на 3-й минуте восстановительного периода. Адаптация к работе идет за счет учащения пульса непропорционально выполненной нагрузке. Диастолическое давление остается на исходном уровне либо несколько понижается. У людей, не занимающихся спортом, данный тип реакции может указывать на заболевания как сердечно-сосудистой, так и других систем, в частности ЦНС. Время восстановления ЧСС и АД до исходных величин у здоровых людей не должно превышать 3 мин.